带血管骨皮瓣移植治疗胫骨感染性骨不连
摘 要：[目的]回顾总结带血管骨皮瓣移植治疗胫骨感染性骨不连的方法和疗效。[方法]从2002年8月～2004年8月，应用单边外固定架稳定骨折端，同时行带血管骨皮瓣移植治疗18例胫骨感染性骨不连，男15例，女3例，年龄18～51岁，平均34岁。清创后胫骨缺损3～8 cm，软组织缺损4 cm×3 cm～18 cm×9 cm。14例行带血管髂骨皮瓣移植修复，4例行带血管肩胛骨皮瓣移植修复，术后随访8～30个月，平均17个月。[结果]18例骨皮瓣全部成活，胫骨及软组织缺损Ⅰ期修复，外固定架固定牢固，获得骨性愈合时间8～13个月，平均10个月，3例出现外固定架钉道感染，1例发生取髂骨处疼痛。[结论]带血管骨皮瓣移植联合外固定架固定是治疗胫骨感染性骨不连行之有效的方法，Ⅰ期解决骨及软组织缺损的问题，促进骨的愈合。
关键词：骨皮瓣； 移植； 感染； 骨折； 不连接； 外固定器
Vascularized osteocutaneous flap grafting as treatment for the tibiai infected nonunion∥ZHANG Zhi,ZHANG Chengjin,LI Zhong,et al.The Orthopaedical Insititution,The 89th Hospital of PLA, Weifang 261021
Abstract：[Objective]To describle the method and the clinical effect of vascularized osteocutaneous flap grafting for the tibial infected nonunion.[Method]From August 2002 to August 2004,vascularized osteocutaneous flap grafting combined with extemal flxator immobilization was carried out to treat 18 cases of tibial infected nonunion, which involved 15 males and 3 females with an average of 34 years (ranged,18～51 years).The range of bone defect and soft tissue was 3～8cm and 4×3cm～18×9cm respectively.The groin osteocutaneous flap with the deep circumflex iliac vessels was 14 cases. The scapular osteocutaneous flap with the circumflex scapular vessels was 4 cases. The followup period ranged from 8~30 months with an average of 17 months.[Result]All the osteocutaneous flaps survived completely after operation.The bone and soft tissue defects were repaired at one setting.The external fixation apparatuses were steady.Eighteen cases achieved bonny union during the followup of average 10 months with a range of 8 to 13 months.The recovery of function of the limb were satisfactory.[Conclusion]Vascularized osteocutaneous flap combined with external flxator immobilization can be effective alternative to treat tibial infected nonunion .The bone and soft tissue defects could be repaired at one setting.
Key words：Osteocutanous flap； Transplantation； Infection； Fracture; Nonunion； External fixators
感染性骨不连(infected nonunion)涉及感染和骨不连两大难题，常伴有软组织缺损，临床处理比较棘手。本院自2002年8月～2004年8月间共收治四肢骨不连患者186例，其中胫骨中下段感染性骨不连者22例，占同期骨不连118%。18例采用骨外固定架固定带血管骨皮瓣移植修复，获得较好的疗效。
1 临床资料
本组18例，男15例，女3例，年龄18～51岁，平均34岁。病程52 d～7个月，原始损伤均为交通事故所致开放骨折，最初治疗均行清创复位固定，使用外固定架固定9例，加压钢板固定6例，带锁髓内钉固定3例，1例同期行游离股前外侧皮瓣移植覆盖创面，术后均发生不同程度感染、皮肤坏死，骨外露11例，有窦道7例。本次手术清创后胫骨缺损3～8cm，软组织缺损4 cm×3 cm～18 cm×9 cm。本组均采用三维外固定架固定，14例行带血管髂骨皮瓣移植修复，4例行带血管肩胛骨皮瓣移植修复。
2 治疗方法
21 术前准备
对所有患者进行全面检查，特别明确有无糖尿病及贫血，并进行相应治疗。判断局部软组织血运情况、骨缺损大小、骨折端稳定性，通过X线片了解骨折类型、有无死骨及大小、骨缺损大小，估计植骨量、原内固定物的形式种类，取创面上的分泌物做细菌培养及药敏试验。如创面分泌物渗出较多，通过换药待创面分泌物渗出减少时再手术。术前24 h静滴敏感抗生素。
22 手术方法
取带血管髂骨皮瓣者行连续硬膜外麻醉。取带血管肩胛骨皮瓣者行全身麻醉加连续硬膜外麻醉，先消毒下肢铺单，然后再取侧卧位，待肩胛骨皮瓣切取完毕后改仰卧位。
221 受区准备 抬高患肢加气压止血带，不驱血。胫骨外露面由外向内修整，切除窦道、贴骨瘢痕直至正常皮肤，取出原有内固定物，彻底清除感染的骨质及炎性组织，将外露发黑较大范围的胫骨表层皮质削切至渗血，保留胫骨后侧皮质，打通髓腔，形成蝶形缺损，经彻底清创后，胫骨缺损3～8 cm，皮肤缺损4 cm×3 cm～18 cm×9 cm，再次冲洗浸泡。安置外固定架，暂不加压，待骨移植后再加压固定。将胫前肌小心剥离掀起，尽量向近端解剖游离出胫前动静脉，暂时阻断，观察足趾血运，备用。
222 骨皮瓣的切取 依据受区皮肤缺损范围形状，在髂腹部或肩胛部设计皮瓣，根据骨缺损的大小决定切取移植骨的长度和宽度。髂骨取全厚、肩胛骨取其外侧缘。髂骨皮瓣切取以旋髂深血管为蒂，勿损伤股外侧皮神经、髂腹下神经、髂腹股沟神经。切取肩胛骨皮瓣时以旋肩胛动脉为蒂，在三边间隙内解剖时，注意保护旋肩胛动脉的深支，保持其与所切取的肩胛骨瓣联系，注意皮骨分离。如需血管蒂长时，可将胸背动脉切断，继续向近端解剖游离至肩胛下动脉。
223 骨皮瓣的移植 断蒂后将切取的骨瓣修整，嵌插于缺损的骨槽内，加压旋紧外固定架，使骨瓣牢固固定，被动活动骨折端稳定，将多余的骨块剪碎塞入缝隙内，骨瓣两侧的骨膜肌肉与受区缝合。胫前动脉喷血良好后与蒂部动脉吻合，伴行静脉与蒂部静脉吻合，通血后皮瓣边缘渗血、颜色红润。在皮瓣下置负压引流管。
224 术后处理 卧床7～10 d，抬高患肢，观察皮瓣血运，常规“三抗”治疗，术后48～72 h拔除引流管，抗生素平均应用10 d。
3 结 果
16例伤口Ⅰ期愈合，2例皮瓣边缘坏死，经换药处理创面闭合，无1例发生血管危象。全部病例获得随访，随访8～30个月，平均17个月。获得骨性愈合时间8～13个月，平均10个月，无1例再次翻修，均能负重行走。3例出现外固定架钉道感染，经换药处理得到控制。1例发生取髂骨处疼痛。
4 典型病例
(1)男33岁，车祸外伤致左胫腓骨开放粉碎骨折、左胫骨平台骨折、右胫骨平台开放粉碎骨折，在当地医院行左胫骨平台骨折复位螺钉钢针固定、左胫骨清创带锁髓内钉固定，游离股前外侧皮瓣移植覆盖创面；右胫骨平台清创复位钢板固定交叉韧带修复。术后左小腿移植的皮瓣坏死，大面积胫骨外露，创面有脓性分泌物渗出，45 d后转入本院，创面分泌物细菌培养：铜绿假单孢菌，经充分术前准备后，行左小腿清创原内固定物取出，外固定架固定，取同侧肩胛骨皮瓣游离移植修复，皮瓣大小为20 cm×11 cm，骨瓣大小9 cm×3 cm。术后皮瓣成活，创面Ⅰ期愈合，12个月获骨性愈合，15个月取出外固定架，负重行走(图1～4)。
(2)男，31岁，车祸外伤致左胫腓骨下端开放性粉碎骨折，在当地医院急诊行清创复位外固定架固定，术后胫前皮肤坏死，胫骨外露。创面分泌物细菌培养：大肠埃希氏菌，予以换药，抗感染处理。63 d后在本院行清创外固定架固定，取对侧髂骨皮瓣移植术。皮瓣大小为15×9 cm，骨瓣大小7×3 cm。术后皮瓣成活，但腓侧边缘部分坏死，有分泌物渗出，经换药处理31 d创面闭合。10个月获骨性愈合。最后1次随访(术后24个月)时踝关节肿胀行走疼痛(图5～8)。
5 讨 论
51 感染性骨不连的诊断和治疗
骨折的正常愈合过程终止，如不进行干涉，骨折无法愈合称之为骨不连[1]。如在合并软组织缺损、窦道形成感染，称之为感染性骨不连。过分强调骨折愈合时间来区分骨不连并不妥当。感染又可造成骨折端和软组织坏死，同时也会延长局部充血时间，因此骨折端的坏死吸收更加明显，血管再生和重建血运爬行替代过程延长，骨的形成和转化过程随之受到干扰，导致骨的愈合过程停止骨不连形成[2]，临床治疗十分棘手。传统疗法：是将一个流脓的感染性骨不连转变为不排脓的非感染性骨不连，几个月后植骨以促进骨不连愈合，其治疗时间长，易导致临近关节强直，有时治疗失败，甚至截肢，给患者带来极大负担。近年有学者报道开放植骨治疗感染性骨折不愈合[3]，认为开放植骨术不是消极地等待感染的消失，而是在控制感染的同时积极治疗骨折不愈合，疗程相对缩短3～6个月，方法简单。但对广泛感染需多次清创患者，住院时间长，术后换药繁琐。作者对18例感染性骨不连患者，行病灶清除外固定支架稳定骨折端，带血供骨皮瓣移植修复创面，Ⅰ期解决骨与软组织缺损的问题，达到消除感染、骨折愈合的目的。吻合血管的骨皮瓣移植后，移植骨有血供，能直接存活，无需爬行替代，而且具有诱导成骨的作用，促进骨及骨质愈合，同时小腿软组织得到良好的覆盖，既改善局部血液循环又增加抗感染能力，促进骨的愈合。
52 手术成功的基本条件
521 彻底清创 因内固定物周围有慢性炎性组织包裹，且本身作为异物不易使清创术彻底，故必须要去除原内固定物，将炎性组织、坏死组织、可疑失活组织全部清除，直至正常皮肤范围及骨质渗血，对裸露的胫骨，要削切表层皮质至渗血为止，对未裸露胫骨后侧皮质骨予以保留，以免造成更大骨缺损，但一定要刮除髓腔内的炎性组织，使髓腔再通。尽管1次清创不可能绝对清除感染，但可减少感染的程度，所以病灶清除尽可能做到彻底。图1 术前体位相示左小腿软组织缺损 图2 术后14 d，皮瓣成活 图3 术前X线片示胫骨粉碎骨折用带锁髓内钉固定 图4 术后12个月X线片示骨折愈合 图5 左小腿皮肤软组织缺损 图6 术后14 d，皮瓣成活 图7 术前X线片示胫骨远端骨折部分缺损 图8 术后10个月X线片示骨折愈合
522 稳定骨折端 外固定架能有效稳定骨折端，操作简便，医源性损伤小，置入针远离感染灶，可避免内固定物带来的异物刺激和干扰，便于术后换药、早期功能锻炼，是感染性骨不连的首选固定方式。本组均采用单边三维外固定架固定，待移植骨块嵌入缺损区内再加压固定，能达到稳定骨折端目的。
523 骨皮瓣的切取与移植 根据受区情况来确定所切取的骨皮瓣，作者认为如软组织缺损范围较广，且骨缺损较少，选肩胛骨皮瓣移植，反之，选髂骨皮瓣移植。按常规方法切取以旋肩胛动脉为蒂的肩胛骨骨皮瓣或以旋髂深血管为蒂的髂骨骨皮瓣，术中操作要仔细小心。受区胫前血管由于创伤和感染，可能有挫伤，血管闭塞、硬化，所以在吻合血管之前必须在显微镜下将血管仔细清创，尽量向近端解剖直至正常平面喷血为止，若骨皮瓣的血管蒂长度不够时行静脉移植。如术后出现血管危象时，要及时处理。
6 结 论
通过对本组病例的治疗，作者认为带血管骨皮瓣移植联合外固定架稳定骨折端是治疗胫骨感染性骨不连行之有效的方法，一期解决骨及软组织缺损的问题，促进骨的愈合，手术次数少，住院时间短，但手术技术要求较高且有一定风险。
参考文献：
[1] RodriguezMerchan EC,Forriol P，Nonunion：general principles and experimental data[J].Clin Othop Relat Res,2004,(419)：4-12.
[2] Jain AK,Sinha S.Infected nonunion of the long bones[J].Clin Othop Relat Res,2005,(431)：57-65.
[3] 黄雷，李兵，刘沂，等.开放植骨治疗感染性骨折不愈合[J].中华骨科杂志，2005，25(1)：30-34.
(解放军第89医院骨科研究所，山东 潍坊市 261021), http://www.100md.com(张智，张成进，李忠，吕明，张尔坤)
关键词：骨皮瓣； 移植； 感染； 骨折； 不连接； 外固定器
Vascularized osteocutaneous flap grafting as treatment for the tibiai infected nonunion∥ZHANG Zhi,ZHANG Chengjin,LI Zhong,et al.The Orthopaedical Insititution,The 89th Hospital of PLA, Weifang 261021
Abstract：[Objective]To describle the method and the clinical effect of vascularized osteocutaneous flap grafting for the tibial infected nonunion.[Method]From August 2002 to August 2004,vascularized osteocutaneous flap grafting combined with extemal flxator immobilization was carried out to treat 18 cases of tibial infected nonunion, which involved 15 males and 3 females with an average of 34 years (ranged,18～51 years).The range of bone defect and soft tissue was 3～8cm and 4×3cm～18×9cm respectively.The groin osteocutaneous flap with the deep circumflex iliac vessels was 14 cases. The scapular osteocutaneous flap with the circumflex scapular vessels was 4 cases. The followup period ranged from 8~30 months with an average of 17 months.[Result]All the osteocutaneous flaps survived completely after operation.The bone and soft tissue defects were repaired at one setting.The external fixation apparatuses were steady.Eighteen cases achieved bonny union during the followup of average 10 months with a range of 8 to 13 months.The recovery of function of the limb were satisfactory.[Conclusion]Vascularized osteocutaneous flap combined with external flxator immobilization can be effective alternative to treat tibial infected nonunion .The bone and soft tissue defects could be repaired at one setting.
Key words：Osteocutanous flap； Transplantation； Infection； Fracture; Nonunion； External fixators
感染性骨不连(infected nonunion)涉及感染和骨不连两大难题，常伴有软组织缺损，临床处理比较棘手。本院自2002年8月～2004年8月间共收治四肢骨不连患者186例，其中胫骨中下段感染性骨不连者22例，占同期骨不连118%。18例采用骨外固定架固定带血管骨皮瓣移植修复，获得较好的疗效。
1 临床资料
本组18例，男15例，女3例，年龄18～51岁，平均34岁。病程52 d～7个月，原始损伤均为交通事故所致开放骨折，最初治疗均行清创复位固定，使用外固定架固定9例，加压钢板固定6例，带锁髓内钉固定3例，1例同期行游离股前外侧皮瓣移植覆盖创面，术后均发生不同程度感染、皮肤坏死，骨外露11例，有窦道7例。本次手术清创后胫骨缺损3～8cm，软组织缺损4 cm×3 cm～18 cm×9 cm。本组均采用三维外固定架固定，14例行带血管髂骨皮瓣移植修复，4例行带血管肩胛骨皮瓣移植修复。
2 治疗方法
21 术前准备
对所有患者进行全面检查，特别明确有无糖尿病及贫血，并进行相应治疗。判断局部软组织血运情况、骨缺损大小、骨折端稳定性，通过X线片了解骨折类型、有无死骨及大小、骨缺损大小，估计植骨量、原内固定物的形式种类，取创面上的分泌物做细菌培养及药敏试验。如创面分泌物渗出较多，通过换药待创面分泌物渗出减少时再手术。术前24 h静滴敏感抗生素。
22 手术方法
取带血管髂骨皮瓣者行连续硬膜外麻醉。取带血管肩胛骨皮瓣者行全身麻醉加连续硬膜外麻醉，先消毒下肢铺单，然后再取侧卧位，待肩胛骨皮瓣切取完毕后改仰卧位。
221 受区准备 抬高患肢加气压止血带，不驱血。胫骨外露面由外向内修整，切除窦道、贴骨瘢痕直至正常皮肤，取出原有内固定物，彻底清除感染的骨质及炎性组织，将外露发黑较大范围的胫骨表层皮质削切至渗血，保留胫骨后侧皮质，打通髓腔，形成蝶形缺损，经彻底清创后，胫骨缺损3～8 cm，皮肤缺损4 cm×3 cm～18 cm×9 cm，再次冲洗浸泡。安置外固定架，暂不加压，待骨移植后再加压固定。将胫前肌小心剥离掀起，尽量向近端解剖游离出胫前动静脉，暂时阻断，观察足趾血运，备用。
222 骨皮瓣的切取 依据受区皮肤缺损范围形状，在髂腹部或肩胛部设计皮瓣，根据骨缺损的大小决定切取移植骨的长度和宽度。髂骨取全厚、肩胛骨取其外侧缘。髂骨皮瓣切取以旋髂深血管为蒂，勿损伤股外侧皮神经、髂腹下神经、髂腹股沟神经。切取肩胛骨皮瓣时以旋肩胛动脉为蒂，在三边间隙内解剖时，注意保护旋肩胛动脉的深支，保持其与所切取的肩胛骨瓣联系，注意皮骨分离。如需血管蒂长时，可将胸背动脉切断，继续向近端解剖游离至肩胛下动脉。
223 骨皮瓣的移植 断蒂后将切取的骨瓣修整，嵌插于缺损的骨槽内，加压旋紧外固定架，使骨瓣牢固固定，被动活动骨折端稳定，将多余的骨块剪碎塞入缝隙内，骨瓣两侧的骨膜肌肉与受区缝合。胫前动脉喷血良好后与蒂部动脉吻合，伴行静脉与蒂部静脉吻合，通血后皮瓣边缘渗血、颜色红润。在皮瓣下置负压引流管。
224 术后处理 卧床7～10 d，抬高患肢，观察皮瓣血运，常规“三抗”治疗，术后48～72 h拔除引流管，抗生素平均应用10 d。
3 结 果
16例伤口Ⅰ期愈合，2例皮瓣边缘坏死，经换药处理创面闭合，无1例发生血管危象。全部病例获得随访，随访8～30个月，平均17个月。获得骨性愈合时间8～13个月，平均10个月，无1例再次翻修，均能负重行走。3例出现外固定架钉道感染，经换药处理得到控制。1例发生取髂骨处疼痛。
4 典型病例
(1)男33岁，车祸外伤致左胫腓骨开放粉碎骨折、左胫骨平台骨折、右胫骨平台开放粉碎骨折，在当地医院行左胫骨平台骨折复位螺钉钢针固定、左胫骨清创带锁髓内钉固定，游离股前外侧皮瓣移植覆盖创面；右胫骨平台清创复位钢板固定交叉韧带修复。术后左小腿移植的皮瓣坏死，大面积胫骨外露，创面有脓性分泌物渗出，45 d后转入本院，创面分泌物细菌培养：铜绿假单孢菌，经充分术前准备后，行左小腿清创原内固定物取出，外固定架固定，取同侧肩胛骨皮瓣游离移植修复，皮瓣大小为20 cm×11 cm，骨瓣大小9 cm×3 cm。术后皮瓣成活，创面Ⅰ期愈合，12个月获骨性愈合，15个月取出外固定架，负重行走(图1～4)。
(2)男，31岁，车祸外伤致左胫腓骨下端开放性粉碎骨折，在当地医院急诊行清创复位外固定架固定，术后胫前皮肤坏死，胫骨外露。创面分泌物细菌培养：大肠埃希氏菌，予以换药，抗感染处理。63 d后在本院行清创外固定架固定，取对侧髂骨皮瓣移植术。皮瓣大小为15×9 cm，骨瓣大小7×3 cm。术后皮瓣成活，但腓侧边缘部分坏死，有分泌物渗出，经换药处理31 d创面闭合。10个月获骨性愈合。最后1次随访(术后24个月)时踝关节肿胀行走疼痛(图5～8)。
5 讨 论
51 感染性骨不连的诊断和治疗
骨折的正常愈合过程终止，如不进行干涉，骨折无法愈合称之为骨不连[1]。如在合并软组织缺损、窦道形成感染，称之为感染性骨不连。过分强调骨折愈合时间来区分骨不连并不妥当。感染又可造成骨折端和软组织坏死，同时也会延长局部充血时间，因此骨折端的坏死吸收更加明显，血管再生和重建血运爬行替代过程延长，骨的形成和转化过程随之受到干扰，导致骨的愈合过程停止骨不连形成[2]，临床治疗十分棘手。传统疗法：是将一个流脓的感染性骨不连转变为不排脓的非感染性骨不连，几个月后植骨以促进骨不连愈合，其治疗时间长，易导致临近关节强直，有时治疗失败，甚至截肢，给患者带来极大负担。近年有学者报道开放植骨治疗感染性骨折不愈合[3]，认为开放植骨术不是消极地等待感染的消失，而是在控制感染的同时积极治疗骨折不愈合，疗程相对缩短3～6个月，方法简单。但对广泛感染需多次清创患者，住院时间长，术后换药繁琐。作者对18例感染性骨不连患者，行病灶清除外固定支架稳定骨折端，带血供骨皮瓣移植修复创面，Ⅰ期解决骨与软组织缺损的问题，达到消除感染、骨折愈合的目的。吻合血管的骨皮瓣移植后，移植骨有血供，能直接存活，无需爬行替代，而且具有诱导成骨的作用，促进骨及骨质愈合，同时小腿软组织得到良好的覆盖，既改善局部血液循环又增加抗感染能力，促进骨的愈合。
52 手术成功的基本条件
521 彻底清创 因内固定物周围有慢性炎性组织包裹，且本身作为异物不易使清创术彻底，故必须要去除原内固定物，将炎性组织、坏死组织、可疑失活组织全部清除，直至正常皮肤范围及骨质渗血，对裸露的胫骨，要削切表层皮质至渗血为止，对未裸露胫骨后侧皮质骨予以保留，以免造成更大骨缺损，但一定要刮除髓腔内的炎性组织，使髓腔再通。尽管1次清创不可能绝对清除感染，但可减少感染的程度，所以病灶清除尽可能做到彻底。图1 术前体位相示左小腿软组织缺损 图2 术后14 d，皮瓣成活 图3 术前X线片示胫骨粉碎骨折用带锁髓内钉固定 图4 术后12个月X线片示骨折愈合 图5 左小腿皮肤软组织缺损 图6 术后14 d，皮瓣成活 图7 术前X线片示胫骨远端骨折部分缺损 图8 术后10个月X线片示骨折愈合
522 稳定骨折端 外固定架能有效稳定骨折端，操作简便，医源性损伤小，置入针远离感染灶，可避免内固定物带来的异物刺激和干扰，便于术后换药、早期功能锻炼，是感染性骨不连的首选固定方式。本组均采用单边三维外固定架固定，待移植骨块嵌入缺损区内再加压固定，能达到稳定骨折端目的。
523 骨皮瓣的切取与移植 根据受区情况来确定所切取的骨皮瓣，作者认为如软组织缺损范围较广，且骨缺损较少，选肩胛骨皮瓣移植，反之，选髂骨皮瓣移植。按常规方法切取以旋肩胛动脉为蒂的肩胛骨骨皮瓣或以旋髂深血管为蒂的髂骨骨皮瓣，术中操作要仔细小心。受区胫前血管由于创伤和感染，可能有挫伤，血管闭塞、硬化，所以在吻合血管之前必须在显微镜下将血管仔细清创，尽量向近端解剖直至正常平面喷血为止，若骨皮瓣的血管蒂长度不够时行静脉移植。如术后出现血管危象时，要及时处理。
6 结 论
通过对本组病例的治疗，作者认为带血管骨皮瓣移植联合外固定架稳定骨折端是治疗胫骨感染性骨不连行之有效的方法，一期解决骨及软组织缺损的问题，促进骨的愈合，手术次数少，住院时间短，但手术技术要求较高且有一定风险。
参考文献：
[1] RodriguezMerchan EC,Forriol P，Nonunion：general principles and experimental data[J].Clin Othop Relat Res,2004,(419)：4-12.
[2] Jain AK,Sinha S.Infected nonunion of the long bones[J].Clin Othop Relat Res,2005,(431)：57-65.
[3] 黄雷，李兵，刘沂，等.开放植骨治疗感染性骨折不愈合[J].中华骨科杂志，2005，25(1)：30-34.
(解放军第89医院骨科研究所，山东 潍坊市 261021), http://www.100md.com(张智，张成进，李忠，吕明，张尔坤)