微创左腋下直切口治疗小儿动脉导管未闭
摘 要 目的:探讨微创直切口在小儿动脉导管未闭结扎手术治疗中的应用。方法:1997年10月～2004年6月间收治先天性心脏病动脉导管未闭(PDA)中137例，其中单纯腋下直切口94例、腋下直切口加胸膜外43例。结果:全组无手术死亡，术后无输血，留置胸腔闭式引流的24h后拔除。结论:该方法美观、损伤小、省时、节省费用、术后护理方便。
关键词 微创;动脉导管未闭;小儿;结扎术
动脉导管未闭(patent ductus arteriosus，PDA)是最常见的先天性心脏病之一，占15%～21%，外科手术是治疗的主要手段 [1] 。对PDA的手术治疗，经典手术一般为左后外侧切口行剖胸结扎术。随手术技术的发展出现许多新术式，包括腋下切口切开胸膜腔的PDA结扎，介入疗法PDA堵塞术 [2] ，胸腔镜下的PDA结扎术等。均力求创伤小，恢复快，但都存在一定的弊端。我科于1997年10月～2004年6月对收治的PDA中137例实施微创左侧腋下直切口PDA结扎术。
1 临床资料
本组病人137例，其中男84例，女53例。年龄3岁～11岁，平均5.7岁。导管直径0.5cm～1.0cm者121例，1.0cm～1.5cm者15例，1.5cm～2.0cm者1例。全组均采用手术结扎。无手术死亡。随访3月～24月无导管再通和喉返神经损伤症状。
1.1 治疗方法 静脉复合麻醉，气管插管。患儿右侧卧位，左上肢外展90°并左肘屈曲固定于麻醉头架。于左腋中线横纹处向下做切口4cm～5cm，切开皮肤、皮下组织、胸大肌及背阔肌适当分离，切开前锯肌，经第4肋间进胸(或切开肋间肌后用手指钝性推离壁层胸膜向后直至暴露动脉导管)。纵行切开纵隔胸膜，切口前方缝3根丝线做牵引，暴露动脉导管。
用小直角钳钝性分离动脉导管上下及后方，用小直角钳从上向下穿引3根10号丝线，控制降压后先结扎主动脉端后依次结扎肺动脉端和两者之间。合并肺动脉高压者，给予利尿、硝普钠降压及适当强心治疗。对于未闭导管1.7cm的1例在带垫片下给予结扎。
2 结果
全组无手术死亡。术后心脏杂音消失，术后应用抗生素1d～4d。留置胸管的24h引流胸液10mL～80mL。其中4例并发胸腔积液(抽出积液130mL)，2例并发胸膜外积液，10例并发左下肺不张。
3 讨论
随着人们的生活水平的提高，外科手术中追求创伤小、恢复快、经济实用的微创手术日益受到人们的青睐。虽自70年代开展的心导管行PDA闭合术和90年代经胸腔镜辅助下的PDA闭合术获得成功以来 [3] 其优越性明显，但因受到患者选择及医院自身条件限制，难以广泛开展。采用左腋下直切口的PDA结扎术，创伤小，需要手术器械简单且手术费用低。非常适用于我国国情。
传统的PDA切口为左后外侧胸部切口。于第3、4肋间进胸。切口范围大，损伤胸壁软组织广泛。术后对胸腔稳定性影响大。术后疼痛明显，不利于排痰，恢复慢。采用左腋下小切口其优越性表现为:①损伤小，小儿胸腔横径较成人短小，胸壁弹性大，易于撑开暴露。切口位于腋下仅经胸大肌与背阔肌间隙，切开前锯肌和肋间肌入胸。不损伤胸大肌、胸小肌及背阔肌等胸部肌群。术后不影响上肢活动功能，疼痛轻。病人恢复快。对术后呼吸功能影响小 [4，5] (尤胸膜外结扎导管对呼吸功能影响更小 [6] )。②出血少。③切口小位于腋下，部位隐蔽，上肢下垂不易暴露、美观，尤女性患者。④恢复快，部分患儿术后无须放置胸腔闭式引流管。便于对患儿的术后护理。⑤操作简单，因切口小，均采用结扎法。此方法操作简单、快捷，结扎细致充分再通减少。此法最大限度减少了出血并发症。⑥此法暴露导管充分加上前方的悬吊，易于辨认迷走神经及分支，易可避免损伤 [7] 。
腋下直切口PDA结扎术的适应证:①年龄小于10岁，大于10岁胸腔变宽，位置加深，手指不能达到部位且暴露困难。②非肺动脉高压者。③肺动脉导管为管型者。④无严重导管周围粘连者。有胸膜炎者或严重胸膜粘连者可行胸膜外PDA的结扎术。
注意事项:①首先术者对导管周围解剖结构了如指掌，操作轻柔迅速准确，熟悉术中大出血的处理。②切口不能过高，过高可伤及腋窝顶部的重要神经、血管。③关胸前要膨肺，确保左肺膨胀完全。
参考文献
[1] 汪曾炜，刘维永，张宝仁主编.手术学全集·心血管外科卷.北京:人民军医出版社，1995，213～220.
[2] Magee AG.Transvatheter coil occlusion of thecerterial duct[J].Eurpean Heart Journal，2001，22:1821～1829.
[3] Laborde F，Noirhomme P，Karain J，et al.A new video-assist-ed thoracosopic surgical techique for interruption of patent ductus arte-riosus in intants and children[J]Thorac Cardiovase surg，1993，Fed，105(2):278～280.
[4] Claeys D，Flamme A，Vanoverbeke H，et al.Muscle-saving lateral axillary thoracotomy[J]Acta Chir Belg，1995，95(1):27～30.
[5] 王 俊，刘桐林，邢满秀，等.322例胸部疾病胸腔镜手术的回顾性分析[J].中华医学杂志，1999，79:589～591.
[6] Rodney TL，Peter FF，Robert JK，et al.Acure and chronic morbility differences between muscle sparing and standard lateral thora-cotomy.76th annual meeting of AATS，1996，118.
[7] 陈家松，林乌拉，吴 强，等.左腋下小切口手术治疗动脉导管未闭45例[J].中国微创外科杂志，2002，2(5):301～304., http://www.100md.com(林文杰 田步升)
关键词 微创;动脉导管未闭;小儿;结扎术
动脉导管未闭(patent ductus arteriosus，PDA)是最常见的先天性心脏病之一，占15%～21%，外科手术是治疗的主要手段 [1] 。对PDA的手术治疗，经典手术一般为左后外侧切口行剖胸结扎术。随手术技术的发展出现许多新术式，包括腋下切口切开胸膜腔的PDA结扎，介入疗法PDA堵塞术 [2] ，胸腔镜下的PDA结扎术等。均力求创伤小，恢复快，但都存在一定的弊端。我科于1997年10月～2004年6月对收治的PDA中137例实施微创左侧腋下直切口PDA结扎术。
1 临床资料
本组病人137例，其中男84例，女53例。年龄3岁～11岁，平均5.7岁。导管直径0.5cm～1.0cm者121例，1.0cm～1.5cm者15例，1.5cm～2.0cm者1例。全组均采用手术结扎。无手术死亡。随访3月～24月无导管再通和喉返神经损伤症状。
1.1 治疗方法 静脉复合麻醉，气管插管。患儿右侧卧位，左上肢外展90°并左肘屈曲固定于麻醉头架。于左腋中线横纹处向下做切口4cm～5cm，切开皮肤、皮下组织、胸大肌及背阔肌适当分离，切开前锯肌，经第4肋间进胸(或切开肋间肌后用手指钝性推离壁层胸膜向后直至暴露动脉导管)。纵行切开纵隔胸膜，切口前方缝3根丝线做牵引，暴露动脉导管。
用小直角钳钝性分离动脉导管上下及后方，用小直角钳从上向下穿引3根10号丝线，控制降压后先结扎主动脉端后依次结扎肺动脉端和两者之间。合并肺动脉高压者，给予利尿、硝普钠降压及适当强心治疗。对于未闭导管1.7cm的1例在带垫片下给予结扎。
2 结果
全组无手术死亡。术后心脏杂音消失，术后应用抗生素1d～4d。留置胸管的24h引流胸液10mL～80mL。其中4例并发胸腔积液(抽出积液130mL)，2例并发胸膜外积液，10例并发左下肺不张。
3 讨论
随着人们的生活水平的提高，外科手术中追求创伤小、恢复快、经济实用的微创手术日益受到人们的青睐。虽自70年代开展的心导管行PDA闭合术和90年代经胸腔镜辅助下的PDA闭合术获得成功以来 [3] 其优越性明显，但因受到患者选择及医院自身条件限制，难以广泛开展。采用左腋下直切口的PDA结扎术，创伤小，需要手术器械简单且手术费用低。非常适用于我国国情。
传统的PDA切口为左后外侧胸部切口。于第3、4肋间进胸。切口范围大，损伤胸壁软组织广泛。术后对胸腔稳定性影响大。术后疼痛明显，不利于排痰，恢复慢。采用左腋下小切口其优越性表现为:①损伤小，小儿胸腔横径较成人短小，胸壁弹性大，易于撑开暴露。切口位于腋下仅经胸大肌与背阔肌间隙，切开前锯肌和肋间肌入胸。不损伤胸大肌、胸小肌及背阔肌等胸部肌群。术后不影响上肢活动功能，疼痛轻。病人恢复快。对术后呼吸功能影响小 [4，5] (尤胸膜外结扎导管对呼吸功能影响更小 [6] )。②出血少。③切口小位于腋下，部位隐蔽，上肢下垂不易暴露、美观，尤女性患者。④恢复快，部分患儿术后无须放置胸腔闭式引流管。便于对患儿的术后护理。⑤操作简单，因切口小，均采用结扎法。此方法操作简单、快捷，结扎细致充分再通减少。此法最大限度减少了出血并发症。⑥此法暴露导管充分加上前方的悬吊，易于辨认迷走神经及分支，易可避免损伤 [7] 。
腋下直切口PDA结扎术的适应证:①年龄小于10岁，大于10岁胸腔变宽，位置加深，手指不能达到部位且暴露困难。②非肺动脉高压者。③肺动脉导管为管型者。④无严重导管周围粘连者。有胸膜炎者或严重胸膜粘连者可行胸膜外PDA的结扎术。
注意事项:①首先术者对导管周围解剖结构了如指掌，操作轻柔迅速准确，熟悉术中大出血的处理。②切口不能过高，过高可伤及腋窝顶部的重要神经、血管。③关胸前要膨肺，确保左肺膨胀完全。
参考文献
[1] 汪曾炜，刘维永，张宝仁主编.手术学全集·心血管外科卷.北京:人民军医出版社，1995，213～220.
[2] Magee AG.Transvatheter coil occlusion of thecerterial duct[J].Eurpean Heart Journal，2001，22:1821～1829.
[3] Laborde F，Noirhomme P，Karain J，et al.A new video-assist-ed thoracosopic surgical techique for interruption of patent ductus arte-riosus in intants and children[J]Thorac Cardiovase surg，1993，Fed，105(2):278～280.
[4] Claeys D，Flamme A，Vanoverbeke H，et al.Muscle-saving lateral axillary thoracotomy[J]Acta Chir Belg，1995，95(1):27～30.
[5] 王 俊，刘桐林，邢满秀，等.322例胸部疾病胸腔镜手术的回顾性分析[J].中华医学杂志，1999，79:589～591.
[6] Rodney TL，Peter FF，Robert JK，et al.Acure and chronic morbility differences between muscle sparing and standard lateral thora-cotomy.76th annual meeting of AATS，1996，118.
[7] 陈家松，林乌拉，吴 强，等.左腋下小切口手术治疗动脉导管未闭45例[J].中国微创外科杂志，2002，2(5):301～304., http://www.100md.com(林文杰 田步升)