精神科临床护理记录，既是检查和衡量护理质量的重要资料，又是医生观察诊疗效果、调整治疗方案的重要依据，而且在法律上也有其不容忽视的重要性。因此，不认真记录或漏记、错记等均可能导致误诊、误治，引发医疗纠纷。本文分析了精神科住院患者护理病历记录中存在的问题，并提出了相应的改进对策。

     1 资料来源

    抽查2005年9～12月200份住院病历，主要查阅体温单、医嘱单、医嘱执行单、入院评估单和护理记录单。

     2 存在问题

    见表1。

    表1 护理记录中存在的问题(略)

     3 原因分析

    3.1 护士法制观念淡薄，缺乏自我保护意识 护理人员法律意识淡漠，没有充分认识到护理记录书写的法律效力，没有认识到它是重要的法律依据，是澄清事实的有力武器，没有充分认识到护理记录在医疗纠纷举证证明中的重要作用[1] 。《病历书写基本规范》规定：书写过程中出现错字时应当用蓝笔双划线在错字上 ......