鼻出血的诊断与治疗
http://www.100md.com
2006年7月1日
 |
一.鼻出血的概述
1.鼻出血的定义：鼻出血又称为鼻衄。可分为狭义和广义两种：狭义的鼻出血是指由于各种原因引起的鼻腔和/或鼻窦病变，血液(主要是指红细胞)从血管内流出至血管腔外，继而经鼻腔，鼻窦并从前鼻孔和/或后鼻孔流出的现象；广义的鼻出血除上述所包含的范围外还包括邻近部位出血后经鼻腔，继而自前，后鼻孔流出者.鼻出血到底应属于一种独立的疾病，还是仅仅作为其他相关疾病的一个症状，目前尚存在着争论。我们倾向于这样的观点，即当鼻出血成为主要临床症状，且多次或长期发作时，本身也是一种疾病，若系继发于其他疾病，则称为继发性鼻出血或症状性鼻出血；对全身未能找到明确病因，不论其局部出现病变与否，均可称之为原发性鼻出血，特发性鼻出血或鼻出血病。
2.鼻出血的发病概况，鼻出血是最常见的人体出血，国外的调查表明，在整个人群中，约60%的人在其一生中至少曾发生过一次鼻出血，但其中只有约6%就诊.国内统计，鼻出血的发病以春季或季节交替时较高，气候寒冷、干燥及上呼吸道感染是重要诱因。高原地区的鼻出血发病高于平原地区，如西藏地区鼻出血发病率高于国内其他地区。鼻出血可发生在任何年龄的人群，我院从1991年8月至1999年8月共收治住院鼻出血363例，其中老年前期和老年期鼻出血235例，中青年和青少年鼻出血128例。男性发病率稍高于女性。
, 百拇医药
3.鼻出血的分类：鼻出血分为创伤性鼻出血、感染性鼻出血，妊娠性鼻出血、高血压性鼻出血、遗传性出血性毛细血管扩张症鼻出血、特发性鼻出血。按出血严重程度分类，可将鼻出血分为严重鼻出血、中度鼻出血及轻度鼻出血。当自发性或诱发性鼻出血危及患者生命时，称为严重鼻出血，其表现形式主要有2种：①患者短期内大量鼻出血，可在数分钟内致命；②每次出血量虽然不多，但出血频繁，久治不愈，严重影响全身健康。1995年Elahi等把难治性鼻出血限定为：应用传统的局部压迫和血管收缩剂、镇静剂、前后鼻孔填塞和输血等方法，仍不能控制的鼻出血。按出血血管分类：动脉性鼻出血，静脉性鼻出血和弥漫性毛细血管渗血三类。动脉性鼻出血的出血主要来源于筛前动脉，筛后动脉和上颌动脉，出血特点是出血猛烈，呈博动性，流出的血液色泽较为鲜红；静脉性鼻出血的出血常来自鼻柱后静脉或鼻一鼻咽静脉丛，出血特点是不如动脉性出血猛烈，流出的血液色泽暗红；毛细血管渗血的特点是多处或弥漫性渗血，患者多合并有凝血机制障碍。
4.鼻出血对机体的危害性：鼻出血难以控制，无论是来势凶猛的严重出血，还是经久不愈的顽固性出血，可对机体造成严重损害，影响主要有：失血性贫血，急性失血性休克、心血管系统并发症、脑血管意外、窒息，胎儿窘迫，严重者可有生命危险。
, 百拇医药
失血性休克主要发生于年老体弱者，由于心、肺、肾代偿功能差，急性大量失血或出血持续不止容易导致休克。高血压病人在大量失血后，血压读数仍可在“正常范围”，因而容易错误估计失血量并延误对休克的抢救。
心血管系统并发症：当大量鼻出血时，血压突降，可致急性冠状动脉供血不足，对原有心血管机能不全者，更易促成发作或加重.发生严重贫血后，还有导致心肌梗死的可能，成为鼻出血致死的原因之一。严重鼻出血还可诱发充血性心力衰竭和肺水肿。脑血管意外： 高血压动脉硬化是主要原因，治疗中的不合理用药，如滥用止血剂、促凝血剂及降压药物，均可促使脑血管意外的发生。
窒息：引起窒息的直接原因是血液误吸、下咽部血凝块阻塞、喉及下咽部粘膜表面血痂脱落等。
死亡；高血压动脉硬化本身就是心脑梗塞的危险信号。鼻出血不但本身有致命危险，而且，后鼻孔栓塞、血管结扎和血管栓塞等治疗方法，也具有致死的危险.
, 百拇医药
5.鼻腔的血液供应：鼻腔的血液供应来自颈内、外动脉的分支。颈内、外动脉在平甲状软骨上沿平面从颈总动脉分出后，每侧颈外动脉一般有9个分枝，颞浅动脉和上颌动脉为两个终末枝，与鼻出血关系密切的颈外动脉分支有：
面动脉又称颌外动脉，分为上唇动脉(参与鼻中隔前下方动脉吻合)鼻外侧动脉。
上颌动脉又称为颌内动脉，为便于描述，一般将上颌动脉分为下颌段，翼肌段和翼腭段三段；①下颌段(第一段)，主要分有脑膜中动脉和下牙槽动脉；②翼肌段(第二段)，主要分支有颊动脉和颞深动脉；③翼腭段(第三段)陆续分出蝶腭动脉，眶下动脉及腭降动脉，供应鼻腔。
①腭降动脉分为腭大动脉和腭小动脉。腭大动脉出腭大孔后前行，经切牙孔入鼻腔分布鼻腔前下部，并与鼻腭动脉(鼻后中隔动脉)相吻合。
②蝶腭动脉：是上颌动脉的终末支，由蝶腭孔进入鼻腔并分支到蝶窦和咽顶.蝶腭动脉经蝶腭孔入鼻腔后，分为鼻后外侧动脉及鼻后中隔动脉，分别供应鼻腔外侧壁和鼻中隔的血液。鼻中隔后动脉又称为鼻腭动脉，在鼻中隔后部分为上下两支，上支沿鼻中隔向前，与筛前，筛后动脉及鼻后中隔动脉的下支吻合。下支分布于鼻中隔后下部及鼻底部。
, 百拇医药
颈内动脉在颈部不发出任何分支，根据行程及位置，可将颈内动脉分为颈段(颅外段)、颈动脉管段(岩段)、海绵窦段及脑段四部分。颈段、颈动脉段及海绵窦段的颈内动脉破裂，均可引起致命性的出血。颈内动脉供应鼻部的血液均需经过眼动脉。眼动脉自视神经管进入眼眶后，在眶内分出筛前、筛后动脉，经筛前、后孔入鼻顶部，筛前支较大，供应鼻中隔前三分之一及相对鼻侧壁部分，筛后支分布上鼻甲及相应的鼻中隔部分。当鼻腔粘膜下注射局麻药物时，如果针头误入筛前、后动脉血管内并用力推药，则药物可能逆行进入视网膜动脉，又引起该动脉栓塞，导致失明的危险。此外，鼻腔粘膜麻醉不充分或操作过程中刺激太强、电灼止血时电流过强等，也可致视网膜动脉痉挛引起暂时性视力障碍。
鼻中隔的血液供应来自筛前动脉鼻中隔支，筛后动脉鼻中隔支，鼻后中隔动脉(及蝶腭动脉的鼻中隔支)，腭大动脉的终末支，上唇动脉的鼻中隔支，这些动脉又在鼻中隔前下区形成Little氏区动脉丛。
Little氏动脉丛：筛前、筛后动脉的鼻中隔支和蝶腭动脉的鼻腭动脉，在鼻中隔的前下部与上唇动脉中隔支及腭大动脉吻合，在粘膜下构成网状动脉丛，称为Little氏动脉丛。是鼻出血最常见部位，范围约2cm2-3cm2。动脉丛分为粘膜内动脉网和粘膜下动脉网。前者管径细小，管径小于0.1mm；后者相对稀疏，管径稍粗。绝大多数动脉性鼻出血起自鼻中隔，主要是鼻腭动脉、腭大动脉，筛前动脉等动脉形成的吻合区。出血为动脉性的，而非某些文献中阐述的为静脉性的。常见于青年病人的静脉性出血则来自紧靠鼻小柱之后、Little氏区前缘的鼻柱后静脉。它垂直向下走行，在与鼻外侧鼻静脉丛汇合之前斜行穿过鼻底。
, 百拇医药
鼻腔外侧壁的血液供应，外侧支(鼻后外侧动脉)，筛前动脉及筛后动脉的外侧支。除Little氏区外，长期以来把鼻甲看作是颈内、外动脉供血的分界线.这一标志已用于判定鼻出血的供血动脉，并在严重出血时予以结扎。
鼻部血供的动态平衡，鼻部的主要血供均来自颈内动脉和颈外动脉，二者在鼻内形成复杂而广泛的侧支循环。故鼻部血液循环的动力学在很大程度上取决于提供鼻血管供应的数支动脉之间的“动脉—动脉”性吻合及颈内、外动脉系统供血动脉的压力差。筛前、后动脉的分支在鼻腔上部1/3形成一系列的动脉弓。并与蝶腭动脉的分支在中鼻甲平面形成众多的吻合。
筛前、后动脉和蝶腭动脉的分支血流在这些吻合区域形成的压力相反，而且有着明显的供血“分界线”，如果其中之一动脉的压力下降，这个供血“分界线”的位置也将发生变化。这表明当其中一支供血阻断后，其它动脉的供血将增多.所以在进行血管结扎治疗鼻出血时，必须要考虑这些动脉之间的动态平衡，例如在术前行血管造影或数字减影血管造影，以便选择合适的血管，有时需结扎两支甚至多支动脉，并在恰当的部位进行结扎，方能达到理想的止血目的。
, 百拇医药
鼻部的静脉随动脉伴行汇入面静脉，翼丛及皮静脉.鼻腔后部及下部的静脉最后汇入颈内及颈外静脉，上部静脉则可经皮静脉汇入海绵窦，亦可经筛静脉通往颅内的静脉和硬脑膜窦。鼻腔静脉在下鼻甲，中甲及鼻中隔粘膜的固有层中形成网状静脉窦，窦外有动脉毛细血管围绕，当鼻甲受到损伤时，常可造成较多的渗血。
①鼻腔的静脉引流主要有三条途径：经蝶腭孔至翼丛；循筛动脉至眼上静脉；经小静脉入皮下静脉丛再进入大静脉。
②鼻柱后静脉：在鼻柱后与Little氏区前缘之间的静脉，称为鼻柱后静脉，常是青年人易出血的静脉，此静脉斜行经鼻底与鼻腔外侧壁的静脉丛相吻合。
③鼻—鼻咽静脉丛老年人下鼻道外侧鼻后部接近鼻咽处有表浅而且扩张的鼻后侧静脉丛，常为后部鼻出血的部位，称为吴氏鼻—鼻咽静脉丛。赵绰然等1987年的观察，20岁以下组38%能见到此静脉丛，而40岁以上组可见到此静脉丛的比例高达78%，尸检证实部分人的鼻—鼻咽静脉丛具有表浅、壁薄和壁纤维变性等特点，此时称为鼻后侧静脉曲张症。约28%鼻出血在鼻腔后部，其中部分病人的出血来自鼻—鼻咽静脉丛的膨大血管，因其位于下鼻甲和下鼻道后端或靠近蝶腭孔，所以这种出血后用后鼻孔填塞止血时，效果不佳。鼻—鼻咽静脉丛的血管降支起自蝶腭孔附近，累及中鼻道，下鼻甲、下鼻道及鼻底后部1cm的粘膜，许多出血来自这些区域。
, 百拇医药
二、鼻出血的病因
鼻出血的病因大致可分为局部性、全身性和特发性(原因不明)三类，一般仍然将鼻出血的
原因分为局部原因和全身原因(表1)
根据我们的临床观察，局部原因以Little氏区粘膜糜烂和毛细血管扩张最为常见，全身原因以急性上呼吸道感染和高血压及动脉硬化最为常见.多数病人都有两种以上的原因.例如，平时患有干燥性鼻炎的患者，一旦发生急性上呼吸道感染累及鼻腔便易引起鼻出血。鼻衄原因也与年龄有关系。儿童鼻衄多由呼吸道感染、急性传染病，鼻腔异物等引起，而鼻中隔疾病，鼻外伤引起的鼻衄多见于青壮年，高血压和动脉硬化的鼻衄则以老年人居多。特发性鼻出血以小儿、青年为多，主要是鼻前部出血，易止血，但易再发。40岁以上的高年患者以鼻腔后部出血为多，此类出血不易控制，但再次发作者较少。鼻出血的出血部位与出血原因有密切关系。鼻腔前部出血与出血者挖鼻等造成的鼻粘膜损伤有关，出血区域多在鼻中隔前下区，该区域有丰富的毛细血管网。鼻腔后部鼻衄的来源有动脉和静脉两种可能，赵绰然等倾向于后者，根据如下：①鼻腔后部的动脉均深藏于骨管或骨槽之中，不易受到损伤，而静脉浅在，易受到损伤出血；②下鼻道后部静脉出血早巳被鼻科医师所重视，该处静脉表浅，壁薄，易于破裂。
, 百拇医药
三、鼻出血的诊断
鼻出血是耳鼻喉科常见急症之一，首诊医生在接诊后最短时间内尽可能确定出血部位，正确估计出血量并进行出血的原因判断以便及时做出恰当而有效的治疗，其诊断程序如表2。对暂时找不到明确病因的活动性出血，应在有效止血之后，再寻找病因，切不可延误止血治疗。
鼻出血的诊断程序
所有病例：
1.病史
2. 出血部位的定位及原因判断
前鼻出血：轻微创伤(包括挖鼻)性出血，特发性鼻出血、干燥性鼻炎，鼻中隔穿孔、 鼻中隔溃疡，传染病等
鼻腔中、后部出血：高血压、动脉硬化、骨折、肿瘤等
, 百拇医药
弥漫性鼻出血：出血倾向、凝血障碍，遗传性出血性毛细血管扩张症等
3.血压测定，循环系统评估
4.出血和凝血机能分析
部分病例加作：
5.头颅、鼻、鼻窦的X线摄片检查，一般采用标准位置，必要时采用断层摄影、CT扫 描、磁共振检查或血管造影检查
6.排除潜在的全身疾病
四、鼻出血治疗
(一)治疗原则
在治疗中应遵循急则治其标，缓则治其本的原则。对活动性出血必须首先寻找出血部位，紧急准确有效止血，并对症治疗如输液输血抗休克治疗等，待病情稳定后，再进行病因治疗。
, http://www.100md.com
1.局部治疗原则：1996年黄红彦将控制鼻出血治疗程序分为四级；Ⅰ级治疗如明胶海棉填塞和烧灼冷冻激光治疗等。Ⅱ级治疗指前鼻孔填塞Ⅲ级治疗后鼻孔栓塞。Ⅳ级治疗指鼻中隔矫正术，血管结扎或栓塞等治疗(见活动性出血局部治疗流程图)
2.全身治疗：首先处理休克。正确估计出血量，常作为诊断鼻出血严重程度的一项最主要指标，当失血在500ml以上时，则出现头晕，口渴，乏力，面色苍白等症状，当失血量约为500-1000ml时，就可出现出汗，血压下降，脉速乏力等症状，由于是急性失血，体液尚未由细胞间隙进入血循环，这时实验室检查(红细胞，血红蛋白)可无异常。高血压患者如血压降至正常，则为严重失血的征象。因此要即时输血输液，补充血容量，侧卧，给氧，还要重视心理治疗在治疗鼻出血中的地位和作用。
3.老年人鼻出血的特点和治疗原则
老年人鼻出血的特点：
, 百拇医药
(1)高血压病多。
(2)鼻腔后部出血多。
(3)可引起心脑梗塞及猝死。
治疗原则：
(1)尽快找到出血部位，选用适当方法，达到有效准确止血。
(2)正确估计出血量，及时输血输液，补充有效血容量。
(3)慎用止血药。
(4)降压不能太快，一般维持在140/90mmHg。
(5)防止便秘。
(二)鼻出血常用的止血方法：
, 百拇医药
1.简易止血法：指压鼻翼止血法；局部冷敷止血法。
2.局部药物止血法：麻黄素和肾上腺素；止血芳酸；明胶海绵；
其它：快速止血粘和剂(BC胶)，3%双氧水。
3.药膜贴敷法：洗必泰膜；复方白芨膜；鸡蛋内膜；抗生素药膜；
4.粘膜下药物注射止血法：立止血；利多卡因；消痔灵；酒精；甘油；(0.5%盐酸普鲁 卡因甘油1ml)；鱼肝油酸钠(0.2ml)；
5.动脉封闭止血法：经腭大孔至翼腭窝，经面颊部入翼腭窝0.25%普鲁卡因注射 10ml-15ml
(三)热凝、冷冻、激光止血法；
1.热凝法：热金属丝烧灼止血法，射频双极电凝止血法，高频电刀止血法，电离子治疗 机疗法；
, 百拇医药
2.冷冻：液氮接触冷冻法，液氮喷射冷冻法；
3.激光止血：Ne-YAG激光，CO激光，氩激光治疗；
(四)鼻腔填塞止血法：
1填塞材料：明胶海绵凡士林纱条、碘仿沙条、止血纤维、止血囊；
2填塞方法：前鼻孔填塞、前、后鼻孔联合填塞法；
(五)鼻出血的手术治疗：
l.鼻中隔手术：鼻中隔粘膜划痕术及鼻中隔粘膜下矫正术
2.血管结扎术：①经眶内侧壁行筛前后动脉结扎术；②上颌动脉结扎术：常用经上颌窦径路。③蝶腭动脉结扎术。④颈外动脉结扎术。
3.血管栓塞术：1974年Sokoloff首先应用血管栓塞术治疗颈外动脉供血区域的顽固性鼻出血。其法止血准确可靠。优点：①直接进行造影显示出血部位并在诊断明确后立即栓塞供血动脉(但筛动脉不能栓塞)。②可使出血部位最末梢的远端动脉栓塞。③可反复治疗。
, http://www.100md.com
4.鼻内镜在鼻出血治疗中的应用：鼻出血用鼻内镜检查进行相应的治疗，激光、射频止血或硬化剂注射，该手术止血优点：①出血点定位准确，止血效果可靠。②损伤少、并发症少。③术后不需填塞鼻腔。
(六)鼻出血全身治疗：
1全身性一般治疗：休息防止便秘、祛痰止咳。
2止血药的全身应用：维生素C、K、止血敏、止血芳酸、垂体后叶素(10-20U)。
3输血疗法
4心理治疗
(七)中医中药治疗：祖国医学对鼻出血经过历代医学家不断实践，对病因病机的认识，辨证治疗积累了丰富经验，如对胃火炽盛者选用犀角地黄汤治疗，收到了明显效果。, 百拇医药