医用创面封闭胶在急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除中的应用(附120例报告)
预防急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术后胆囊窝积液及感染一直是外科医生关注的问题。我科2004年3月～2006年3月在收治240例急性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除病例中随机分成用医用创面封闭胶(A组)和不用医用创面封闭胶(B组)各120例，比较两组胆囊窝积液及感染情况，现将两组随机对照结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 全组240例均为急性胆囊炎，做急诊腹腔镜胆囊切除。随机分成LC术中应用创面胶和术中不应用创面胶两组病例(A组、B组)各120例，A组胆囊切除后将大网膜粘贴填充胆囊窝，B组胆囊窝常规处理，由同一手术者施行手术。A、B两组均随机选择在术中放置腹腔引流管(A1组、B1组)和不放置腹腔引流管(A2组、B2组)各60例。各组同病种数量相等，性别、年龄、急性发作时间、手术时间等情况见表1、表2。表1 两组术中放置引流管患者一般资料比较 表2 两组术中未放置引流管患者一般资料比较
1.2 手术方法 全麻下常规四孔法行胆囊切除术，胆囊三角结构清晰者，首先解剖胆囊三角，分离胆囊动脉、胆囊管。胆囊三角结构不清者，顺逆结合，最后处理胆囊管。胆囊动脉、胆囊管均上钛夹夹闭后切断。常规将切除胆囊装入标本袋取出，10%络合碘500ml、盐水500ml冲洗右上腹，干纱布条将残液尽可能吸净。若放置腹腔引流管从右上腹前线穿刺孔引出。
1.3 创面封闭胶应用方法 120例均应用广州白云公司生产的508医用创面封闭胶，胆囊切除后，彻底止血检查无胆汁漏，干纱布条将胆囊窝及周围液体吸干，选择备用大网膜放在胆囊床附近，将体位恢复平卧位，助手通过延长管将创面胶0.5～1ml快速喷涂在胆囊窝创面，手术者迅速将已备大网膜粘贴于胆囊窝创面上，用干纱布稍加压15s，即完成粘贴。
1.4 观察指标
1.4.1 放置腹腔引流管组(A1组、B1组)观察指标 临床观察放置腹腔引流管每日引流情况，记录引流量(ml)，常规待腹腔引流管无液体引出时拔管，记录留置引流管时间(h)。
1.4.2 未置腹腔引流组(A2组、B2组)观察指标 术后5天常规B超检查，了解有无胆囊窝积液，记录每组胆囊窝积液例数。
1.4.3 术后常规观察指标 术后常规观察体温、血象变化及有无过敏反应。
1.5 统计学方法 观察数据(见表1、表2)，采用t检验。
2 结果
放置引流管A1组、B1组年龄、急性发作时间、手术时间差异无显著性(P>0.05)。A1组腹腔引流量及留置引流管时间明显少于B1组(P<0.01)。未放置引流管A2组、B2组年龄、急性发作时间、手术时间差异无显著性(P>0.05)。但B超提示胆囊窝积液例数A2组明显少于B2组(P<0.01)。
1例迷走胆管漏，1例膈下感染分别发生于B1组、B2组，均保守治疗治愈，4组均无胆管损伤及病死病例。应用创面胶病例无过敏反应。
3 讨论
1987年Mouret首次完成第一例腹腔镜胆囊切除，随着腹腔镜胆囊切除在当今世界迅速推行，已成为胆囊切除经典术式。急性胆囊炎由于胆囊及周围组织炎性水肿，胆囊三角解剖相对困难，分离时易出血，增加胆管损伤的机会，手术中转率较高，术后易发生腹腔感染，在腹腔镜胆囊切除开展之初被列为相对禁忌证[1]，许多学者主张开腹急诊手术或炎症控制3个月后再行腹腔镜胆囊切除。但有研究表明，急性胆囊炎延期手术不能降低LC手术中转率[2]。随着腹腔镜技术的提高及LC经验积累，原来的相对禁忌证已成为适应证，但急性胆囊炎急诊LC较慢性胆囊炎LC易发生膈下感染是不争的现实。在临床上我们发现胆囊切除后，胆囊床创面大都敞开，遗留的胆囊床创面均有不同程度的损伤，局部炎性渗出，甚至由于迷走胆管存在，出现迷走胆管漏，因而不少急性胆囊炎术后出现胆囊窝积液，无论是炎性、渗出性，还是漏出性，均可能成为术后感染发生的基础，因此术后一旦发现胆囊窝积液，无论是医生还是患者均有后顾之忧。减少术后感染发生率，一直是困惑外科医生的问题。我们尝试应用医用创面胶将大网膜粘贴于胆囊床创面，以求减少或消除胆囊窝积液以预防感染发生。理论依据：(1)封闭胆囊窝创面防止或减少创面渗出；(2)大网膜填充消除胆囊窝空隙，从而消除胆囊窝积液解剖因素；(3)利用粘贴大网膜吸收功能，早期吸收渗出漏液。前瞻性研究结果表明，应用医用创面胶将大网膜粘贴于胆囊床能有效减少胆囊切除术后局部渗漏液，从而达到预防术后感染的目的。通过对比性研究，我们还发现应用创面胶者引流量明显少于不用创面胶者，带管时间短，可减轻病人的痛苦。
医用创面胶在LC中的应用，操作非常简便，只要保持粘贴创面干洁，粘贴动作快捷，压迫足够，一般15s即可牢固粘贴[3]。
【参考文献】
1 张能维，陆少美.普外科腹腔镜手术学.北京：人民卫生出版社，1998，89-91.
2 刘宪生，陈洪俊，刘永安.急性胆囊炎急症腹腔镜胆囊切除术与延期腹腔镜胆囊切除术随机对照.2002年国际腹腔镜学术会议论文汇编，2002，317-318.
3 吴金术.创面封闭型医用胶在肝胆胰手术中的应用技术.北京：科学技术文献出版社，2005，19-21.
作者单位： 410006 湖南长沙，湖南省人民医院肝胆外科
(编辑：江 枫), 百拇医药(尹新民，王方明，周海兰，吴金术)
1 资料与方法
1.1 一般资料 全组240例均为急性胆囊炎，做急诊腹腔镜胆囊切除。随机分成LC术中应用创面胶和术中不应用创面胶两组病例(A组、B组)各120例，A组胆囊切除后将大网膜粘贴填充胆囊窝，B组胆囊窝常规处理，由同一手术者施行手术。A、B两组均随机选择在术中放置腹腔引流管(A1组、B1组)和不放置腹腔引流管(A2组、B2组)各60例。各组同病种数量相等，性别、年龄、急性发作时间、手术时间等情况见表1、表2。表1 两组术中放置引流管患者一般资料比较 表2 两组术中未放置引流管患者一般资料比较
1.2 手术方法 全麻下常规四孔法行胆囊切除术，胆囊三角结构清晰者，首先解剖胆囊三角，分离胆囊动脉、胆囊管。胆囊三角结构不清者，顺逆结合，最后处理胆囊管。胆囊动脉、胆囊管均上钛夹夹闭后切断。常规将切除胆囊装入标本袋取出，10%络合碘500ml、盐水500ml冲洗右上腹，干纱布条将残液尽可能吸净。若放置腹腔引流管从右上腹前线穿刺孔引出。
1.3 创面封闭胶应用方法 120例均应用广州白云公司生产的508医用创面封闭胶，胆囊切除后，彻底止血检查无胆汁漏，干纱布条将胆囊窝及周围液体吸干，选择备用大网膜放在胆囊床附近，将体位恢复平卧位，助手通过延长管将创面胶0.5～1ml快速喷涂在胆囊窝创面，手术者迅速将已备大网膜粘贴于胆囊窝创面上，用干纱布稍加压15s，即完成粘贴。
1.4 观察指标
1.4.1 放置腹腔引流管组(A1组、B1组)观察指标 临床观察放置腹腔引流管每日引流情况，记录引流量(ml)，常规待腹腔引流管无液体引出时拔管，记录留置引流管时间(h)。
1.4.2 未置腹腔引流组(A2组、B2组)观察指标 术后5天常规B超检查，了解有无胆囊窝积液，记录每组胆囊窝积液例数。
1.4.3 术后常规观察指标 术后常规观察体温、血象变化及有无过敏反应。
1.5 统计学方法 观察数据(见表1、表2)，采用t检验。
2 结果
放置引流管A1组、B1组年龄、急性发作时间、手术时间差异无显著性(P>0.05)。A1组腹腔引流量及留置引流管时间明显少于B1组(P<0.01)。未放置引流管A2组、B2组年龄、急性发作时间、手术时间差异无显著性(P>0.05)。但B超提示胆囊窝积液例数A2组明显少于B2组(P<0.01)。
1例迷走胆管漏，1例膈下感染分别发生于B1组、B2组，均保守治疗治愈，4组均无胆管损伤及病死病例。应用创面胶病例无过敏反应。
3 讨论
1987年Mouret首次完成第一例腹腔镜胆囊切除，随着腹腔镜胆囊切除在当今世界迅速推行，已成为胆囊切除经典术式。急性胆囊炎由于胆囊及周围组织炎性水肿，胆囊三角解剖相对困难，分离时易出血，增加胆管损伤的机会，手术中转率较高，术后易发生腹腔感染，在腹腔镜胆囊切除开展之初被列为相对禁忌证[1]，许多学者主张开腹急诊手术或炎症控制3个月后再行腹腔镜胆囊切除。但有研究表明，急性胆囊炎延期手术不能降低LC手术中转率[2]。随着腹腔镜技术的提高及LC经验积累，原来的相对禁忌证已成为适应证，但急性胆囊炎急诊LC较慢性胆囊炎LC易发生膈下感染是不争的现实。在临床上我们发现胆囊切除后，胆囊床创面大都敞开，遗留的胆囊床创面均有不同程度的损伤，局部炎性渗出，甚至由于迷走胆管存在，出现迷走胆管漏，因而不少急性胆囊炎术后出现胆囊窝积液，无论是炎性、渗出性，还是漏出性，均可能成为术后感染发生的基础，因此术后一旦发现胆囊窝积液，无论是医生还是患者均有后顾之忧。减少术后感染发生率，一直是困惑外科医生的问题。我们尝试应用医用创面胶将大网膜粘贴于胆囊床创面，以求减少或消除胆囊窝积液以预防感染发生。理论依据：(1)封闭胆囊窝创面防止或减少创面渗出；(2)大网膜填充消除胆囊窝空隙，从而消除胆囊窝积液解剖因素；(3)利用粘贴大网膜吸收功能，早期吸收渗出漏液。前瞻性研究结果表明，应用医用创面胶将大网膜粘贴于胆囊床能有效减少胆囊切除术后局部渗漏液，从而达到预防术后感染的目的。通过对比性研究，我们还发现应用创面胶者引流量明显少于不用创面胶者，带管时间短，可减轻病人的痛苦。
医用创面胶在LC中的应用，操作非常简便，只要保持粘贴创面干洁，粘贴动作快捷，压迫足够，一般15s即可牢固粘贴[3]。
【参考文献】
1 张能维，陆少美.普外科腹腔镜手术学.北京：人民卫生出版社，1998，89-91.
2 刘宪生，陈洪俊，刘永安.急性胆囊炎急症腹腔镜胆囊切除术与延期腹腔镜胆囊切除术随机对照.2002年国际腹腔镜学术会议论文汇编，2002，317-318.
3 吴金术.创面封闭型医用胶在肝胆胰手术中的应用技术.北京：科学技术文献出版社，2005，19-21.
作者单位： 410006 湖南长沙，湖南省人民医院肝胆外科
(编辑：江 枫), 百拇医药(尹新民，王方明，周海兰，吴金术)