全直肠系膜切除联合双器械吻合在低位直肠癌保肛术中的应用
【摘要】 目的 探讨双器械吻合技术联合全直肠系膜切除在低位直肠癌保肛手术中的应用方法和临床疗效。方法 在全直肠系膜切除的基础上，应用双器械吻合技术，对103例低位直肠癌行低位或超低位吻合，随访3年，回顾性分析其根治性、术后排便功能、手术并发症、局部复发率。结果 中低位吻合31例，超低位吻合72例；无切端癌残留，无大便失禁，无吻合口漏；全组无手术死亡；肿瘤局部复发率5.8%(6/103)。结论 在全直肠系膜切除基础上，利用双器械吻合技术行低位直肠癌保肛手术是保持排便功能，减少并发症，减少局部复发，提高生活质量的有效方法。
【关键词】 直肠癌；保肛手术；双器械吻合；全直肠系膜切除术
Application of double stapling technique combined with total mesorectal excision for anus preservation operation on low position rectal cancer
JIANG Hongwei,HUANG Guomin,JIANG Ying.Department of Oncology,Hospital of Inner Mongolia,Huhhot 010017,China
【Abstract】 Objective To investigate the specific method and therapeutic yield of application of double stapling technique combined with total mesorectal excision for anus preservation operation on low position rectal cancer.Methods Using DTS combined with TME,103 cases of low position rectal cancer operated with low or ultralow colorectal anastomosis were analyzed,including the radical cure effect and the operative mergence symptom and the function of defecation.The cases were followed for 3 years.Results 31 cases were performed on with low colorectal anastomosis,72 cases were performed on with ultralow colorectal anastomosis.There was not tumor remaining.There was no operation death,leakage of anastomotic opening and incontinence of feces in the group.Local recurrence rate was 5.8%(6/103) in the follow up period.Conclusion Total mesorectal excision combined with double stapling technique is not only an effective method to maintain function of defecation in lower cancer,but also,to improve the living quality of patients and reduce local reccurrence.
【Key words】 rectal cancer;anus preservation operation;double stapling technique;total mesorectal excision
直肠癌是我国常见的大肠恶性肿瘤，发病率有逐年增高趋势，随着人们对生活质量要求的不断提高，直肠癌病人的保肛愿望也越来越强烈。低位直肠癌的外科治疗已从单纯追求手术的彻底性转向根治和生存质量兼顾，因此，外科手术既要做到尽可能地根治肿瘤，又要尽可能地保留肛门，维持盆腔脏器功能[1]。本文研究2002年9月～2006年3月吉林大学第二医院普外科利用双器械吻合技术在全直肠系膜切除(total mesoretal excision,TME)的基础上完成中低位直肠癌保肛手术103例。现就其适应证、手术的根治性，应用方法和临床疗效加以探讨。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组103例，其中男58例，女45例；年龄31～76岁(平均53.6岁)；肿瘤下缘距肛缘3～5cm者65例，5～7cm者38例。肿瘤肉眼分型：隆起型18例，局限溃疡型55例，浸润溃疡型24例，弥漫浸润型6例。病理分类：高分化腺癌48例，中分化腺癌42例，低分化腺癌7例，黏液腺癌6例。Dukes分期：A期15例，B期59例，C期23例，D期6例。
1.2 手术方法 所有病例均遵循无瘤操作、全直肠系膜切除采用Heald法，即采用全直肠系膜切除加双器械吻合行中低位直肠癌切除术，腹腔及盆腔操作步骤同Miles术，吻合器及闭合器采用美国强生公司“ETHICON”系列产品。
2 结果
103例中低位吻合31例，超低位吻合72例，无手术死亡病例，骶前出血2例，术中止血成功，本组无吻合口漏，吻合口狭窄发生率4.8%(5/103)。术中闭合器钳闭位置在中度牵拉直肠的基础上距肿瘤远端均≥2cm，手术切缘距肿瘤下缘肠壁长度(新鲜标本)1.0～1.5cm 36例，1.5～2.0cm 39例，>3cm 28例。病检切缘均未见残瘤，怀疑肿瘤切缘有肿瘤浸润，即刻冰冻切片检查，待报告切缘为阴性再予以吻合。本组病例均获随访，时间为3～38个月，平均18个月。局部复发伴腹腔广泛转移6例(5.8%)。术后1个月内大便≤5次/d者58例，3个月内<5次/d者61例。全组病例6个月内均<5次/d，<3次/天65例(63.2%)。本组病例吻合口距齿状线<3cm者58例(56.4%)。随访3年内死于脑出血2例，高血压心脏病1例，死于肺转移2例，肝脏转移4例，腹腔广泛转移，全身衰竭3例。
3 讨论
直肠全系膜切除术或称为系膜完整切除术近年来引起临床外科医师的重视。由著名英国外科学者Heald等提出[2]，经过10余年的不懈努力及推广，该理论及临床应用越来越广泛。Enker[3]称TME为低位直肠癌手术治疗新的金标准，指出：作为TME的结果，5年生存率自45%～50%上升至75%，局部复发率从30%降至5%～8%，中下段直肠癌的括约肌保留手术至少上升了20%，阳痿和膀胱功能障碍从50%～85%降至15%以下。
3.1 TME适应证及要求 一般认为直肠全系膜切除术可适用于各种中下段直肠癌手术。如肿瘤外侵明显，经术前放疗后产生一明确“界面”，同样可完成此手术。根据文献[4]及我们手术体会，对于低位直肠癌，我们遵循的手术指征是：(1)隆起型乳头状或分化较好的腺癌；(2)肿瘤直径<5cm，不超过肠腔周径的50%；(3)直肠周围软组织无癌肿浸润；(4)肿瘤下缘距肛缘男性<6cm，女性<5cm。但必须指出，巨大肿瘤、肠外广泛浸润、盆腔过分狭窄、肥胖、复发性病变等都可能是妨碍保肛手术的重要因素。直肠全系膜切除术要求为：(1)要整个手术均锐性分离，避免钝性分离，这是直肠全系膜切除术手术要求的精髓。手术过程中应采用电刀或刮吸刀操作。剪刀只有在不引起出血区域适当应用。一定维持手术视野的清晰度，否则无法完成合格的直肠全系膜切除术。(2)手术过程中不许或极少应用结扎止血，根据Heald手术及我们的实践应用，原则上从开始游离乙状结肠系膜起至盆底肛提肌平面尽量做到不打结。(3)术中出血应尽可能控制在200ml以内。一旦出血量增多，根本无法看清系膜脏层筋膜内的解剖结构，保护神经也极为勉强。(4)处理直肠侧韧带时禁止钳夹，以免影响其内走行的神经束。
3.2 直肠全系膜切除术手术下切缘的长度 资料显示癌肿内远端肠管壁扩散较多见，但往往限于1cm范围内。当前有学者认为远端肠管的切除长度为2.0～4.0cm为宜，这样就使低位直肠癌行前切除成为可能。双器械吻合术使低位、超低位吻合大大简化，从而缩短了手术时间减少了手术创伤，有利于患者术后恢复。本组病例均为中等张力牵引，即把肠管拉直并略有张力为止的条件下放置闭合器，癌远端肠管切除长度均≥2cm。为防止肠腔内脱落细胞被闭合器压入肠壁造成种植，在闭合器放在预定位置未闭前，用肠钳夹闭肿瘤远端肠管，从肛门插入冲洗器彻底冲洗，在钳闭闭合器击发后切断直肠。
3.3 直肠全系膜切除术超低位结肠吻合和排便功能 根据我们的实践，该手术能保持良好的排便功能其原因为保留肛垫、齿状线上2～3cm直肠有极其重要生理意义[5]。低位或超低位结肠—直肠吻合术后有良好的排便功能。齿状线至吻合口距离越小，大便失禁的可能性越大，但多为暂时性的，可渐渐恢复。排便功能及盆腔脏器功能的维持有一定的解剖学基础：(1)保留齿状线上2～3cm直肠的生理意义：保存了肛垫；齿线上方2～3cm处右前、右后、左侧有成“Y”型分布的直肠垫，其闭合可防止粪液的外溢；(2)齿状线上方2cm处肛垫上皮内感觉神经末梢有Krause终体与GloomMaszzoni,acinian小体，前者司温觉，后者司张力和压力的变化，具有区别直肠内容物性质，形成排便功能的作用；(3)保留了肛门内括约肌，维持了静态下肛管的压力和张力，保持肛管闭合状态，防止静态大便失禁；(4)保留了耻骨直肠肌，维持了肛管直肠角及排便自制功能；(5)更重要的是全直肠系膜切除能完整保存盆腔内脏神经[6]。
本组患者随访6～36个月无复发，说明术中遵循“直肠全系膜切除”原则确能减少复发，符合Heald的观点即“直肠全系膜切除”的局部复发率远低于传统手术[7]。本组病例肛门功能在6个月后均基本恢复正常，无切缘阳性及吻合口大出血等并发症的发生。本文结果提示，在低位直肠癌保肛手术中，应用国产双吻合器并做技术上的改进，可替代进口双吻合器，大幅度降低了医疗费用。
【参考文献】
1 Lombari C,Formisano V,Iannucci A,et al.Current problems of the surgical treatment of rectal cancer:analysis of the literature and personal experience.Chir Ital,2001,53(4):543-549.
2 Heald RJ,Ryall ROH.Recurrence and survival after total mesorectal excision forrectalcancer.Lancent,1986,1:1479-1482.
3 Enker WE.Total mesorectal excision the newgoldem standard of surgery for rectal cancer.Ann med,1997,29(2):127-133.
4 Heald RJ,Hushband EM,Tuall TDH.The mesorectum in rectal cancer surgerythe clueto pelvic recurrence.Br J Surg,1982,69(10):613-616.
5 常家聪，刘戈，沈立静.中低位直肠癌保肛手术及相应问题探讨.中国实用外科杂志，2000，20(8)：484.
6 Ridgway PF,Darzi AW.The role of total mesorectal excision in the management of rectal cancer.Cancer Control,2003,10(3):205-211.
7 Heald RJ,Karanjia ND.Results of radical surgery of rectal cancer.WJ Surg,1992,16(4):848.
作者单位： 1 010017 内蒙古呼和浩特，内蒙古自治区医院肿瘤科
2 130021 吉林长春，吉林大学第二医院肿瘤外科
(编辑：宋 青), http://www.100md.com(姜洪伟，黄国民，姜瑛)
【关键词】 直肠癌；保肛手术；双器械吻合；全直肠系膜切除术
Application of double stapling technique combined with total mesorectal excision for anus preservation operation on low position rectal cancer
JIANG Hongwei,HUANG Guomin,JIANG Ying.Department of Oncology,Hospital of Inner Mongolia,Huhhot 010017,China
【Abstract】 Objective To investigate the specific method and therapeutic yield of application of double stapling technique combined with total mesorectal excision for anus preservation operation on low position rectal cancer.Methods Using DTS combined with TME,103 cases of low position rectal cancer operated with low or ultralow colorectal anastomosis were analyzed,including the radical cure effect and the operative mergence symptom and the function of defecation.The cases were followed for 3 years.Results 31 cases were performed on with low colorectal anastomosis,72 cases were performed on with ultralow colorectal anastomosis.There was not tumor remaining.There was no operation death,leakage of anastomotic opening and incontinence of feces in the group.Local recurrence rate was 5.8%(6/103) in the follow up period.Conclusion Total mesorectal excision combined with double stapling technique is not only an effective method to maintain function of defecation in lower cancer,but also,to improve the living quality of patients and reduce local reccurrence.
【Key words】 rectal cancer;anus preservation operation;double stapling technique;total mesorectal excision
直肠癌是我国常见的大肠恶性肿瘤，发病率有逐年增高趋势，随着人们对生活质量要求的不断提高，直肠癌病人的保肛愿望也越来越强烈。低位直肠癌的外科治疗已从单纯追求手术的彻底性转向根治和生存质量兼顾，因此，外科手术既要做到尽可能地根治肿瘤，又要尽可能地保留肛门，维持盆腔脏器功能[1]。本文研究2002年9月～2006年3月吉林大学第二医院普外科利用双器械吻合技术在全直肠系膜切除(total mesoretal excision,TME)的基础上完成中低位直肠癌保肛手术103例。现就其适应证、手术的根治性，应用方法和临床疗效加以探讨。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组103例，其中男58例，女45例；年龄31～76岁(平均53.6岁)；肿瘤下缘距肛缘3～5cm者65例，5～7cm者38例。肿瘤肉眼分型：隆起型18例，局限溃疡型55例，浸润溃疡型24例，弥漫浸润型6例。病理分类：高分化腺癌48例，中分化腺癌42例，低分化腺癌7例，黏液腺癌6例。Dukes分期：A期15例，B期59例，C期23例，D期6例。
1.2 手术方法 所有病例均遵循无瘤操作、全直肠系膜切除采用Heald法，即采用全直肠系膜切除加双器械吻合行中低位直肠癌切除术，腹腔及盆腔操作步骤同Miles术，吻合器及闭合器采用美国强生公司“ETHICON”系列产品。
2 结果
103例中低位吻合31例，超低位吻合72例，无手术死亡病例，骶前出血2例，术中止血成功，本组无吻合口漏，吻合口狭窄发生率4.8%(5/103)。术中闭合器钳闭位置在中度牵拉直肠的基础上距肿瘤远端均≥2cm，手术切缘距肿瘤下缘肠壁长度(新鲜标本)1.0～1.5cm 36例，1.5～2.0cm 39例，>3cm 28例。病检切缘均未见残瘤，怀疑肿瘤切缘有肿瘤浸润，即刻冰冻切片检查，待报告切缘为阴性再予以吻合。本组病例均获随访，时间为3～38个月，平均18个月。局部复发伴腹腔广泛转移6例(5.8%)。术后1个月内大便≤5次/d者58例，3个月内<5次/d者61例。全组病例6个月内均<5次/d，<3次/天65例(63.2%)。本组病例吻合口距齿状线<3cm者58例(56.4%)。随访3年内死于脑出血2例，高血压心脏病1例，死于肺转移2例，肝脏转移4例，腹腔广泛转移，全身衰竭3例。
3 讨论
直肠全系膜切除术或称为系膜完整切除术近年来引起临床外科医师的重视。由著名英国外科学者Heald等提出[2]，经过10余年的不懈努力及推广，该理论及临床应用越来越广泛。Enker[3]称TME为低位直肠癌手术治疗新的金标准，指出：作为TME的结果，5年生存率自45%～50%上升至75%，局部复发率从30%降至5%～8%，中下段直肠癌的括约肌保留手术至少上升了20%，阳痿和膀胱功能障碍从50%～85%降至15%以下。
3.1 TME适应证及要求 一般认为直肠全系膜切除术可适用于各种中下段直肠癌手术。如肿瘤外侵明显，经术前放疗后产生一明确“界面”，同样可完成此手术。根据文献[4]及我们手术体会，对于低位直肠癌，我们遵循的手术指征是：(1)隆起型乳头状或分化较好的腺癌；(2)肿瘤直径<5cm，不超过肠腔周径的50%；(3)直肠周围软组织无癌肿浸润；(4)肿瘤下缘距肛缘男性<6cm，女性<5cm。但必须指出，巨大肿瘤、肠外广泛浸润、盆腔过分狭窄、肥胖、复发性病变等都可能是妨碍保肛手术的重要因素。直肠全系膜切除术要求为：(1)要整个手术均锐性分离，避免钝性分离，这是直肠全系膜切除术手术要求的精髓。手术过程中应采用电刀或刮吸刀操作。剪刀只有在不引起出血区域适当应用。一定维持手术视野的清晰度，否则无法完成合格的直肠全系膜切除术。(2)手术过程中不许或极少应用结扎止血，根据Heald手术及我们的实践应用，原则上从开始游离乙状结肠系膜起至盆底肛提肌平面尽量做到不打结。(3)术中出血应尽可能控制在200ml以内。一旦出血量增多，根本无法看清系膜脏层筋膜内的解剖结构，保护神经也极为勉强。(4)处理直肠侧韧带时禁止钳夹，以免影响其内走行的神经束。
3.2 直肠全系膜切除术手术下切缘的长度 资料显示癌肿内远端肠管壁扩散较多见，但往往限于1cm范围内。当前有学者认为远端肠管的切除长度为2.0～4.0cm为宜，这样就使低位直肠癌行前切除成为可能。双器械吻合术使低位、超低位吻合大大简化，从而缩短了手术时间减少了手术创伤，有利于患者术后恢复。本组病例均为中等张力牵引，即把肠管拉直并略有张力为止的条件下放置闭合器，癌远端肠管切除长度均≥2cm。为防止肠腔内脱落细胞被闭合器压入肠壁造成种植，在闭合器放在预定位置未闭前，用肠钳夹闭肿瘤远端肠管，从肛门插入冲洗器彻底冲洗，在钳闭闭合器击发后切断直肠。
3.3 直肠全系膜切除术超低位结肠吻合和排便功能 根据我们的实践，该手术能保持良好的排便功能其原因为保留肛垫、齿状线上2～3cm直肠有极其重要生理意义[5]。低位或超低位结肠—直肠吻合术后有良好的排便功能。齿状线至吻合口距离越小，大便失禁的可能性越大，但多为暂时性的，可渐渐恢复。排便功能及盆腔脏器功能的维持有一定的解剖学基础：(1)保留齿状线上2～3cm直肠的生理意义：保存了肛垫；齿线上方2～3cm处右前、右后、左侧有成“Y”型分布的直肠垫，其闭合可防止粪液的外溢；(2)齿状线上方2cm处肛垫上皮内感觉神经末梢有Krause终体与GloomMaszzoni,acinian小体，前者司温觉，后者司张力和压力的变化，具有区别直肠内容物性质，形成排便功能的作用；(3)保留了肛门内括约肌，维持了静态下肛管的压力和张力，保持肛管闭合状态，防止静态大便失禁；(4)保留了耻骨直肠肌，维持了肛管直肠角及排便自制功能；(5)更重要的是全直肠系膜切除能完整保存盆腔内脏神经[6]。
本组患者随访6～36个月无复发，说明术中遵循“直肠全系膜切除”原则确能减少复发，符合Heald的观点即“直肠全系膜切除”的局部复发率远低于传统手术[7]。本组病例肛门功能在6个月后均基本恢复正常，无切缘阳性及吻合口大出血等并发症的发生。本文结果提示，在低位直肠癌保肛手术中，应用国产双吻合器并做技术上的改进，可替代进口双吻合器，大幅度降低了医疗费用。
【参考文献】
1 Lombari C,Formisano V,Iannucci A,et al.Current problems of the surgical treatment of rectal cancer:analysis of the literature and personal experience.Chir Ital,2001,53(4):543-549.
2 Heald RJ,Ryall ROH.Recurrence and survival after total mesorectal excision forrectalcancer.Lancent,1986,1:1479-1482.
3 Enker WE.Total mesorectal excision the newgoldem standard of surgery for rectal cancer.Ann med,1997,29(2):127-133.
4 Heald RJ,Hushband EM,Tuall TDH.The mesorectum in rectal cancer surgerythe clueto pelvic recurrence.Br J Surg,1982,69(10):613-616.
5 常家聪，刘戈，沈立静.中低位直肠癌保肛手术及相应问题探讨.中国实用外科杂志，2000，20(8)：484.
6 Ridgway PF,Darzi AW.The role of total mesorectal excision in the management of rectal cancer.Cancer Control,2003,10(3):205-211.
7 Heald RJ,Karanjia ND.Results of radical surgery of rectal cancer.WJ Surg,1992,16(4):848.
作者单位： 1 010017 内蒙古呼和浩特，内蒙古自治区医院肿瘤科
2 130021 吉林长春，吉林大学第二医院肿瘤外科
(编辑：宋 青), http://www.100md.com(姜洪伟，黄国民，姜瑛)