伪膜性肠炎20例临床分析
[摘 要] 目的：探讨伪膜性肠炎(pseudomembranous colitis ，PMC)的临床表现、早期诊断及治疗。方法：对我院近3年来收治的20例PMC患者的住院资料进行回顾性分析。结果：20例在发生PMC之前均有多种抗生素应用史，临床表现为不同程度的腹痛、腹泻、发热及白细胞升高等表现。20例均做粪厌氧菌培养，有14例培养出难辨梭状芽胞杆菌。9例纤维结肠镜检查提示PMC。结论：PMC多发生于抗生素应用之后，老年人、多种疾病联合、胃肠疾病或手术干预等是发生PMC的主要危险因素。对具有危险因素者，在抗生素应用过程中出现腹泻、发热、白细胞升高等表现时应高度怀疑此病。纤维结肠镜检查对本病的早期诊断具有一定的价值。
[关键词] 伪膜性肠炎；难辨梭状芽胞杆菌
近年来，滥用抗生素的现象在临床屡见不鲜，伪膜性肠炎(pseudomembranous colitis,PMC)的发病率也随之增高。由于重症PMC病情凶险，死亡率高，故探讨其临床表现、早期诊断及治疗具有一定意义。2001年1月至2004年1月，我院共收治PMC20例，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组20例中男12例，女8例，年龄42岁～84岁，平均62岁。全部病例均为住院患者，均符合PMC诊断标准[1]。基础疾病：慢性阻塞性肺疾病5例，肝硬化(失代偿期)4例，脑梗死2例，糖尿病1例，慢性粒细胞白血病1例，原发性肝癌1例，外科腹部手术后6例。
1.2 抗生素应用史 20例在发生PMC之前均有2种或2种以上抗生素应用史，抗生素种类： 林可霉素16例，氨苄西林10例，氧氟沙星12例，头孢噻肟钠8例， 头孢曲松钠4例，庆大霉素2例。抗生素应用时间4 d～20 d，平均10 d。腹泻在应用抗生素平均7 d后发生，最短发生于抗生素用后4 d，1例在停用抗生素后2周内发生。
1.3 临床表现 20例均有不同程度的腹痛、腹胀、腹泻。腹痛以中下腹明显，5例有阵发性腹部绞痛。20例患者每天腹泻6次～20次，其中呈蛋花样或黄绿色水样便者16例，多带有黏液，呈暗红色血便者4例。粪便中发现膜状漂浮物者12例。全部病例均伴有发热，其中8例伴有严重的全身感染症状，休克2例。
1.4 实验室检查 20例血常规均有白细胞升高，其中白细胞>15×109/L者16例。20例粪常规均有红细胞、白细胞，但粪常规细菌培养无致病菌生长。20例均采用环丝氨酸甲氧头孢霉素果糖琼脂平板培养基(cycloserine cefoxitin fructose agar，CCFA)做粪厌氧菌培养，其中14例培养出难辨梭状芽胞杆菌(Clostridium，CD)。经纤维结肠镜检查9例，在直肠及乙状结肠均可见黏膜充血、水肿，其中5例见小的散在浅表溃疡及星点状黄色伪膜，3例见典型的灰白色或黄色伪膜，略高出黏膜表面，直径约3 mm～10 mm，不易剔除。1例在直肠及乙状结肠见黏膜广泛剥脱性改变伴渗血，肠管肿胀显著。
1.5 治疗与结果 全部病例于确诊后立即停用抗生素，口服乳酸菌素片、促菌生，积极补充血容量，纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱及对症治疗，对休克患者积极抗休克治疗。对8例伴有严重全身感染症状者采用万古霉素治疗，每次口服0.5 g，每日4次。其余12例采用甲硝唑静脉滴注，每次0.5 g，每日2次。结果治愈19例，死亡1例。
2 讨论
PMC于1983年由Finny首先描述[2]，是一种主要发生于结肠黏膜的急性渗出性、坏死性炎症，因可在坏死的黏膜上形成伪膜，故由此而得名。现已证实PMC的致病菌主要为CD。CD是人类肠道中数量不多的一种正常菌群，且对绝大多数抗生素耐药。由于临床大量抗生素的应用，对肠道菌群有强大的杀伤作用，破坏了肠道的生态平衡，耐药CD乘机大量繁殖并产生毒素，加之患者免疫力低下，故而引起本病。目前已知CD可产生多种毒素，其中最重要的是A毒素和B毒素，可使肠壁出血、坏死，液体蓄积；后者为细胞毒素，直接损伤肠壁细胞，从而形成PMC。
重症PMC病情凶险，可危及生命，故早期诊断十分重要。本组20例腹泻发生后3 d内确诊者16例，其余4例腹泻发生1周后方可确诊，误诊率达20%。误诊病例多发生在手术科室，提示与手术科室医生对本病的认识不够有关。
目前认为[3]老年人、多种疾病联合、胃肠疾病或手术干预、住院时间长等是发生PMC的主要危险因素，本组20例的原发基础病也符合上述情况。笔者认为要提高PMC的早期诊断率，关键是要加强对本病的警惕性。对具有危险因素者，在应用抗生素过程中或停用抗生素后2周内出现腹泻，大便呈蛋花样或黄绿色水样便，伴有发热、白细胞升高等表现时应高度怀疑此病。
在CCFA培养基中培养出CD是确诊本病的依据，但因培养需严格的厌氧环境，基层医院常因条件限制难以完成，加之培养需一定时间，故早期诊断仍需依靠细致的临床观察。本组有5例就是先在粪便中发现膜状漂浮物，进而及时行纤维结肠镜检查而获早期诊断，在培养结果未出来之前即开始治疗，结果全部治愈。以后出来的培养结果也证实了此5例的诊断，提示纤维结肠镜检查对本病的早期诊断具有一定的价值。纤维结肠镜检查具有简便、迅速、准确之优点，且镜下取材有助于提高CD培养的阳性率，故不失为一种有效的早期诊断方法。但需指出的是纤维结肠镜检查也存在一定的风险，操作中需动作轻柔，一般见到典型病变即止。
PMC确诊后，在病情允许的情况下应立即停用抗生素，一般病人可采用甲硝唑，重症病人需用万古霉素抗CD治疗。此外，加强支持对症治疗，在本病的治疗中也具有不可忽视的作用。PMC的发生与抗生素的应用密切相关，且多种抗生素联用发生本病的机会更大，本组20例即是如此，故严格掌握抗生素的应用指针、疗程，坚决摒弃滥用抗生素的不良习惯是预防本病最好的方法。
参考文献：
[1] 黄俊，陆凤翔.实用内科诊疗常规[M].南京：江苏科学技术出版社，2002：124.
[2] 郑芝田.伪膜性肠炎 胃肠病学[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2000：839843.
[3] 池肇春.难辨梭菌感染进展[J].胃肠病学和肝病学杂志，2003，12(5)：494496.
(湖北民族学院医学院附属医院，湖北 恩施 445000), 百拇医药(胡建华)
[关键词] 伪膜性肠炎；难辨梭状芽胞杆菌
近年来，滥用抗生素的现象在临床屡见不鲜，伪膜性肠炎(pseudomembranous colitis,PMC)的发病率也随之增高。由于重症PMC病情凶险，死亡率高，故探讨其临床表现、早期诊断及治疗具有一定意义。2001年1月至2004年1月，我院共收治PMC20例，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组20例中男12例，女8例，年龄42岁～84岁，平均62岁。全部病例均为住院患者，均符合PMC诊断标准[1]。基础疾病：慢性阻塞性肺疾病5例，肝硬化(失代偿期)4例，脑梗死2例，糖尿病1例，慢性粒细胞白血病1例，原发性肝癌1例，外科腹部手术后6例。
1.2 抗生素应用史 20例在发生PMC之前均有2种或2种以上抗生素应用史，抗生素种类： 林可霉素16例，氨苄西林10例，氧氟沙星12例，头孢噻肟钠8例， 头孢曲松钠4例，庆大霉素2例。抗生素应用时间4 d～20 d，平均10 d。腹泻在应用抗生素平均7 d后发生，最短发生于抗生素用后4 d，1例在停用抗生素后2周内发生。
1.3 临床表现 20例均有不同程度的腹痛、腹胀、腹泻。腹痛以中下腹明显，5例有阵发性腹部绞痛。20例患者每天腹泻6次～20次，其中呈蛋花样或黄绿色水样便者16例，多带有黏液，呈暗红色血便者4例。粪便中发现膜状漂浮物者12例。全部病例均伴有发热，其中8例伴有严重的全身感染症状，休克2例。
1.4 实验室检查 20例血常规均有白细胞升高，其中白细胞>15×109/L者16例。20例粪常规均有红细胞、白细胞，但粪常规细菌培养无致病菌生长。20例均采用环丝氨酸甲氧头孢霉素果糖琼脂平板培养基(cycloserine cefoxitin fructose agar，CCFA)做粪厌氧菌培养，其中14例培养出难辨梭状芽胞杆菌(Clostridium，CD)。经纤维结肠镜检查9例，在直肠及乙状结肠均可见黏膜充血、水肿，其中5例见小的散在浅表溃疡及星点状黄色伪膜，3例见典型的灰白色或黄色伪膜，略高出黏膜表面，直径约3 mm～10 mm，不易剔除。1例在直肠及乙状结肠见黏膜广泛剥脱性改变伴渗血，肠管肿胀显著。
1.5 治疗与结果 全部病例于确诊后立即停用抗生素，口服乳酸菌素片、促菌生，积极补充血容量，纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱及对症治疗，对休克患者积极抗休克治疗。对8例伴有严重全身感染症状者采用万古霉素治疗，每次口服0.5 g，每日4次。其余12例采用甲硝唑静脉滴注，每次0.5 g，每日2次。结果治愈19例，死亡1例。
2 讨论
PMC于1983年由Finny首先描述[2]，是一种主要发生于结肠黏膜的急性渗出性、坏死性炎症，因可在坏死的黏膜上形成伪膜，故由此而得名。现已证实PMC的致病菌主要为CD。CD是人类肠道中数量不多的一种正常菌群，且对绝大多数抗生素耐药。由于临床大量抗生素的应用，对肠道菌群有强大的杀伤作用，破坏了肠道的生态平衡，耐药CD乘机大量繁殖并产生毒素，加之患者免疫力低下，故而引起本病。目前已知CD可产生多种毒素，其中最重要的是A毒素和B毒素，可使肠壁出血、坏死，液体蓄积；后者为细胞毒素，直接损伤肠壁细胞，从而形成PMC。
重症PMC病情凶险，可危及生命，故早期诊断十分重要。本组20例腹泻发生后3 d内确诊者16例，其余4例腹泻发生1周后方可确诊，误诊率达20%。误诊病例多发生在手术科室，提示与手术科室医生对本病的认识不够有关。
目前认为[3]老年人、多种疾病联合、胃肠疾病或手术干预、住院时间长等是发生PMC的主要危险因素，本组20例的原发基础病也符合上述情况。笔者认为要提高PMC的早期诊断率，关键是要加强对本病的警惕性。对具有危险因素者，在应用抗生素过程中或停用抗生素后2周内出现腹泻，大便呈蛋花样或黄绿色水样便，伴有发热、白细胞升高等表现时应高度怀疑此病。
在CCFA培养基中培养出CD是确诊本病的依据，但因培养需严格的厌氧环境，基层医院常因条件限制难以完成，加之培养需一定时间，故早期诊断仍需依靠细致的临床观察。本组有5例就是先在粪便中发现膜状漂浮物，进而及时行纤维结肠镜检查而获早期诊断，在培养结果未出来之前即开始治疗，结果全部治愈。以后出来的培养结果也证实了此5例的诊断，提示纤维结肠镜检查对本病的早期诊断具有一定的价值。纤维结肠镜检查具有简便、迅速、准确之优点，且镜下取材有助于提高CD培养的阳性率，故不失为一种有效的早期诊断方法。但需指出的是纤维结肠镜检查也存在一定的风险，操作中需动作轻柔，一般见到典型病变即止。
PMC确诊后，在病情允许的情况下应立即停用抗生素，一般病人可采用甲硝唑，重症病人需用万古霉素抗CD治疗。此外，加强支持对症治疗，在本病的治疗中也具有不可忽视的作用。PMC的发生与抗生素的应用密切相关，且多种抗生素联用发生本病的机会更大，本组20例即是如此，故严格掌握抗生素的应用指针、疗程，坚决摒弃滥用抗生素的不良习惯是预防本病最好的方法。
参考文献：
[1] 黄俊，陆凤翔.实用内科诊疗常规[M].南京：江苏科学技术出版社，2002：124.
[2] 郑芝田.伪膜性肠炎 胃肠病学[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2000：839843.
[3] 池肇春.难辨梭菌感染进展[J].胃肠病学和肝病学杂志，2003，12(5)：494496.
(湖北民族学院医学院附属医院，湖北 恩施 445000), 百拇医药(胡建华)