外伤性急性硬膜下出血合并脑内血肿手术治疗分析
[关键词] 外伤性急性硬膜下出血；脑内血肿；手术治疗
我科自1999年4月至2005年2月共收治外伤性急性硬膜下出血合并脑内血肿患者31例，均手术治疗。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组病例男20例，女11例，年龄16岁~76岁，平均43.6岁，其中车祸致伤24例，高处坠落伤5例，打击伤2例。
1.2 临床表现 入院时GCS计分3分~5分6例，6分~8分18例，9分~12分7例。一侧瞳孔散大14例，双侧瞳孔散大6例，双侧瞳孔正常11例。该组病例入院6 h内均行头颅CT检查，硬膜下出血部位：额颞部16例，顶部6例，额部5例，枕部3例，双侧颞顶部1例；硬膜下出血量30 ml~82 ml，均合并脑内血肿：12 ml~29 ml 17例，30 ml~55 ml 14例，中线结构>1.0 cm 6例，0.5 cm~1.0 cm 17例，<0.5 cm 8例。
1.3 方法 入院后单侧额颞顶血肿清除加去骨瓣减压术12例，单纯血肿清除15例，单侧枕部血肿清除加去骨瓣减压1例，单纯枕部血肿清除2例，双颞顶血肿清除加去骨瓣减压术1例，术后再次开颅手术7例，其中对侧出现硬膜外/下血肿3例，脑内血肿增多4例。
2 结果
临床治愈8例，生活基本自理9例，植物生存1例，死亡13例(其中并发肺内感染死亡2例，并发消化道出血死亡1例)。
3 讨论
外伤性急性硬膜下出血合并脑内血肿病情进展快，死亡率及致残率均高。目前，额颞部手术多采用发际内中线旁3 cm，向后延伸至顶结节前，转向颞部，再向前止于颧弓中点，皮瓣翻向前下，骨瓣翻向颞侧，骨窗下界平颧弓，后达乳突，前达颞窝及额骨隆突后部[1]。对于中线结构≤0.5 cm，脑内血肿<30 ml，清除硬膜下血肿后，不必清除脑内血肿，亦不去骨瓣减压，如果中线结构>0.5 cm脑内血肿>30 ml，则清除硬膜下血肿同时清除脑内血肿及去骨瓣减压。
术后要高度警惕对冲击伤致对侧颅内血肿发生及术后脑内血肿增多，血肿清除及去骨瓣减压引起颅内压下降是造成小血肿扩大的主要原因[2]，一旦发生无法解释的意识障碍或局灶性体征，或术后意识障碍加重，应积极考虑脑内血肿增多，或对侧出现颅内血肿可能，要及时复查CT。
另外，我们认为，不要轻易丢弃骨瓣，只要清除血肿，洗尽硬膜下血性脑脊液，原本已散大的瞳孔明显回缩，脑组织未膨出骨窗，脑搏动良好，可复位骨瓣，对双侧瞳孔散大者应争分夺秒手术，且常规去骨瓣减压，效果理想。
参考文献：
[1] 易声禹.对冲性额颞部脑挫裂伤合并血肿手术治疗方法改进[J].中华神经外科杂志，1991，7：5556.
[2] Lain H，Seelig JM.Postoperative hemorrhage：asurvey of 4992 intracranial procedures[J].Neurosurgery，1988，3：343347.
(大连市第五人民医院，辽宁 大连 116023), 百拇医药(张晓军，郑斌，李一强)
我科自1999年4月至2005年2月共收治外伤性急性硬膜下出血合并脑内血肿患者31例，均手术治疗。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组病例男20例，女11例，年龄16岁~76岁，平均43.6岁，其中车祸致伤24例，高处坠落伤5例，打击伤2例。
1.2 临床表现 入院时GCS计分3分~5分6例，6分~8分18例，9分~12分7例。一侧瞳孔散大14例，双侧瞳孔散大6例，双侧瞳孔正常11例。该组病例入院6 h内均行头颅CT检查，硬膜下出血部位：额颞部16例，顶部6例，额部5例，枕部3例，双侧颞顶部1例；硬膜下出血量30 ml~82 ml，均合并脑内血肿：12 ml~29 ml 17例，30 ml~55 ml 14例，中线结构>1.0 cm 6例，0.5 cm~1.0 cm 17例，<0.5 cm 8例。
1.3 方法 入院后单侧额颞顶血肿清除加去骨瓣减压术12例，单纯血肿清除15例，单侧枕部血肿清除加去骨瓣减压1例，单纯枕部血肿清除2例，双颞顶血肿清除加去骨瓣减压术1例，术后再次开颅手术7例，其中对侧出现硬膜外/下血肿3例，脑内血肿增多4例。
2 结果
临床治愈8例，生活基本自理9例，植物生存1例，死亡13例(其中并发肺内感染死亡2例，并发消化道出血死亡1例)。
3 讨论
外伤性急性硬膜下出血合并脑内血肿病情进展快，死亡率及致残率均高。目前，额颞部手术多采用发际内中线旁3 cm，向后延伸至顶结节前，转向颞部，再向前止于颧弓中点，皮瓣翻向前下，骨瓣翻向颞侧，骨窗下界平颧弓，后达乳突，前达颞窝及额骨隆突后部[1]。对于中线结构≤0.5 cm，脑内血肿<30 ml，清除硬膜下血肿后，不必清除脑内血肿，亦不去骨瓣减压，如果中线结构>0.5 cm脑内血肿>30 ml，则清除硬膜下血肿同时清除脑内血肿及去骨瓣减压。
术后要高度警惕对冲击伤致对侧颅内血肿发生及术后脑内血肿增多，血肿清除及去骨瓣减压引起颅内压下降是造成小血肿扩大的主要原因[2]，一旦发生无法解释的意识障碍或局灶性体征，或术后意识障碍加重，应积极考虑脑内血肿增多，或对侧出现颅内血肿可能，要及时复查CT。
另外，我们认为，不要轻易丢弃骨瓣，只要清除血肿，洗尽硬膜下血性脑脊液，原本已散大的瞳孔明显回缩，脑组织未膨出骨窗，脑搏动良好，可复位骨瓣，对双侧瞳孔散大者应争分夺秒手术，且常规去骨瓣减压，效果理想。
参考文献：
[1] 易声禹.对冲性额颞部脑挫裂伤合并血肿手术治疗方法改进[J].中华神经外科杂志，1991，7：5556.
[2] Lain H，Seelig JM.Postoperative hemorrhage：asurvey of 4992 intracranial procedures[J].Neurosurgery，1988，3：343347.
(大连市第五人民医院，辽宁 大连 116023), 百拇医药(张晓军，郑斌，李一强)