复杂性腹腔镜胆囊切除术的处理体会
摘 要 目的：探讨腹腔镜胆囊切除术在几种复杂情况下安全可行的办法。方法：回顾分析了近4年37例复杂病例行腹腔镜胆囊切除术的临床资料和治疗结果。结果：37例腹腔镜胆囊切除，除3例中转开腹外，其余均在腹腔镜下手术成功，效果良好，无严重并发症发生。结论：腹腔镜胆囊切除术可适用于多种复杂病例，正确掌握中转指针是降低手术并发症的重要措施。
关键词 腹腔镜；胆囊切除术；复杂病例
随着腹腔镜手术适应证的逐渐拓宽，复杂病例越来越多地采用此手术，我院自2001年3月～2005年3月，结合在吉林大学第一医院普外科共同参与的共计204例腹腔镜胆囊切除术(LC)中，回顾分析了其中37例复杂病例的手术情况，现报道如下。
1 资料和方法
1.1 临床资料
本组37例，男16例，女21例，年龄35岁～77岁，其中急性化脓性、坏疽性胆囊炎23例，充满型胆囊结石7例，胆囊管嵌顿结石7例。
1.2 手术方法
全部采用气管插管全麻，人工气腹，压力12mmHg～14mmHg。
对于急性化脓性、坏疽性胆囊炎病例，用自制的花生米进行钝性剥离，游离胆囊周边的粘连组织，外周粘连疑为肠管时，可在胆囊浆膜下分离，清楚显露胆囊三角；对于肿大的胆囊影响手术视眼的可用电凝钩刺破胆囊壁，吸取部分积聚的胆汁；钝性剥离胆囊三角区域，逐步将粘连分离到胆囊壶腹与胆囊管的交界部位，辨认出胆囊管，同时通过胆囊管辨认其附近的胆囊动脉和胆总管。
对于充满型胆囊结石病例，游离胆囊三角时仍采用自制花生米钝性剥离的手法，寻找胆囊三角间与胆管界限，对于分离时有韧性感或束条状组织，由于其内可能含有细小的胆囊动脉，应上钛夹后再离断。
胆囊管内嵌顿结石，采用常规切除胆囊后，胆囊管残端去掉固定的肽夹，分离钳交替向胆囊管残断方向挤压，把结石挤入腹腔，取石钳取出体外，胆囊管残断在腹腔镜下再施加肽夹。
2 结果
本组37例中，除3例中转开腹外，余均顺利行LC，手术时间平均1.22h，明显长于常规OC。术后除1例患者术后第1d引流出胆汁样渗液1 000mL，24h后恢复正常外，余无异常表现，无并发症，均于术后第4d出院，明显短于开腹手术术后8d出院。
在本组3例中转的患者中，1例在钝性剥离胆囊三角时，由于炎症粘连紧密，在胆囊管和胆总管下夹角处撕裂长约0.5cm裂口，中转开腹丝线缝合裂口。1例是剥离过程中误把细小的胆囊动脉当作粘连带，剥离切除胆囊后，镜下探查时发现胆囊动脉出血，镜下止血困难，中转开腹丝线结扎止血。1例是胆囊管直径约为0.8cm，肽夹仅能夹闭胆囊管壁一半，无腔内打结设备及技术，中转开腹，丝线结扎胆囊管。
3 讨论
3.1 腹腔镜胆囊切除术复杂病例常见的病理类型有：胆囊壁明显增厚，胆囊与周围大网膜、十二指肠、结肠紧密粘连包裹，Calot＇s三角致密粘连、组织增厚、三角关系解剖困难，急性胆囊炎、胆囊肿大，Hartmann袋紧密粘贴于胆总管前壁，结石嵌顿于胆囊管，大部肝内胆囊，胆囊萎缩、胆囊充满结石等[1]。在上述病理改变下，手术时胆囊三角结构辨认有难度，而胆囊三角的清楚显露是将复杂性胆囊切除术简单化的重要步骤[2]。我们在临床实践中总结出用自制的花生米进行钝性剥离的手术技巧，可以清楚显露胆囊三角而使复杂病例手术顺利完成。
3.2 对于复杂病例行腹腔镜胆囊切除术，一定要建立在娴熟的基本操作技能的基础上，同时要有镜下识别由于长期炎症影响或急性炎症影响下胆囊三角解剖结构明显变异的能力，尽量避免使用电凝剥离和电切[3]。采用自制花生米钝性分离胆囊及其周边组织，可以更准确地分离Calot＇s三角区的组织和结构，解剖出胆囊管、胆总管、胆囊动脉等重要结构，避免结构不清造成胆管损伤和胆囊动脉出血。为避免胆囊管残余结石的发生，常规胆囊切除后，如果发现胆囊残断局部膨大，要仔细探查，若钳夹有硬物感，一定要去除胆囊管残端肽夹，挤出残留结石，残端再施加钛夹。
3.3 复杂病例行LC，由于胆囊炎症明显，结构不清，胆囊床下结构致密，常常需要钝性剥离，创面较大，术中渗血较多，术后的炎性渗液容易积聚于胆囊窝内，成为潜在病灶[4]。我们曾遇到1例患者术后第1d渗液高达1 000mL，提示此类患者一定要常规放置引流管，保证引流管的通畅，减少胆囊窝积液，及早发现胆漏、出血等并发症，避免严重并发症的发生。
3.4. 腹腔镜胆囊切除术中转率一般情况下为4%～8%，而复杂性LC的中转率有的可高达24.1%[5],我院中转率为8.1%(3/37)。中转的原因一般为胆囊三角分离困难、不易控制的出血、胆管损伤等，正确掌握中转指针是降低手术并发症的重要措施。同时提高腹腔镜操作技术，增添先进的腹腔镜操作设备，可最大限度的保证LC手术的顺利和安全，降低复杂病例LC手术的中转率。比如我院3例LC中转的病例，如果具备腹腔镜下熟练的腔内打结技术和缝合技术，就可以腹腔镜下结扎粗大的胆囊管而不必中转开腹；操作技术熟练就可以顺利夹闭胆囊动脉而不必开腹止血；具备腔内缝合器械及技术，1例胆管撕裂伤就可以在腹腔镜下安全进行缝合[6]。 综上所述，只有完善腹腔镜操作设备，提高腹腔镜操作技术，结合钝性分离的操作手段和丰富的操作经验，是可以对多种复杂病例安全、顺利地施行LC的。
参考文献
[1]陆孝道，顾建萍，于进玲.腹腔镜胆囊切除术中操作困难的处理.肝胆胰外科杂志,2004,16(1):62.
[2]马富平，王德盛，安东均，等.复杂性腹腔镜胆囊切除术可行性研究.中国医师杂志,2005,7(8)：1 029.
[3]王敬民，鲍恩武，徐义仁，等.腹腔镜胆囊切除术致胆管的热力损伤.中华肝胆外科杂志,2004,10(2)：106 .
[4]杨峻峰，李平军，胡 伟，等.腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎158例临床分析.肝胆胰外科杂志,2005,17(2)：130 .
[5]冯春红,夏先明.腹腔镜胆囊切除术中转开腹178例分析.肝胆外科杂志,2005,14(2):144.
[6]李凯琅,梁九银,蔡 军,等.腔内结扎、缝合技术在腹腔镜胆囊切除中的运用.中国微创外科杂志,2005,5(2)：163.
作者单位 1 晋城市人民医院(048000)
2 吉林大学第一医院, 百拇医药(赵红亮 卫晚柱 范永利 王广义 刘亚辉)
关键词 腹腔镜；胆囊切除术；复杂病例
随着腹腔镜手术适应证的逐渐拓宽，复杂病例越来越多地采用此手术，我院自2001年3月～2005年3月，结合在吉林大学第一医院普外科共同参与的共计204例腹腔镜胆囊切除术(LC)中，回顾分析了其中37例复杂病例的手术情况，现报道如下。
1 资料和方法
1.1 临床资料
本组37例，男16例，女21例，年龄35岁～77岁，其中急性化脓性、坏疽性胆囊炎23例，充满型胆囊结石7例，胆囊管嵌顿结石7例。
1.2 手术方法
全部采用气管插管全麻，人工气腹，压力12mmHg～14mmHg。
对于急性化脓性、坏疽性胆囊炎病例，用自制的花生米进行钝性剥离，游离胆囊周边的粘连组织，外周粘连疑为肠管时，可在胆囊浆膜下分离，清楚显露胆囊三角；对于肿大的胆囊影响手术视眼的可用电凝钩刺破胆囊壁，吸取部分积聚的胆汁；钝性剥离胆囊三角区域，逐步将粘连分离到胆囊壶腹与胆囊管的交界部位，辨认出胆囊管，同时通过胆囊管辨认其附近的胆囊动脉和胆总管。
对于充满型胆囊结石病例，游离胆囊三角时仍采用自制花生米钝性剥离的手法，寻找胆囊三角间与胆管界限，对于分离时有韧性感或束条状组织，由于其内可能含有细小的胆囊动脉，应上钛夹后再离断。
胆囊管内嵌顿结石，采用常规切除胆囊后，胆囊管残端去掉固定的肽夹，分离钳交替向胆囊管残断方向挤压，把结石挤入腹腔，取石钳取出体外，胆囊管残断在腹腔镜下再施加肽夹。
2 结果
本组37例中，除3例中转开腹外，余均顺利行LC，手术时间平均1.22h，明显长于常规OC。术后除1例患者术后第1d引流出胆汁样渗液1 000mL，24h后恢复正常外，余无异常表现，无并发症，均于术后第4d出院，明显短于开腹手术术后8d出院。
在本组3例中转的患者中，1例在钝性剥离胆囊三角时，由于炎症粘连紧密，在胆囊管和胆总管下夹角处撕裂长约0.5cm裂口，中转开腹丝线缝合裂口。1例是剥离过程中误把细小的胆囊动脉当作粘连带，剥离切除胆囊后，镜下探查时发现胆囊动脉出血，镜下止血困难，中转开腹丝线结扎止血。1例是胆囊管直径约为0.8cm，肽夹仅能夹闭胆囊管壁一半，无腔内打结设备及技术，中转开腹，丝线结扎胆囊管。
3 讨论
3.1 腹腔镜胆囊切除术复杂病例常见的病理类型有：胆囊壁明显增厚，胆囊与周围大网膜、十二指肠、结肠紧密粘连包裹，Calot＇s三角致密粘连、组织增厚、三角关系解剖困难，急性胆囊炎、胆囊肿大，Hartmann袋紧密粘贴于胆总管前壁，结石嵌顿于胆囊管，大部肝内胆囊，胆囊萎缩、胆囊充满结石等[1]。在上述病理改变下，手术时胆囊三角结构辨认有难度，而胆囊三角的清楚显露是将复杂性胆囊切除术简单化的重要步骤[2]。我们在临床实践中总结出用自制的花生米进行钝性剥离的手术技巧，可以清楚显露胆囊三角而使复杂病例手术顺利完成。
3.2 对于复杂病例行腹腔镜胆囊切除术，一定要建立在娴熟的基本操作技能的基础上，同时要有镜下识别由于长期炎症影响或急性炎症影响下胆囊三角解剖结构明显变异的能力，尽量避免使用电凝剥离和电切[3]。采用自制花生米钝性分离胆囊及其周边组织，可以更准确地分离Calot＇s三角区的组织和结构，解剖出胆囊管、胆总管、胆囊动脉等重要结构，避免结构不清造成胆管损伤和胆囊动脉出血。为避免胆囊管残余结石的发生，常规胆囊切除后，如果发现胆囊残断局部膨大，要仔细探查，若钳夹有硬物感，一定要去除胆囊管残端肽夹，挤出残留结石，残端再施加钛夹。
3.3 复杂病例行LC，由于胆囊炎症明显，结构不清，胆囊床下结构致密，常常需要钝性剥离，创面较大，术中渗血较多，术后的炎性渗液容易积聚于胆囊窝内，成为潜在病灶[4]。我们曾遇到1例患者术后第1d渗液高达1 000mL，提示此类患者一定要常规放置引流管，保证引流管的通畅，减少胆囊窝积液，及早发现胆漏、出血等并发症，避免严重并发症的发生。
3.4. 腹腔镜胆囊切除术中转率一般情况下为4%～8%，而复杂性LC的中转率有的可高达24.1%[5],我院中转率为8.1%(3/37)。中转的原因一般为胆囊三角分离困难、不易控制的出血、胆管损伤等，正确掌握中转指针是降低手术并发症的重要措施。同时提高腹腔镜操作技术，增添先进的腹腔镜操作设备，可最大限度的保证LC手术的顺利和安全，降低复杂病例LC手术的中转率。比如我院3例LC中转的病例，如果具备腹腔镜下熟练的腔内打结技术和缝合技术，就可以腹腔镜下结扎粗大的胆囊管而不必中转开腹；操作技术熟练就可以顺利夹闭胆囊动脉而不必开腹止血；具备腔内缝合器械及技术，1例胆管撕裂伤就可以在腹腔镜下安全进行缝合[6]。 综上所述，只有完善腹腔镜操作设备，提高腹腔镜操作技术，结合钝性分离的操作手段和丰富的操作经验，是可以对多种复杂病例安全、顺利地施行LC的。
参考文献
[1]陆孝道，顾建萍，于进玲.腹腔镜胆囊切除术中操作困难的处理.肝胆胰外科杂志,2004,16(1):62.
[2]马富平，王德盛，安东均，等.复杂性腹腔镜胆囊切除术可行性研究.中国医师杂志,2005,7(8)：1 029.
[3]王敬民，鲍恩武，徐义仁，等.腹腔镜胆囊切除术致胆管的热力损伤.中华肝胆外科杂志,2004,10(2)：106 .
[4]杨峻峰，李平军，胡 伟，等.腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎158例临床分析.肝胆胰外科杂志,2005,17(2)：130 .
[5]冯春红,夏先明.腹腔镜胆囊切除术中转开腹178例分析.肝胆外科杂志,2005,14(2):144.
[6]李凯琅,梁九银,蔡 军,等.腔内结扎、缝合技术在腹腔镜胆囊切除中的运用.中国微创外科杂志,2005,5(2)：163.
作者单位 1 晋城市人民医院(048000)
2 吉林大学第一医院, 百拇医药(赵红亮 卫晚柱 范永利 王广义 刘亚辉)