[关键词]电子病历；监控，全程；规范

    医院质量管理应该把病历作为重要的质控对象。医院建立了HIS系统后，为全过程质量管理创造了更为便捷的管理条件，传统的终末质量控制逐步被全过程质量控制所替代。当前，电子病历已在全军及许多地方医院广泛应用，如何加强电子病历形成过程的实时监控和督导是提高医疗过程质量的重要内容之一，也是强化医疗质量管理过程的重要措施之一，尤其是随着医院现代化管理进程的推进，建立现代医疗质量管理的督导方法和手段以适应现代质量管理的需求已势在必行[1]。我院学习了ISO9001∶2000的“住院病历质量评定标准”，结合电子病历书写特点和医疗质量管理过程中存在的质量问题，从医疗工作制度、医护文书书写、辅助诊疗报告等对所有收集入案的医疗行为记录过程制定了明细的过程质量实时控制规范，经一段时期的应用，收到了满意的效果。现介绍如下。

     1建立电子病历质量规范进行实时全程监控和督导的方法

    1.1细化评定标准按照 ISO9001∶2000质量管理体系的“住院病历质量评定标准”进行具体化，在“标准分”不变的情况下，遵循和继承了ISO9001∶2000质量管理体系的标准，将按照电子病历形成过程的特点进行项目优化和细化，形成三层分类。第一层分类共分为：一般项目类、医疗工作制度类、医疗文书质量、护理文书质量、辅诊科检查报告质量、其他六大项；第二层分类是根据病历形成的全过程和对所有必须收集入案的医疗行为记录过程进行分类。如病案首页填写的形式为第一层的一般项目类；许多有时限点控制的被列入第二部份医疗工作制度类中；如入院记录必须在24小时内完成，首程必须在8小时内完成等；第三层即第二层的项目细化，如在主诉部分总分为10分不变的前提下，我们结合对主诉部分的描述、书写中发现的问题和缺陷进行项目细化，例如主诉缺少症状、时间、部位，主诉不能导致诊断等，再将该部分的总分分解至每个项目，如有项目记录不符合要求的予以扣分。我院针对在医疗诊治过程中容易导致质量缺陷的项目，细化成“电子病历全过程实时质量控制规范”(以下简称“规范”)[2]。

    1.2电子病历全程实时监控流程患者入院、确定科室与经治医师(过程负责人)、确定患者诊治所要达到的目标，在此过程与目标之间，完成一系列监控督导、持续改进等管理过程直到满意。这个过程体现了PDCA循环的方法。病历的监控过程也就是PDCA循环的检查阶段 ......