迈好防治心血管疾病的第一步 第16届欧洲高血压年会施维雅卫星会报道

http://www.100md.com 2006年7月6日 《中国医学论坛报》 2006年第25期

     高血压这一被公认的重要危险因素,是许多心血管疾病的第一步,有效控制血压可预防心血管事件的发生。越来越多的证据显示,某些抗高血压药物在控制血压的基础上能够为患者提供更多的生存益处。在血压降幅相同的情况下,ACEI能更有效地预防冠心病的发生。在不久前召开的第16届欧洲高血压年会施维雅卫星会上,专家们就此专题展开了讨论。

    BPLTTC新观点

    降压治疗试验协作组(BPLTTC)成立于10年前,该协作组由曾参与某些重要临床试验的专家组成,由他们对抗高血压药物试验结果进行荟萃分析。BPLTTC第二轮分析结果显示,ACEI能有效降低卒中、冠心病和心衰发生危险;ARB能降低卒中和心衰发生危险,但对冠心病的益处不明显。除此之外人们也一直都在探讨ACEI与ARB是否存在降压以外的心血管益处?ACEI与ARB是否等效?

    为回答上述问题,研究者首先分别对ACEI或ARB与安慰剂或另一类药物进行比较的研究进行了分析,共计26项研究、101626例患者。分析结果显示,血压的降低幅度与卒中、冠心病和心衰的发生危险降低直接相关, 但ACEI可使冠心病的相对危险比预期多降低10%,而ARB则无此益处。

    此外,有3项研究直接比较了ACEI与ARB,分别是ELITEⅡ、OPTIMAAL和VALIANT研究,共包括18447例心力衰竭或心肌梗死患者。主要评价两类药对卒中、主要心血管事件和心力衰竭的疗效。结果显示,ACEI与ARB无显著差异。BPLTTC专家认为,采用ACEI和ARB降压都能够降低心血管事件发生危险,但ACEI降低冠心病事件的作用更显著,因此在联合用药方案中使用ACEI,将最大限度地降低冠心病危险。

    ACEI临床相关性的差异

    ACEI培哚普利(雅施达)较高的组织ACE亲和力可能与其心血管保护作用相关。实验研究表明,等效降压剂量的不同ACEI(雅施达、群多普利、喹那普利、雷米普利和依那普利)均能显著增加内皮型一氧化氮合酶(eNOS)的表达和活性,但只有雅施达能降低内皮细胞凋亡率(图1),而内皮细胞凋亡与内皮功能异常和动脉粥样硬化相关。雅施达的这一独特效应,至少可部分解释其不同于其他ACEI的心血管保护益处。

    ASCOT研究带来的启示

    ASCOT是一项多中心前瞻性随机开放临床试验,共纳入19257例高血压同时合并至少3项其他心血管危险因素但无冠心病的患者,比较新药组合(氨氯地平±雅施达)与传统组合(阿替洛尔±苄氟噻嗪)对心血管终点事件的影响。

    由于新药组合的总死亡率比老药组合降低了11%(P=0.0247),心血管病死率降低24%(P=0.001),因而该研究被提前终止。新药组合使冠心病事件减少13%(P=0.007),卒中减少23%(P=0.003),所有心血管事件和操作减少16%(P<0.0001),新发糖尿病减少30%(P<0.0001)。以上益处是否都归因于新药组合更强大的降压作用呢?

    为回答这一问题,ASCOT的亚组研究——CAFE研究评估了新药组合与老药组合对中心动脉压(CAP)及外周肱动脉血压(PBP)的影响,共纳入2199例患者。结果显示,尽管两组肱动脉血压降幅相近(P=0.2),但新药组合降低中心动脉压的作用更显著,中心主动脉收缩压和中心主动脉脉压分别比老药组合低4.3 mmHg和3.0 mmHg(P均<0.0001,图2),这一血压差异恰好解释了新药组合在显著降低主要心血管事件和肾脏转归及死亡危险方面的优势。

    因此,ASCOT研究的主要研究者Server教授认为,氨氯地平±雅施达的新药组合显著的心血管保护益处除了源自降压优势外,还存在降压以外的益处,如改善代谢异常、抗动脉硬化、对脑血流量影响小等,这些作用进一步强化了患者的器官保护效益,使患者得到更多益处。

    图1 不同ACEI对细胞凋亡的影响不同

    图2 尽管两组肱动脉血压降幅相近,但中心动脉压有差异

    百拇医药网 http://www.100md.com/html/DirDu/2006/07/06/11/84/03.htm