肝癌术后皮下留置化疗泵区域性化疗副作用的观察与护理
[摘 要] 目的：总结58例肝癌术后患者采用皮下留置化疗泵进行区域性化疗副作用的观察与护理。方法：通过对58例肝癌术后患者进行区域性化疗实施过程中可能出现的副反应给予密切的观察及防护，总结减少副反应的护理经验。结果：本组58例的副反应有恶心呕吐8例，食欲不振6例，全身乏力4例，白细胞下降1例，脱发0例，局部红肿0例。结论：表明有良好的心理护理，早期康复锻炼，选择合适的体位、注射部位，掌握熟练的注射技术是预防降低肝癌术后皮下留置化疗泵区域性化疗副反应的发生和取得化疗方案成功最关键有效的护理措施。
[关键词] 肝癌；区域性化疗；化疗泵；护理
Observation of Side Effect and Nurses of Postoperation Regional Chemotherapy to Hepatic Carcinoma with Hypodermic Chemotherapy Pump
TAN Cuilian,CHEN Xiaohua,CHEN Xiaofeng
(Affiliated Hospital of Guangdong Medical college,Zhanjiang,Cuangdong 524001,China)
Abstract：Objective To observes postoperation regional chemotherapy to 58 patiens of hepatic carcinoma with hypodermic chemotherapy pump to find its side effect so as to improve its nurses.Methods To review the side effect of postoperation regional chemotherapy to 58 patient of liver cancer with hypodermic chemotherapy pump,such as energetic condition,gastrointestinal tract function,appetite,white blood cell register,partial cover skin.Results The side of regional chemotherapy to 58 patients includes:disgusting and vomits(n=8),poor appetite(n=6),general weakness (n=4),white blood cell register drops(n=1),alopecia(n=0),localized redness of skin surrounding site of infection(n=0).Conclusion The good psychology nurses,earlytime exercise to recovery,choice of appropriate body posture and spot of injection,skilled injection technique are key nurse methods to ensure to reduce occurrence of side effect of postoperation regional chemotherapy to hepatic carcinoma with hypodermic chemotherapy pump and to safeguard success of chemotherapy.
Key words:Hepatic carcinoma；Regional chemotherapy；Chemotherapy pump；Nursing
肝癌术后皮下留置化疗泵区域性化疗是近年来临床上推广应用的一种技术，是利用肿瘤的供血血管插管灌注使化疗药物有足够的剂量直接达到所需部位进行区域性化疗的一种治疗方法[1]，我院于2003年3月至2004年3月采用该技术有58例，均取得良好的疗效及一定的护理经验，现报道如下。
1 临床资料与方法
1.1 临床资料
全组共58例，其中男性45例，女性13例，年龄最小25岁，最大79岁，平均年龄52岁，原发性肝癌30例，继发性肝癌15例，复发性肝癌13例，在我院行肝叶切除手术后皮下留置化疗泵，手术顺利，手术后2周左右拆线后开始行区域性化疗，以上病例均经手术及病理报告证实。
1.2 化疗泵置入方法
采用美国Bard公司生产的化疗泵装置。患者在硬外麻下剖腹探查切除部分肝叶组织后，游离胃网膜右动脉、静脉将化疗导管插入肝固有动脉或门静脉[2]，妥善固定导管，分别在切口左右侧将化疗泵埋入皮下腔隙内。
1.3 经化疗泵灌注区域性化疗方法
术后2周左右伤口拆线后，丙氨酸氨基转移酶100 U/L且胆红素指标正常，即开始行灌注区域性化疗。用0.5%碘伏以化疗泵为圆心向外螺旋形擦拭，范围大于化疗泵5 cm，选择6号7号的注射针头，用左手食指、拇指、中指将化疗泵拱出，定出圆心位置穿刺进针，勿摇动、旋转及抽回血，先用稀释的肝素10 ml(每毫升含肝素250 U)冲洗导管，然后注入化疗药物，给药后用稀释的肝素10 ml冲泵后迅速拨针，局部按压5 min~10 min后用无菌纱布覆盖注射部位。
1.4 化疗方案及剂量
第1天氟尿嘧啶1.0 g，第2天顺铂80 mg，第3天丝裂霉素16 mg~20 mg，第4天在X线透视下选择性肝动脉碘油栓塞治疗，术后半年内每月化疗1次，半年后每2月化疗1次。
2 结果
本组58例除恶心呕吐8例、食欲不振6例、全身乏力4例、白细胞下降1例外，脱发病例0例，局部红肿反应0例，58例患者穿刺均获成功，无一例发生药液外溢及组织坏死。
3 护理
3.1 心理护理
当患者获知自己得了肝癌，常产生沮丧、绝望、不知所措的情绪波动，此时护士因深入病房，与患者进行密切交流，做好解释、宽慰工作，请出病情缓解、好转的患者现身说教，增强战胜疾病的信心而配合行术前各项相关准备及检查，使肝叶切除手术及化疗泵置入术顺利进行，术后患者对皮下留置化疗泵区域性化疗缺乏了解，产生怀疑、猜忌、恐惧的心理，这种心理状态可直接影响到化疗结果[3]，针对患者的心理状态，护士应关心体贴病人，耐心详细地向患者介绍区域性化疗的目的、方法、注意事项、可能出现的副反应及对策，尽量满足患者的生理需要，并向患者介绍成功病例，选派技术熟练、高度责任心，而且应变能力强的主管护师进行化疗泵灌注操作，配合医生采取必要措施减少患者生理不适，取得患者及家属对治疗的理解和信任，以最佳的心理状态积极配合治疗。
3.2 早期康复干预
患者因术前有不同程度的肝功能损害，凝血功能障碍，加上手术创面大，术后不注意容易引起创面大量渗血、伤口疼痛不适及患者对术后置泵不了解，故不敢活动或活动过剧而担心导致出血或伤口裂开等并发症，故护士应详细、耐心地解释术后早期适当活动及康复锻炼的重要性，向其说明早期康复锻炼不但可以防止肠粘连、坠积性肺炎、褥疮的发生，同时还可促进血液循环、肠蠕动的恢复、伤口早日愈合的优点，因此需实行早期康复干预：在术后第1天轻轻翻身，活动四肢，进而行四肢屈伸运动，第2天行有效咳嗽，于床上将患者扶坐起头抬高45°的半坐卧位，第3天可扶患者于床边站立或坐椅子上，第4天可扶患者围绕床边行走，活动量逐日适当增加，以病人耐受为止。康复锻炼过程中不但融入健康教育，也对患者实施了心理护理，减轻了患者的精神负担，增强重返社会的信心。
3.3 灌注化疗泵的护理
3.3.1 选择合适注射部位及体位
术后6 h取平卧位，血压平稳第2天半坐卧位，行灌注化疗泵注药时，需根据病人胖、瘦精确选择，体形一般或偏瘦的病人，取平卧位，局部用0.5%碘伏消毒后用左手食指、中指将化疗泵拱出，定出圆心位置，右手持针于圆心位置垂直插入直达室腔底部，此时感觉有触及钢板硬物样感为宜，体形肥胖特别是腹部皮下脂肪厚的病人，化疗泵的位置不易找，故宜取头部偏低10 cm，腰臀部抬高10 cm~15 cm，使腹肌绷紧，利于确定化疗泵的中央位置。本组58例均选派培圳过，操作熟练的主管护师负责注药。
3.3.2 严格无菌操作，有效的皮肤消毒
因化疗泵灌注是反复多次给药，为防止局部皮肤及全身感染，操作要戴口罩、洗手、建立有效的无菌区域，严格无菌操作，穿刺部位用0.5%碘伏消毒，注药后用无菌纱布覆盖，必要时涂予抗生素软膏。
3.3.3 防止空气栓塞
穿刺针与注射器衔接要牢固，穿刺前要排空注射器内空气，以防止空气进入血管引起空气栓塞。
3.3.4 防止化疗泵阻塞
化疗药泵的通畅是保证区域性化疗方案实施的基础，而阻塞是导致化疗方案失败的原因之一，阻塞的主要原因是血凝块阻塞管腔，因此，我们要求护士在灌注确定位置时切勿抽回血，操作前后均用稀释的肝素盐水10 ml冲洗化疗导管，保持化疗导管内充盈肝素盐水，预防血液倒流而形成导管凝块引起导管阻塞，并嘱患者出院后行化疗间隙期，定期每月来院行化疗药泵内推注稀释肝素液1次，确保通畅，利于再次化疗。
3.3.5 预防局部组织坏死
化疗药物腐性强，特别是丝裂霉素、顺铂，药液外溢至血管外，可引起局部的红肿、糜烂、组织坏死、病人疼痛难忍，严重影响化疗方案实施，故注射时护士须严格掌握药物的性能、剂量、细心操作，确定是药腔方可灌注药液，做到准确无误，不同药物之间要用生理盐水冲管间隔开，以免引起药物反应，如发生药液外溢，立即停止注射，并向皮下注射解毒剂1%普鲁卡因或0.5%利多卡因。24 h持续用50%硫酸镁湿敷消炎止痛[4]，本组病例无一例发生药物外溢及组织坏死。
4 化疗药物毒性反应的观察及护理
4.1 胃肠道反应及营养指导
区域性灌注化疗较全身化疗副作用小，但高浓度的化疗药物可刺激胃黏膜或呕吐中枢引起消化道反应，如恶心、呕吐、食欲不振。我们常规按医嘱化疗前0.5 h预防性予赛可舒3 mg静脉注射或中宝伊格100 ml静脉点滴，化疗后予胃复安10 mg肌内注射效果较好，如发生恶心呕吐时，一定要安慰病人，消除其紧张心理，及时清理呕吐物及污染的衣服及被单，将患者头部偏向一侧，预防呛咳或窒息，注意呕吐物的性质、色、量，并做好护理记录。本组8例患者发生恶心呕吐，6例发生食欲不振，经加大止吐剂用量及用助消化药，均能得到控制和调节，同时鼓励患者在适当的时间进食，例如：注化疗药物的当天晨07：00前进高质量的早餐，2 h后开始化疗泵注药，注药后4 h~6 h内最好不进食，到晚上再进食，就餐时让患者听音乐分散其注意力，鼓励患者进食适量蛋白质、高热量、高碳水化合物、高维生素、低脂肪清淡易消化食物，促进机体恢复，增强机体免疫力。
4.2 骨髓抑制反应
表现为全身乏力、头晕，白细胞计数<4×109/L及血小板计数<50×109/L，故要求我们要定时检测血常规、血生化及肝肾功能，出现骨髓抑制反应停止化疗，避免发生严重感染，本组1例出现白细胞计数下降，按医嘱予吉粒芬150 μg皮下注射每天一次，连用3 d，复查白细胞计数回升至正常，并根据患者情况予输液及营养支持治疗。
5 讨论
本组58例肝癌患者，均行肝癌切除后经肝动脉或门静脉留置美国Bard公司生产的化疗药泵，通过此化疗药泵进行区域性化疗，具有如下优点：定性准确，操作简便，可直接从药泵反复多次灌注入高浓度的化疗药物，控制肿瘤的复发，病人无痛苦，生活方便；区域性化疗不经全身吸收，直接经肝脏代谢，毒副作用较全身用药少；增加患者提高了生活质量及生存率，重返社会的信心。采用化疗泵进行区域性化疗，一定要求责任心强，技术熟练的护士操作，并且要熟练掌握化疗药物的性能、剂量及毒副作用，洞悉患者的心理状态，给予心理护理，严格无菌操作，做好术后适当的活动及康复训练，认真准确的选择注射体位及部位，掌握熟练的穿刺技术，只要严格遵从以上的护理措施，化疗副反应的发生率就大大降低，同时也是促进区域性化疗实施成功的关键，本组58例均顺利完成全程化疗。
参考文献：
[1]刘毅,琪海,崔杰，等.肝动脉结扎+灌注治疗晚期原发性肝癌的体会[J].肝胆外科杂志,1999,7(3):165.
[2]文军,沈文律,杨少华.辅助肝动脉泵化疗在结直肠癌肝转移切除术后的应用[J].中华胃肠外科杂志,2005,7(4):361.
[3]越莹.118例肝癌患者化疗时的心理状态分析与护理体会[J].广西医科大学学报,2000,17:491492.
[4]钅兼田之川子,陈淑英.新编护理学[M].上海：上海医科大学出版社,1996,2:484.
(广东医学院附属医院，广东 湛江 524001), 百拇医药(谭翠连，陈晓华，陈小凤)
[关键词] 肝癌；区域性化疗；化疗泵；护理
Observation of Side Effect and Nurses of Postoperation Regional Chemotherapy to Hepatic Carcinoma with Hypodermic Chemotherapy Pump
TAN Cuilian,CHEN Xiaohua,CHEN Xiaofeng
(Affiliated Hospital of Guangdong Medical college,Zhanjiang,Cuangdong 524001,China)
Abstract：Objective To observes postoperation regional chemotherapy to 58 patiens of hepatic carcinoma with hypodermic chemotherapy pump to find its side effect so as to improve its nurses.Methods To review the side effect of postoperation regional chemotherapy to 58 patient of liver cancer with hypodermic chemotherapy pump,such as energetic condition,gastrointestinal tract function,appetite,white blood cell register,partial cover skin.Results The side of regional chemotherapy to 58 patients includes:disgusting and vomits(n=8),poor appetite(n=6),general weakness (n=4),white blood cell register drops(n=1),alopecia(n=0),localized redness of skin surrounding site of infection(n=0).Conclusion The good psychology nurses,earlytime exercise to recovery,choice of appropriate body posture and spot of injection,skilled injection technique are key nurse methods to ensure to reduce occurrence of side effect of postoperation regional chemotherapy to hepatic carcinoma with hypodermic chemotherapy pump and to safeguard success of chemotherapy.
Key words:Hepatic carcinoma；Regional chemotherapy；Chemotherapy pump；Nursing
肝癌术后皮下留置化疗泵区域性化疗是近年来临床上推广应用的一种技术，是利用肿瘤的供血血管插管灌注使化疗药物有足够的剂量直接达到所需部位进行区域性化疗的一种治疗方法[1]，我院于2003年3月至2004年3月采用该技术有58例，均取得良好的疗效及一定的护理经验，现报道如下。
1 临床资料与方法
1.1 临床资料
全组共58例，其中男性45例，女性13例，年龄最小25岁，最大79岁，平均年龄52岁，原发性肝癌30例，继发性肝癌15例，复发性肝癌13例，在我院行肝叶切除手术后皮下留置化疗泵，手术顺利，手术后2周左右拆线后开始行区域性化疗，以上病例均经手术及病理报告证实。
1.2 化疗泵置入方法
采用美国Bard公司生产的化疗泵装置。患者在硬外麻下剖腹探查切除部分肝叶组织后，游离胃网膜右动脉、静脉将化疗导管插入肝固有动脉或门静脉[2]，妥善固定导管，分别在切口左右侧将化疗泵埋入皮下腔隙内。
1.3 经化疗泵灌注区域性化疗方法
术后2周左右伤口拆线后，丙氨酸氨基转移酶100 U/L且胆红素指标正常，即开始行灌注区域性化疗。用0.5%碘伏以化疗泵为圆心向外螺旋形擦拭，范围大于化疗泵5 cm，选择6号7号的注射针头，用左手食指、拇指、中指将化疗泵拱出，定出圆心位置穿刺进针，勿摇动、旋转及抽回血，先用稀释的肝素10 ml(每毫升含肝素250 U)冲洗导管，然后注入化疗药物，给药后用稀释的肝素10 ml冲泵后迅速拨针，局部按压5 min~10 min后用无菌纱布覆盖注射部位。
1.4 化疗方案及剂量
第1天氟尿嘧啶1.0 g，第2天顺铂80 mg，第3天丝裂霉素16 mg~20 mg，第4天在X线透视下选择性肝动脉碘油栓塞治疗，术后半年内每月化疗1次，半年后每2月化疗1次。
2 结果
本组58例除恶心呕吐8例、食欲不振6例、全身乏力4例、白细胞下降1例外，脱发病例0例，局部红肿反应0例，58例患者穿刺均获成功，无一例发生药液外溢及组织坏死。
3 护理
3.1 心理护理
当患者获知自己得了肝癌，常产生沮丧、绝望、不知所措的情绪波动，此时护士因深入病房，与患者进行密切交流，做好解释、宽慰工作，请出病情缓解、好转的患者现身说教，增强战胜疾病的信心而配合行术前各项相关准备及检查，使肝叶切除手术及化疗泵置入术顺利进行，术后患者对皮下留置化疗泵区域性化疗缺乏了解，产生怀疑、猜忌、恐惧的心理，这种心理状态可直接影响到化疗结果[3]，针对患者的心理状态，护士应关心体贴病人，耐心详细地向患者介绍区域性化疗的目的、方法、注意事项、可能出现的副反应及对策，尽量满足患者的生理需要，并向患者介绍成功病例，选派技术熟练、高度责任心，而且应变能力强的主管护师进行化疗泵灌注操作，配合医生采取必要措施减少患者生理不适，取得患者及家属对治疗的理解和信任，以最佳的心理状态积极配合治疗。
3.2 早期康复干预
患者因术前有不同程度的肝功能损害，凝血功能障碍，加上手术创面大，术后不注意容易引起创面大量渗血、伤口疼痛不适及患者对术后置泵不了解，故不敢活动或活动过剧而担心导致出血或伤口裂开等并发症，故护士应详细、耐心地解释术后早期适当活动及康复锻炼的重要性，向其说明早期康复锻炼不但可以防止肠粘连、坠积性肺炎、褥疮的发生，同时还可促进血液循环、肠蠕动的恢复、伤口早日愈合的优点，因此需实行早期康复干预：在术后第1天轻轻翻身，活动四肢，进而行四肢屈伸运动，第2天行有效咳嗽，于床上将患者扶坐起头抬高45°的半坐卧位，第3天可扶患者于床边站立或坐椅子上，第4天可扶患者围绕床边行走，活动量逐日适当增加，以病人耐受为止。康复锻炼过程中不但融入健康教育，也对患者实施了心理护理，减轻了患者的精神负担，增强重返社会的信心。
3.3 灌注化疗泵的护理
3.3.1 选择合适注射部位及体位
术后6 h取平卧位，血压平稳第2天半坐卧位，行灌注化疗泵注药时，需根据病人胖、瘦精确选择，体形一般或偏瘦的病人，取平卧位，局部用0.5%碘伏消毒后用左手食指、中指将化疗泵拱出，定出圆心位置，右手持针于圆心位置垂直插入直达室腔底部，此时感觉有触及钢板硬物样感为宜，体形肥胖特别是腹部皮下脂肪厚的病人，化疗泵的位置不易找，故宜取头部偏低10 cm，腰臀部抬高10 cm~15 cm，使腹肌绷紧，利于确定化疗泵的中央位置。本组58例均选派培圳过，操作熟练的主管护师负责注药。
3.3.2 严格无菌操作，有效的皮肤消毒
因化疗泵灌注是反复多次给药，为防止局部皮肤及全身感染，操作要戴口罩、洗手、建立有效的无菌区域，严格无菌操作，穿刺部位用0.5%碘伏消毒，注药后用无菌纱布覆盖，必要时涂予抗生素软膏。
3.3.3 防止空气栓塞
穿刺针与注射器衔接要牢固，穿刺前要排空注射器内空气，以防止空气进入血管引起空气栓塞。
3.3.4 防止化疗泵阻塞
化疗药泵的通畅是保证区域性化疗方案实施的基础，而阻塞是导致化疗方案失败的原因之一，阻塞的主要原因是血凝块阻塞管腔，因此，我们要求护士在灌注确定位置时切勿抽回血，操作前后均用稀释的肝素盐水10 ml冲洗化疗导管，保持化疗导管内充盈肝素盐水，预防血液倒流而形成导管凝块引起导管阻塞，并嘱患者出院后行化疗间隙期，定期每月来院行化疗药泵内推注稀释肝素液1次，确保通畅，利于再次化疗。
3.3.5 预防局部组织坏死
化疗药物腐性强，特别是丝裂霉素、顺铂，药液外溢至血管外，可引起局部的红肿、糜烂、组织坏死、病人疼痛难忍，严重影响化疗方案实施，故注射时护士须严格掌握药物的性能、剂量、细心操作，确定是药腔方可灌注药液，做到准确无误，不同药物之间要用生理盐水冲管间隔开，以免引起药物反应，如发生药液外溢，立即停止注射，并向皮下注射解毒剂1%普鲁卡因或0.5%利多卡因。24 h持续用50%硫酸镁湿敷消炎止痛[4]，本组病例无一例发生药物外溢及组织坏死。
4 化疗药物毒性反应的观察及护理
4.1 胃肠道反应及营养指导
区域性灌注化疗较全身化疗副作用小，但高浓度的化疗药物可刺激胃黏膜或呕吐中枢引起消化道反应，如恶心、呕吐、食欲不振。我们常规按医嘱化疗前0.5 h预防性予赛可舒3 mg静脉注射或中宝伊格100 ml静脉点滴，化疗后予胃复安10 mg肌内注射效果较好，如发生恶心呕吐时，一定要安慰病人，消除其紧张心理，及时清理呕吐物及污染的衣服及被单，将患者头部偏向一侧，预防呛咳或窒息，注意呕吐物的性质、色、量，并做好护理记录。本组8例患者发生恶心呕吐，6例发生食欲不振，经加大止吐剂用量及用助消化药，均能得到控制和调节，同时鼓励患者在适当的时间进食，例如：注化疗药物的当天晨07：00前进高质量的早餐，2 h后开始化疗泵注药，注药后4 h~6 h内最好不进食，到晚上再进食，就餐时让患者听音乐分散其注意力，鼓励患者进食适量蛋白质、高热量、高碳水化合物、高维生素、低脂肪清淡易消化食物，促进机体恢复，增强机体免疫力。
4.2 骨髓抑制反应
表现为全身乏力、头晕，白细胞计数<4×109/L及血小板计数<50×109/L，故要求我们要定时检测血常规、血生化及肝肾功能，出现骨髓抑制反应停止化疗，避免发生严重感染，本组1例出现白细胞计数下降，按医嘱予吉粒芬150 μg皮下注射每天一次，连用3 d，复查白细胞计数回升至正常，并根据患者情况予输液及营养支持治疗。
5 讨论
本组58例肝癌患者，均行肝癌切除后经肝动脉或门静脉留置美国Bard公司生产的化疗药泵，通过此化疗药泵进行区域性化疗，具有如下优点：定性准确，操作简便，可直接从药泵反复多次灌注入高浓度的化疗药物，控制肿瘤的复发，病人无痛苦，生活方便；区域性化疗不经全身吸收，直接经肝脏代谢，毒副作用较全身用药少；增加患者提高了生活质量及生存率，重返社会的信心。采用化疗泵进行区域性化疗，一定要求责任心强，技术熟练的护士操作，并且要熟练掌握化疗药物的性能、剂量及毒副作用，洞悉患者的心理状态，给予心理护理，严格无菌操作，做好术后适当的活动及康复训练，认真准确的选择注射体位及部位，掌握熟练的穿刺技术，只要严格遵从以上的护理措施，化疗副反应的发生率就大大降低，同时也是促进区域性化疗实施成功的关键，本组58例均顺利完成全程化疗。
参考文献：
[1]刘毅,琪海,崔杰，等.肝动脉结扎+灌注治疗晚期原发性肝癌的体会[J].肝胆外科杂志,1999,7(3):165.
[2]文军,沈文律,杨少华.辅助肝动脉泵化疗在结直肠癌肝转移切除术后的应用[J].中华胃肠外科杂志,2005,7(4):361.
[3]越莹.118例肝癌患者化疗时的心理状态分析与护理体会[J].广西医科大学学报,2000,17:491492.
[4]钅兼田之川子,陈淑英.新编护理学[M].上海：上海医科大学出版社,1996,2:484.
(广东医学院附属医院，广东 湛江 524001), 百拇医药(谭翠连，陈晓华，陈小凤)