驻军医院参与地方医保工作面临的主要问题及对策
[关键词]军队医院；医保；对策
我院作为部队医院参与福建省城镇职工基本医疗保险定点医院已有7年余，由于医院重视，采取了“医保绿色通道”、“免收挂号费”等措施，医保病人就诊数及收入在医院医疗工作中所占的比例越来越大，医保病人年收入由1997年不足4万元上升到2003年上半年200余万元。但随着医疗保险制度改革不断深入，医保运行中存在的问题也愈加突出地暴露出来。尤其是实行了医疗经费总量控制、医药分开核算[1]、病人自己选择医院就诊等政策，已将医院推入严酷的市场竞争环境，对医院管理也是一个严峻挑战。医院应该适应医疗市场变化，通过分析医保市场特点，加强管理，提高医护质量和服务质量，降低医疗成本，以达到增收节支、良性发展的目的。
1当前定点医院医保工作面临的主要问题
医疗保险主要作用是防治疾病，维护健康，互助共济，分担风险。目前医保政策全国大同小异，基本都存在着以下一些问题。
11超过最高支付限额的经济风险因设定统一的起付标准和最高支付限额，当医疗费用超过最高支付限额，医院存在经济风险，如个人支付困难、医保政策处罚等。以致医院在收治疑难危重及需要大手术治疗的医保病人时存在为难情绪，不利于这部分病人就诊治疗。
12超过医保支付范围的责任风险医保规定医疗服务支付范围，对非基本医疗服务项目，即使是病情需要或患者个人要求的检查治疗、 使用自费药品超过规定比例，医院也要承担经济处罚后果。但随着参保人员经济收入差别逐渐扩大，基本医疗保险已不能完全满足高收入人群的需要，因此需要增加保险项目，提高医疗保险水平。
13医保用药分类不合理国家为了满足基本医疗保险需要，制定了《国家基本医疗保险药品目录》，但甲类药品范围相对较窄，疗效一般，不能满足临床一线基本用药需要[2]。分析原因可能与目前医保一线药品大部分是要通过招标后才能列入，但由于招标药品价格低利润空间小，造成此类药品相对较少有关。
14军地网络系统兼容差医保系统运行的稳定性差，问题往往集中体现在费用结算环节[3]，特别是医保使用IC卡后，与“军字一号”的接口较混乱，没有使用统一标准，一旦发生故障，整个医院医保工作将无法进行。自1997年以来，我院由于系统不兼容导致运行速度慢、药品目录不符、停机等，病人进行投诉近20起。
2对策
医疗保险制度的改革，强化了病人医疗消费意识和对医疗单位的选择，形成各医疗单位间的服务质量、技术水平和医疗收费的竞争[4]。在医院的技术水平和医疗服务质量相当的情况下，价格已成为患者选择的主要因素。决定医院服务是否“物美价廉”，关键是压缩医疗成本，但由于医疗行为属于知识密集型产业，很难准确计算出每一项服务的具体成本，这对医院管理创新提出了迫切的要求，管理创新能力已成为医院求生存、谋发展的基础，医院管理结构要求扁平化与信息化已是医院管理的主流趋势。
21加强医院单病种核算单病种平均费用的高低 将成为患者选择就医的重要指标。医院内部要尽早制定相对合理的疾病分组分类标准(DRGs)，制定不同专业不同病情的医疗费用标准，实行医疗费用前瞻性支付制度[5]，有效控制医疗费用的过快增长和不合理医疗欠费现象。2002年我院根据医保给付额度，针对不同专业特性制定了科室单病种限额标准，实行低奖超罚，将被动的事后管理变成主动的中间过程管理，取得了明显的效果，提高科室诊治大病和疑难病患者的积极性。同时，医院采购药品中招标药所占比例也尽可能大于90%，以确保医保甲类药品最大限度地满足临床一线基本用药需要。由于重视单病种费用管理，医保病人超限额费用占医保收入的比例从2000年以前的15%降至2003年上半年的5%。
22分解风险责任，严格落实患者知情权知情同意原则是协调医患关系，减少误解和纠纷的纽带[6]。实际工作中医生必须掌握药品目录及诊疗项目类别，实施“知情同意”原则，主动向参保患者说明医保政策，如病情或病人确实需要自费的非基本医疗服务项目的特殊检查、治疗及用药应及时告知患者，并签订知情同意书，尤其是肿瘤病人由于病程长、费用支出大，病人及家属要求得到最好治疗的愿望较强烈，可适当建议患者门诊自费购药，以减少住院费用和自费药品比例。
23强化医院医保中心经济管理意识医疗费用的恶性膨胀成为医保需要克服的首要任务，我院要求医保中心工作重点是适宜控费，在更多照顾患者利益的前提下，主要解决3个矛盾，即要解决好医院追求最大效益与医保控制医疗费用的矛盾，解决好较低的价格与提供优质服务保证基本医疗的矛盾，解决好医保、医院和病人之间的对立统一关系，找到医保政策的最佳平衡点，确保“收支平衡”。如何达到医院收入高、医保奖励多、病人评价好的最佳效果，我院医保中心主要做法有以下几点：①合理利用门诊IC卡就诊一次不超过50元定额的规定，授权医院医保审核人员采取一次就诊多次刷卡冲帐的办法，最大化降低门诊人均就诊费用。②需要住院治疗病人大型检查安排在门诊完成，以降低住院总费用，也缓解了统筹基金超支与个人账户大量结存的矛盾。③在保证服务质量的前提下，手术费用比驻地其他医院降低15%。我院医保中心人员严格执行医保规定门诊次均费用不超过50元的规定，连续6年受到医保中心奖励，2002年就奖励5万余元。
24提供差异化服务医疗保险制度是一种“健康福利”，对贫困人群首要目的是要保证其基本医疗前提下尽量降低总费用，而对高收入人群是为增进健康得到最好服务而尽量提高总费用。医院在强调“节流”同时，更加重视“开源”，针对不同收入阶层的服务需要，提供不同层次的医疗保障服务，通过增加非医疗保险的收入提高医院的经济效益。2002年医院适时成立了临床保障中心，开展点名陪诊、陪检、陪护等钟点服务，并在妇儿科开展全程陪产服务，提高了服务标准，减少医疗安全隐患，取得了较好的经济效益和社会效益。
25尽可能取得驻地医保机构政策支持加强沟通与协调是做好医保工作重要环节[7]，根据医保病人医疗费用支出实际情况及经济收入变化，协调驻地其他医院，及时建议医保机构制定出合理的医保定额方案和适宜的欠费处理规定，扩充甲类药品范围，适当放开自费比例，规范医嘱标准化字典，统一部队与地方之间医保网络使用标准，共同构建一个“医院尽心、医护关心、病人称心、医保放心”的医保市场。
参 考 文 献
[1]周建宏，石静，袁天锡，等药品费用控制研究[J]解放军医院管理杂志，2001，8(6)：456～457
[2]刘锡金国家基本医疗保险药品实用指南[M]北京：人民军医出版社，20021～34
[3]但秀娟，王耀华，来萍，等军队医院如何适应国家医疗保险制度[J]解放军医院管理杂志，2003，10(4)：379～381
[4]罗小楠，苏博，刘鉴汶，等医疗保险制度对我院的影响[J]解放军医院管理杂志，2002，9(3)：218～219
[5]刘丹红，徐勇勇高血压患者病情分级及医疗保险费用结算方法探讨[J]中国医院管理，2003，23(6)：50～51
[6]施敏，孟慧娟论病人知情同意权的回归及在医患关系中的价值[J]中国医院管理，2002，22(7)：1～2
[7]刘宝玲，李昌务适应形势把握重点，积极做好医保工作[J]解放军医院管理杂志，2002，9(3)：217～218
(解放军第95医院医务处福建莆田351100)
(本文编辑刘金良), 百拇医药(陈建洪，张临，周军)
我院作为部队医院参与福建省城镇职工基本医疗保险定点医院已有7年余，由于医院重视，采取了“医保绿色通道”、“免收挂号费”等措施，医保病人就诊数及收入在医院医疗工作中所占的比例越来越大，医保病人年收入由1997年不足4万元上升到2003年上半年200余万元。但随着医疗保险制度改革不断深入，医保运行中存在的问题也愈加突出地暴露出来。尤其是实行了医疗经费总量控制、医药分开核算[1]、病人自己选择医院就诊等政策，已将医院推入严酷的市场竞争环境，对医院管理也是一个严峻挑战。医院应该适应医疗市场变化，通过分析医保市场特点，加强管理，提高医护质量和服务质量，降低医疗成本，以达到增收节支、良性发展的目的。
1当前定点医院医保工作面临的主要问题
医疗保险主要作用是防治疾病，维护健康，互助共济，分担风险。目前医保政策全国大同小异，基本都存在着以下一些问题。
11超过最高支付限额的经济风险因设定统一的起付标准和最高支付限额，当医疗费用超过最高支付限额，医院存在经济风险，如个人支付困难、医保政策处罚等。以致医院在收治疑难危重及需要大手术治疗的医保病人时存在为难情绪，不利于这部分病人就诊治疗。
12超过医保支付范围的责任风险医保规定医疗服务支付范围，对非基本医疗服务项目，即使是病情需要或患者个人要求的检查治疗、 使用自费药品超过规定比例，医院也要承担经济处罚后果。但随着参保人员经济收入差别逐渐扩大，基本医疗保险已不能完全满足高收入人群的需要，因此需要增加保险项目，提高医疗保险水平。
13医保用药分类不合理国家为了满足基本医疗保险需要，制定了《国家基本医疗保险药品目录》，但甲类药品范围相对较窄，疗效一般，不能满足临床一线基本用药需要[2]。分析原因可能与目前医保一线药品大部分是要通过招标后才能列入，但由于招标药品价格低利润空间小，造成此类药品相对较少有关。
14军地网络系统兼容差医保系统运行的稳定性差，问题往往集中体现在费用结算环节[3]，特别是医保使用IC卡后，与“军字一号”的接口较混乱，没有使用统一标准，一旦发生故障，整个医院医保工作将无法进行。自1997年以来，我院由于系统不兼容导致运行速度慢、药品目录不符、停机等，病人进行投诉近20起。
2对策
医疗保险制度的改革，强化了病人医疗消费意识和对医疗单位的选择，形成各医疗单位间的服务质量、技术水平和医疗收费的竞争[4]。在医院的技术水平和医疗服务质量相当的情况下，价格已成为患者选择的主要因素。决定医院服务是否“物美价廉”，关键是压缩医疗成本，但由于医疗行为属于知识密集型产业，很难准确计算出每一项服务的具体成本，这对医院管理创新提出了迫切的要求，管理创新能力已成为医院求生存、谋发展的基础，医院管理结构要求扁平化与信息化已是医院管理的主流趋势。
21加强医院单病种核算单病种平均费用的高低 将成为患者选择就医的重要指标。医院内部要尽早制定相对合理的疾病分组分类标准(DRGs)，制定不同专业不同病情的医疗费用标准，实行医疗费用前瞻性支付制度[5]，有效控制医疗费用的过快增长和不合理医疗欠费现象。2002年我院根据医保给付额度，针对不同专业特性制定了科室单病种限额标准，实行低奖超罚，将被动的事后管理变成主动的中间过程管理，取得了明显的效果，提高科室诊治大病和疑难病患者的积极性。同时，医院采购药品中招标药所占比例也尽可能大于90%，以确保医保甲类药品最大限度地满足临床一线基本用药需要。由于重视单病种费用管理，医保病人超限额费用占医保收入的比例从2000年以前的15%降至2003年上半年的5%。
22分解风险责任，严格落实患者知情权知情同意原则是协调医患关系，减少误解和纠纷的纽带[6]。实际工作中医生必须掌握药品目录及诊疗项目类别，实施“知情同意”原则，主动向参保患者说明医保政策，如病情或病人确实需要自费的非基本医疗服务项目的特殊检查、治疗及用药应及时告知患者，并签订知情同意书，尤其是肿瘤病人由于病程长、费用支出大，病人及家属要求得到最好治疗的愿望较强烈，可适当建议患者门诊自费购药，以减少住院费用和自费药品比例。
23强化医院医保中心经济管理意识医疗费用的恶性膨胀成为医保需要克服的首要任务，我院要求医保中心工作重点是适宜控费，在更多照顾患者利益的前提下，主要解决3个矛盾，即要解决好医院追求最大效益与医保控制医疗费用的矛盾，解决好较低的价格与提供优质服务保证基本医疗的矛盾，解决好医保、医院和病人之间的对立统一关系，找到医保政策的最佳平衡点，确保“收支平衡”。如何达到医院收入高、医保奖励多、病人评价好的最佳效果，我院医保中心主要做法有以下几点：①合理利用门诊IC卡就诊一次不超过50元定额的规定，授权医院医保审核人员采取一次就诊多次刷卡冲帐的办法，最大化降低门诊人均就诊费用。②需要住院治疗病人大型检查安排在门诊完成，以降低住院总费用，也缓解了统筹基金超支与个人账户大量结存的矛盾。③在保证服务质量的前提下，手术费用比驻地其他医院降低15%。我院医保中心人员严格执行医保规定门诊次均费用不超过50元的规定，连续6年受到医保中心奖励，2002年就奖励5万余元。
24提供差异化服务医疗保险制度是一种“健康福利”，对贫困人群首要目的是要保证其基本医疗前提下尽量降低总费用，而对高收入人群是为增进健康得到最好服务而尽量提高总费用。医院在强调“节流”同时，更加重视“开源”，针对不同收入阶层的服务需要，提供不同层次的医疗保障服务，通过增加非医疗保险的收入提高医院的经济效益。2002年医院适时成立了临床保障中心，开展点名陪诊、陪检、陪护等钟点服务，并在妇儿科开展全程陪产服务，提高了服务标准，减少医疗安全隐患，取得了较好的经济效益和社会效益。
25尽可能取得驻地医保机构政策支持加强沟通与协调是做好医保工作重要环节[7]，根据医保病人医疗费用支出实际情况及经济收入变化，协调驻地其他医院，及时建议医保机构制定出合理的医保定额方案和适宜的欠费处理规定，扩充甲类药品范围，适当放开自费比例，规范医嘱标准化字典，统一部队与地方之间医保网络使用标准，共同构建一个“医院尽心、医护关心、病人称心、医保放心”的医保市场。
参 考 文 献
[1]周建宏，石静，袁天锡，等药品费用控制研究[J]解放军医院管理杂志，2001，8(6)：456～457
[2]刘锡金国家基本医疗保险药品实用指南[M]北京：人民军医出版社，20021～34
[3]但秀娟，王耀华，来萍，等军队医院如何适应国家医疗保险制度[J]解放军医院管理杂志，2003，10(4)：379～381
[4]罗小楠，苏博，刘鉴汶，等医疗保险制度对我院的影响[J]解放军医院管理杂志，2002，9(3)：218～219
[5]刘丹红，徐勇勇高血压患者病情分级及医疗保险费用结算方法探讨[J]中国医院管理，2003，23(6)：50～51
[6]施敏，孟慧娟论病人知情同意权的回归及在医患关系中的价值[J]中国医院管理，2002，22(7)：1～2
[7]刘宝玲，李昌务适应形势把握重点，积极做好医保工作[J]解放军医院管理杂志，2002，9(3)：217～218
(解放军第95医院医务处福建莆田351100)
(本文编辑刘金良), 百拇医药(陈建洪，张临，周军)