脾破裂非手术治疗32例体会
[摘 要] 目的：探讨脾破裂的非手术治疗。方法：对1990年8月至2004年8月收治的32例脾破裂病例的临床资料进行回顾性分析。结果：本组32例非手术治疗后，有1例因治疗中出现活动性出血而中转手术治疗。其余31例均治愈。无死亡病例。结论：只要严格掌握适应证，对脾破裂行非手术治疗是安全的。
[关键词] 脾破裂；非手术治疗；闭合性损伤
脾外伤是常见的腹部损伤之一，早期诊断并及时、正确的处理是减少并发症关键。随着现代医学的深入研究，对脾免疫、抗癌等功能的认识，鉴于脾切除可使病人长期处于凶险性感染的危险之中，加之辅助检查及危重病人监护设施的加强，临床对脾破裂的处理发生了巨大变化。脾外伤的治疗由首选脾切除术转变为保留脾脏。我院自1993年8月至2004年8月间非手术治疗32例脾破裂病人，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
32例脾破裂病人中，男24例，女8例；年龄9岁~52岁，平均29岁。均为腹部闭合性损伤。致伤原因：交通事故伤15例，高处坠落伤6例，重物压伤5例，木棒等硬物击伤6例。受伤至就诊时间：30 min内就诊17例，30 min~4 h就诊9例，4 h~12 h就诊4例，12 h~24 h就诊1例，24 h~48 h就诊1例。其中5例合并长骨骨折，3例合并骨盆骨折，1例合并轻微颅脑损伤，本组占同期脾损伤病例总数16.3%。
1.2 临床表现及诊断方法
本组病人均有左上腹部及左下胸外伤史，伤后表现为左上腹疼痛及压痛，并伴有轻度腹胀。入院时血流动力学稳定或经输血400 ml~600 ml后，血流动力学稳定(收缩压>12 kPa)全组病例均通过腹腔穿刺、B超、CT及诊断性腹腔灌洗(DPL)等检查确诊，脾损伤程度属BuntainCT分型[1]Ⅰ型或Ⅱ型。
2 治疗及结果
监护措施包括：生命体征变化、精神状态及意识情况。动态观察腹部体征变化，包括腹痛范围、腹胀程度，以及有无腹膜刺激征等。动态监测血红蛋白、红细胞压积及血小板计数以了解有无活动出血并为输血治疗提供依据。影像学检查：B型超声动态观察，及时复查CT，对观察过程中出现血流动力学不稳定，病情恶化的病人及时中转手术治疗。
治疗措施包括：绝对卧床休息1周~2周；积极补液、输血，保持血流动力学稳定，并维持水电解质平衡。抗感染。常规应用止血药物。给予营养支持。消除腹压增高因素，早期应用持续胃肠减压，促进肠功能恢复，保持大便通畅。适时处理合并伤。采用上述措施处理后，有1例因治疗过程中出现活动性出血而中转手术治疗外，其余均治愈。无死亡病例。
3 讨论
脾为实质性器官，被膜张力较高，质地较脆，易受震而破裂。平时脾在左季胁保护之下不易受伤，但强烈震伤，仍为腹内最易破裂的器官。在腹部损伤中，脾损伤率最高，约占30%~50%[1]。以往对外伤性脾破裂多行脾切除术，但随着对脾功能的认识，脾脏虽非生命必需器官，但绝非可有可无，这是因为脾脏拥有多种重要功能，同时参与并调节血液、免疫、内分泌系统的功能，使其正常运行[2]。并且脾切除术后会出现凶险性感染等严重并发症。因而近年来保脾治疗是临床对脾损伤治疗的热点，即最大限度保留脾脏或脾组织，以保留脾功能，出现了各种保脾手术，取得了一定效果。然而临床实践证明，非手术治疗同样可达到保脾目的。国外近年来报道采用非手术治疗保脾的比例逐年增多[3]。
脾损伤非手术治疗的适应证：入院时血流动力学稳定或经输血400 ml~600 ml后血流动力学稳定(收缩压>12 kPa)。血流动力学是创伤严重程度的直接体现。若ISS>15则非手术治疗失败的危险性较大[4]；需确诊为单纯性闭合性脾损伤，仅限于包膜或实质的表浅裂伤，腹腔内无合并其他脏器破裂；年龄>55岁者因脾脏结构老化，被膜变薄及弹性蛋白减少等使非手术治疗失败的危险性增加[5]；合并其他损伤病例应慎选有胸部损伤者。因胸部损伤多诱发咳嗽，剧烈咳嗽可使腹压增大，致使保脾失败。
非手术治疗的优势：由于手术治疗可以获得确切的止血效果，能排除其他内脏损伤，减少监护时间，避免不必要的医疗纠纷，故不少医院和医生习惯对脾损伤病人采取积极手术治疗。但非手术治疗具有避免手术风险或术后并发症，特别是脾切除术后凶险性感染的发生，减少住院时间，节约医疗费用等诸多优势。脾损伤病人治疗时间超过2周，治疗期间病情平稳，血流动力学稳定，各项检查提示无继续出血，无其他并发症表现者即可视为临床治愈。本组病人治愈率为96%左右。近年来，国内有较多非手术治疗脾损伤的报道，成功率达95%[5]。因此，我们认为，应坚决摒弃“腹腔穿刺抽出不凝血即决定剖腹探查”的传统外科决策观念。
参考文献：
[1]郑启昌.脾损伤手术方式的选择[J].临床外科杂志，2003，11(4)：204205.
[2]姜洪池，乔海泉.脾脏功能与保留脾手术[J].中国实用外科杂志，1999，19(12)：709710.
[3]Bond SJ,Eichelberger MR,Gotsball CS,et al.Nonoperative management of blunt hepatie and splenie injury in children[J].Ann Surg,1996，223(4):286.
[4]Kohn JS,Clark DE,Isler RJ,et al,Is computed tomographie grading of splenic injury useful in the nonsurgical management of blunt trauma[J].J Trauma,1994，36(5):385.
[5]杨平，田建洪，钱忠亚，等.外伤性脾破裂41例非手术治疗体会[J].中国实用外科杂志，1999，19(12)：763764.
(东阿县中医院，山东 东阿 252201), 百拇医药(冯庆林，张树峰)
[关键词] 脾破裂；非手术治疗；闭合性损伤
脾外伤是常见的腹部损伤之一，早期诊断并及时、正确的处理是减少并发症关键。随着现代医学的深入研究，对脾免疫、抗癌等功能的认识，鉴于脾切除可使病人长期处于凶险性感染的危险之中，加之辅助检查及危重病人监护设施的加强，临床对脾破裂的处理发生了巨大变化。脾外伤的治疗由首选脾切除术转变为保留脾脏。我院自1993年8月至2004年8月间非手术治疗32例脾破裂病人，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
32例脾破裂病人中，男24例，女8例；年龄9岁~52岁，平均29岁。均为腹部闭合性损伤。致伤原因：交通事故伤15例，高处坠落伤6例，重物压伤5例，木棒等硬物击伤6例。受伤至就诊时间：30 min内就诊17例，30 min~4 h就诊9例，4 h~12 h就诊4例，12 h~24 h就诊1例，24 h~48 h就诊1例。其中5例合并长骨骨折，3例合并骨盆骨折，1例合并轻微颅脑损伤，本组占同期脾损伤病例总数16.3%。
1.2 临床表现及诊断方法
本组病人均有左上腹部及左下胸外伤史，伤后表现为左上腹疼痛及压痛，并伴有轻度腹胀。入院时血流动力学稳定或经输血400 ml~600 ml后，血流动力学稳定(收缩压>12 kPa)全组病例均通过腹腔穿刺、B超、CT及诊断性腹腔灌洗(DPL)等检查确诊，脾损伤程度属BuntainCT分型[1]Ⅰ型或Ⅱ型。
2 治疗及结果
监护措施包括：生命体征变化、精神状态及意识情况。动态观察腹部体征变化，包括腹痛范围、腹胀程度，以及有无腹膜刺激征等。动态监测血红蛋白、红细胞压积及血小板计数以了解有无活动出血并为输血治疗提供依据。影像学检查：B型超声动态观察，及时复查CT，对观察过程中出现血流动力学不稳定，病情恶化的病人及时中转手术治疗。
治疗措施包括：绝对卧床休息1周~2周；积极补液、输血，保持血流动力学稳定，并维持水电解质平衡。抗感染。常规应用止血药物。给予营养支持。消除腹压增高因素，早期应用持续胃肠减压，促进肠功能恢复，保持大便通畅。适时处理合并伤。采用上述措施处理后，有1例因治疗过程中出现活动性出血而中转手术治疗外，其余均治愈。无死亡病例。
3 讨论
脾为实质性器官，被膜张力较高，质地较脆，易受震而破裂。平时脾在左季胁保护之下不易受伤，但强烈震伤，仍为腹内最易破裂的器官。在腹部损伤中，脾损伤率最高，约占30%~50%[1]。以往对外伤性脾破裂多行脾切除术，但随着对脾功能的认识，脾脏虽非生命必需器官，但绝非可有可无，这是因为脾脏拥有多种重要功能，同时参与并调节血液、免疫、内分泌系统的功能，使其正常运行[2]。并且脾切除术后会出现凶险性感染等严重并发症。因而近年来保脾治疗是临床对脾损伤治疗的热点，即最大限度保留脾脏或脾组织，以保留脾功能，出现了各种保脾手术，取得了一定效果。然而临床实践证明，非手术治疗同样可达到保脾目的。国外近年来报道采用非手术治疗保脾的比例逐年增多[3]。
脾损伤非手术治疗的适应证：入院时血流动力学稳定或经输血400 ml~600 ml后血流动力学稳定(收缩压>12 kPa)。血流动力学是创伤严重程度的直接体现。若ISS>15则非手术治疗失败的危险性较大[4]；需确诊为单纯性闭合性脾损伤，仅限于包膜或实质的表浅裂伤，腹腔内无合并其他脏器破裂；年龄>55岁者因脾脏结构老化，被膜变薄及弹性蛋白减少等使非手术治疗失败的危险性增加[5]；合并其他损伤病例应慎选有胸部损伤者。因胸部损伤多诱发咳嗽，剧烈咳嗽可使腹压增大，致使保脾失败。
非手术治疗的优势：由于手术治疗可以获得确切的止血效果，能排除其他内脏损伤，减少监护时间，避免不必要的医疗纠纷，故不少医院和医生习惯对脾损伤病人采取积极手术治疗。但非手术治疗具有避免手术风险或术后并发症，特别是脾切除术后凶险性感染的发生，减少住院时间，节约医疗费用等诸多优势。脾损伤病人治疗时间超过2周，治疗期间病情平稳，血流动力学稳定，各项检查提示无继续出血，无其他并发症表现者即可视为临床治愈。本组病人治愈率为96%左右。近年来，国内有较多非手术治疗脾损伤的报道，成功率达95%[5]。因此，我们认为，应坚决摒弃“腹腔穿刺抽出不凝血即决定剖腹探查”的传统外科决策观念。
参考文献：
[1]郑启昌.脾损伤手术方式的选择[J].临床外科杂志，2003，11(4)：204205.
[2]姜洪池，乔海泉.脾脏功能与保留脾手术[J].中国实用外科杂志，1999，19(12)：709710.
[3]Bond SJ,Eichelberger MR,Gotsball CS,et al.Nonoperative management of blunt hepatie and splenie injury in children[J].Ann Surg,1996，223(4):286.
[4]Kohn JS,Clark DE,Isler RJ,et al,Is computed tomographie grading of splenic injury useful in the nonsurgical management of blunt trauma[J].J Trauma,1994，36(5):385.
[5]杨平，田建洪，钱忠亚，等.外伤性脾破裂41例非手术治疗体会[J].中国实用外科杂志，1999，19(12)：763764.
(东阿县中医院，山东 东阿 252201), 百拇医药(冯庆林，张树峰)