应用不同内固定方法治疗髌骨折68例分析
关键词 骨折，髌骨；内固定；外科手术
摘要 目的 探讨不同方法治疗髌骨折的最佳适应证。方法 采用环扎固定法、改良AO张力带钢丝、记忆合金聚髌器治疗髌骨折共68例。结果 观察66例，其中最短随访5个月，最长4年；环扎固定法10例，优4例，良3例，可3例；改良AO张力带钢丝固定42例，优36例，良4例，可2例，记忆合金聚髌器固定14例，优12例，良1例，可1例。结论 改良AO张力带法与记忆合金聚髌器较环扎固定法疗效好，改良AO张力带法与记忆合金聚髌器之间疗效差异无统计学意义(P>0.05)，环扎固定法治疗对膝关节功能有影响。
INTERNAL FIXATIVE METHOD IN THE TREATMENT OF PATELLAR FRACTURE:A REPORT OF 68 CASES
Deng Haitang,Ou Guoji,Chen Youming,et al.
Department of Orthopaedics,The First People's Hospital of Zhaoqing,Zhaoqing 526021,China
Key words patellar fracture; internal fixation; surgery
Abstract Objective To explore the optimum indications of different fixative methods in the treatment of patellar fracture. Methods 68 cases with patellar fracture were treated with loop-lock fixation, improved AO tension-band method and Nickel-Titanium patellar concentrator (NT-PC), respectively. Results 66 cases were followed up from 5 months to 4 years. Of 10 cases treated with loop-lock fixation, 4 cases were excellent, good in 3 cases and fair 3 cases.Of 42 cases treated with AO tension-band fixation, 36 cases were excellent, good in 4 cases and fair 2 cases. Of 14 cases treated with NT-PC fixation, 12 cases were excellent, good in 1 case and fair 1 case. Conclusion The curative effect of improved AO tension-band fixation and NT-PC fixation is better than that of loop-lock fixation; the difference of curative effect is not significant between improved AO tension-band method and NT-PC method. Loop-lock fixation may effect the function of knee joint.
1998—2004年我院运用环扎固定法、改良AO张力带钢丝与记忆合金聚髌器16(NT-PC)治疗髌骨折68例，随访观察66例，现对三种内固定方法的临床疗效进行比较，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 68例患者，随访观察66例，其中男42例，女24例；年龄20~70岁；闭合性骨折56例，开放性骨折10例，直接暴力致伤40例，间接暴力致伤26例；新鲜骨折58例，陈旧性骨折8例。骨折类型按AO分型[1]：以B型及C 型为主，其中B3型18例，其余为C型(C1型24例，C2型14例，C3型10例)。
1.2 治疗方法 硬膜外麻醉或腰麻成功后，常规消毒铺巾，驱血止血，取髌前横向弧形切口或髌骨前正中切口或髌骨侧方切口，近年多采用正中切口或髌骨侧方切口，显露骨折线，清除关节腔内、骨折面上血块，将翻入的骨膜及髌前组织复回髌骨表面，彻底冲洗关节，复位后大巾钳作暂时固定，然后行内固定。
1.2.1 环扎固定法 共10例，B3型4例，C3型6例；术中采用直径0.8mm钢丝围绕髌骨环行捆扎固定1~2圈，同时修补扩张部及髌前断裂组织，术后均用长腿石膏托外固定6~8周，去除石膏后暂不负重，逐渐练习膝关节屈伸功能，3~4周后扶拐负重练习。
1.2.2 改良AO张力带钢丝固定法 共42例，B3型10例， C1型22例，C2型10例。术中复位后，沿髌底和髌尖部平行钻入2枚克氏针，用直径0.8mm钢丝“8”字形围绕克氏针加压固定，克氏针近端折弯并入髌骨上极骨质内，修补扩张部及髌前断裂组织，其中对3例同时合并髌骨纵向骨块的以1~2枚克氏针作横向固定。术后不需外固定，术后2d即行自主股四头肌功能锻炼及膝关节CPM锻炼功能，4周后负重下地活动。
1.2.3 形状记忆合金聚髌器固定法 共14例，其中B3型4例，C1型2例，C2型4例，C3型4例。术中显露骨折处，髌底及下极，复位后选择合适直径的形状记忆合金聚髌器于0~4℃冰盐水中浸泡2~3min，分别在髌底及髌尖部与聚髌器各爪枝对应处纵行切开股四头肌附着点及髌韧带达髌骨骨质边缘，必要时用血管钳撑开达爪的宽度，以确保聚髌器各爪枝抓牢髌底及髌尖，将聚髌器各爪分别置入各对应切口中，使其腰部紧贴髌骨前缘，复位满意后，40~50℃温热盐水纱布复温，使其加速恢复记忆原形状，使各爪枝收缩固定可靠，对于B3型及C3型粉碎严重者，先行髌韧带周围荷包缝合，使之成为相对完整横向骨折后再复位固定，保持关节面完整，术后石膏托固定1~2周，术后3d进行股四头肌收缩练习，对于横断骨折术后1周即可下地活动，严重粉碎性骨折术后石膏托外固定4周，拆除石膏托后负重下地功能锻炼。
1.3 治疗结果 观察66例，其中最短随访5个月，最长4年，按文献[2]疗效评定标准：环扎固定法固定10例，优4例，良3例，可3例；改良AO张力带内固定42例，优36例，良4例，可2例；记忆合金聚髌器固定14例，优12例，良1例，可1例；经χ2检验，P>0.05。
2 讨论
1)髌骨的功能是增强股四头肌肌腱的力学优越性，伸直膝关节时起滑车作用，同时保护股骨髁免受伤并将股四头肌的拉伸应力传导至髌腱，因此髌骨发生骨折治疗目的是保证恢复伸膝装置的连续性及保护髌骨的功能，治疗原则尽可能保留髌骨，充分恢复后关节面的平整，修复股四头肌扩张部的横行撕裂，早期练习膝关节活动和股四头肌肌腱的力[3]。
2)切口的选择，取髌前横向弧形切口或直切口，近年我们多采用直切口，因为此切口可获得更充分的外科暴露和解剖恢复，也利于对膝关节的进一步探查和恢复，同时也利于某些患者日后行膝关节置换手术入路。
3)环扎固定法具有很久的历史，能把骨折块重新拉聚在一起，优点是操作简单，无需特殊设备，特别适合基层医院。适用于各种类型骨折，缺点是固定欠牢固，不能对抗股四头肌的收缩或膝屈曲时产生的张力，容易造成骨块的移位，术后需石膏托6~8周的外固定，而不能早期行功能锻炼，关节功能恢复慢，有的遗留有不同程度的功能障碍，但对C型粉碎性骨折无条件行其他内固定时可用该方法。
4)改良AO张力带钢丝固定是以髌股关节的运动特点为依据设计的，符合生物力学要求，对抗屈膝时产生的张力较好，尤其对髌骨横断骨折和较大块的粉碎性骨折的疗效更好，克氏针钢丝张力带固定是髌骨骨折最为可靠的固定方法[4]。髌骨作为伸膝装置的重要组成部分，其表面承受较大的张力，张力带置于存在分离趋势的髌骨表面，在膝关节屈伸时，股骨髁对髌骨关节面的作用力转移为对骨折面的压力，克氏针把髌骨断端联系起来，使其成为一体，从而符合髌骨的生物力学要求并达到坚强内固定，因此术后多不需外固定，可早期功能锻炼，关节功能恢复理想，达到骨折愈合与功能恢复同时进行的效果，减少发生创伤性关节炎的机会，对于合并髌骨纵行骨折，可采用横穿克氏针加钢丝环扎加压固定，疗效也相当理想，本组对3例同时合并髌骨纵向骨块的以1~2枚克氏针作横向固定，后再作张力带钢丝固定；但对髌骨严重的粉碎性骨折，2枚克氏针穿针困难，而且不能固定所有骨折块，尤其不能防止侧方骨块移位，影响治疗效果；对于克氏针纲丝张力带固定常见的并发症为针尾痛，本组共11例，其次为克氏针脱出或钢丝断裂，共4例，对此应及时随访，发现问题应视不同情况采取相应补救措施。
5)形状记忆合金聚髌器固定遵循髌骨的解剖特点，固定在髌骨的张力侧，符合内固定原则，并具有较好的组织相容性，张春才等[5]报道，用环氧树脂模拟髌骨模型，置入形状记忆合金聚髌器，模拟实用状态后，将模型放入不同的偏振光场中根据弹性理论和有限差分，以及代数积分测出各点剪应力，结果表明记忆合金聚髌器以纵向聚合力为主(30.0~40.0kg)，侧向为辅(5.0~7.5kg)，故其纵向加压应力足以抵消股四头肌收缩或屈膝时产生的强拉力，且尚有剩余压力。同时其手术操作简单，易掌握，时间短，对组织的创伤小，术后可早期进行功能锻炼，能有效地防止关节周围组织挛缩和关节轻度退化。对严重粉碎性髌骨骨折，应用形状记忆合金聚髌器避免了髌骨部分或全部切除带来的不良后果[5]，因为记忆合金的记忆聚合的力学行为所产生的应力分布足以固定粉碎的骨折块，因此是目前治疗粉碎性髌骨折较为理想的内固定术式，对于粉碎性骨折或骨折块欠稳定者，我们建议术后石膏外固定4周左右，后进行功能锻炼，术中应注意选择大小合适的聚髌器，术中充分展开爪枝，使上下爪枝分别穿过股四头肌肌腱和髌腱，完全抱紧髌骨。
可以认为改良AO张力带钢丝固定法、形状记忆合金聚髌器固定法更加符合膝关节康复，同时术后早期的功能锻炼更利于患肢的恢复。
3 参考文献
[1] Ruedi TP，Mmurphy WM.王满宜,杨庆铭,曾炳芳,等，主译.骨折治疗的AO原则[M].北京：华夏出版社，2003：483-487
[2] 刘云鹏，刘沂.骨与关节损伤和疾病的诊断分类及功能评定标准[M].北京：清华大学出版社，2002：223-224
[3] 荣国威，王承武.骨折[M].北京：人民卫生出版社，2004：1043-1050
[4] S.Terry Canale.卢世壁主译.坎贝尔骨科手术学[M].济南：山东科学技术出版社，2001：2063-2069
[5] 张春才，王家林，肖剑，等.镍钛聚髌器治疗髌骨骨折及其生物力学特性[J].骨与关节损伤杂志，1996，11(2)：78-80
526021 广东省肇庆市第一人民医院骨科, http://www.100md.com(邓海棠 区国集 陈友明 龙朝仪)
摘要 目的 探讨不同方法治疗髌骨折的最佳适应证。方法 采用环扎固定法、改良AO张力带钢丝、记忆合金聚髌器治疗髌骨折共68例。结果 观察66例，其中最短随访5个月，最长4年；环扎固定法10例，优4例，良3例，可3例；改良AO张力带钢丝固定42例，优36例，良4例，可2例，记忆合金聚髌器固定14例，优12例，良1例，可1例。结论 改良AO张力带法与记忆合金聚髌器较环扎固定法疗效好，改良AO张力带法与记忆合金聚髌器之间疗效差异无统计学意义(P>0.05)，环扎固定法治疗对膝关节功能有影响。
INTERNAL FIXATIVE METHOD IN THE TREATMENT OF PATELLAR FRACTURE:A REPORT OF 68 CASES
Deng Haitang,Ou Guoji,Chen Youming,et al.
Department of Orthopaedics,The First People's Hospital of Zhaoqing,Zhaoqing 526021,China
Key words patellar fracture; internal fixation; surgery
Abstract Objective To explore the optimum indications of different fixative methods in the treatment of patellar fracture. Methods 68 cases with patellar fracture were treated with loop-lock fixation, improved AO tension-band method and Nickel-Titanium patellar concentrator (NT-PC), respectively. Results 66 cases were followed up from 5 months to 4 years. Of 10 cases treated with loop-lock fixation, 4 cases were excellent, good in 3 cases and fair 3 cases.Of 42 cases treated with AO tension-band fixation, 36 cases were excellent, good in 4 cases and fair 2 cases. Of 14 cases treated with NT-PC fixation, 12 cases were excellent, good in 1 case and fair 1 case. Conclusion The curative effect of improved AO tension-band fixation and NT-PC fixation is better than that of loop-lock fixation; the difference of curative effect is not significant between improved AO tension-band method and NT-PC method. Loop-lock fixation may effect the function of knee joint.
1998—2004年我院运用环扎固定法、改良AO张力带钢丝与记忆合金聚髌器16(NT-PC)治疗髌骨折68例，随访观察66例，现对三种内固定方法的临床疗效进行比较，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 68例患者，随访观察66例，其中男42例，女24例；年龄20~70岁；闭合性骨折56例，开放性骨折10例，直接暴力致伤40例，间接暴力致伤26例；新鲜骨折58例，陈旧性骨折8例。骨折类型按AO分型[1]：以B型及C 型为主，其中B3型18例，其余为C型(C1型24例，C2型14例，C3型10例)。
1.2 治疗方法 硬膜外麻醉或腰麻成功后，常规消毒铺巾，驱血止血，取髌前横向弧形切口或髌骨前正中切口或髌骨侧方切口，近年多采用正中切口或髌骨侧方切口，显露骨折线，清除关节腔内、骨折面上血块，将翻入的骨膜及髌前组织复回髌骨表面，彻底冲洗关节，复位后大巾钳作暂时固定，然后行内固定。
1.2.1 环扎固定法 共10例，B3型4例，C3型6例；术中采用直径0.8mm钢丝围绕髌骨环行捆扎固定1~2圈，同时修补扩张部及髌前断裂组织，术后均用长腿石膏托外固定6~8周，去除石膏后暂不负重，逐渐练习膝关节屈伸功能，3~4周后扶拐负重练习。
1.2.2 改良AO张力带钢丝固定法 共42例，B3型10例， C1型22例，C2型10例。术中复位后，沿髌底和髌尖部平行钻入2枚克氏针，用直径0.8mm钢丝“8”字形围绕克氏针加压固定，克氏针近端折弯并入髌骨上极骨质内，修补扩张部及髌前断裂组织，其中对3例同时合并髌骨纵向骨块的以1~2枚克氏针作横向固定。术后不需外固定，术后2d即行自主股四头肌功能锻炼及膝关节CPM锻炼功能，4周后负重下地活动。
1.2.3 形状记忆合金聚髌器固定法 共14例，其中B3型4例，C1型2例，C2型4例，C3型4例。术中显露骨折处，髌底及下极，复位后选择合适直径的形状记忆合金聚髌器于0~4℃冰盐水中浸泡2~3min，分别在髌底及髌尖部与聚髌器各爪枝对应处纵行切开股四头肌附着点及髌韧带达髌骨骨质边缘，必要时用血管钳撑开达爪的宽度，以确保聚髌器各爪枝抓牢髌底及髌尖，将聚髌器各爪分别置入各对应切口中，使其腰部紧贴髌骨前缘，复位满意后，40~50℃温热盐水纱布复温，使其加速恢复记忆原形状，使各爪枝收缩固定可靠，对于B3型及C3型粉碎严重者，先行髌韧带周围荷包缝合，使之成为相对完整横向骨折后再复位固定，保持关节面完整，术后石膏托固定1~2周，术后3d进行股四头肌收缩练习，对于横断骨折术后1周即可下地活动，严重粉碎性骨折术后石膏托外固定4周，拆除石膏托后负重下地功能锻炼。
1.3 治疗结果 观察66例，其中最短随访5个月，最长4年，按文献[2]疗效评定标准：环扎固定法固定10例，优4例，良3例，可3例；改良AO张力带内固定42例，优36例，良4例，可2例；记忆合金聚髌器固定14例，优12例，良1例，可1例；经χ2检验，P>0.05。
2 讨论
1)髌骨的功能是增强股四头肌肌腱的力学优越性，伸直膝关节时起滑车作用，同时保护股骨髁免受伤并将股四头肌的拉伸应力传导至髌腱，因此髌骨发生骨折治疗目的是保证恢复伸膝装置的连续性及保护髌骨的功能，治疗原则尽可能保留髌骨，充分恢复后关节面的平整，修复股四头肌扩张部的横行撕裂，早期练习膝关节活动和股四头肌肌腱的力[3]。
2)切口的选择，取髌前横向弧形切口或直切口，近年我们多采用直切口，因为此切口可获得更充分的外科暴露和解剖恢复，也利于对膝关节的进一步探查和恢复，同时也利于某些患者日后行膝关节置换手术入路。
3)环扎固定法具有很久的历史，能把骨折块重新拉聚在一起，优点是操作简单，无需特殊设备，特别适合基层医院。适用于各种类型骨折，缺点是固定欠牢固，不能对抗股四头肌的收缩或膝屈曲时产生的张力，容易造成骨块的移位，术后需石膏托6~8周的外固定，而不能早期行功能锻炼，关节功能恢复慢，有的遗留有不同程度的功能障碍，但对C型粉碎性骨折无条件行其他内固定时可用该方法。
4)改良AO张力带钢丝固定是以髌股关节的运动特点为依据设计的，符合生物力学要求，对抗屈膝时产生的张力较好，尤其对髌骨横断骨折和较大块的粉碎性骨折的疗效更好，克氏针钢丝张力带固定是髌骨骨折最为可靠的固定方法[4]。髌骨作为伸膝装置的重要组成部分，其表面承受较大的张力，张力带置于存在分离趋势的髌骨表面，在膝关节屈伸时，股骨髁对髌骨关节面的作用力转移为对骨折面的压力，克氏针把髌骨断端联系起来，使其成为一体，从而符合髌骨的生物力学要求并达到坚强内固定，因此术后多不需外固定，可早期功能锻炼，关节功能恢复理想，达到骨折愈合与功能恢复同时进行的效果，减少发生创伤性关节炎的机会，对于合并髌骨纵行骨折，可采用横穿克氏针加钢丝环扎加压固定，疗效也相当理想，本组对3例同时合并髌骨纵向骨块的以1~2枚克氏针作横向固定，后再作张力带钢丝固定；但对髌骨严重的粉碎性骨折，2枚克氏针穿针困难，而且不能固定所有骨折块，尤其不能防止侧方骨块移位，影响治疗效果；对于克氏针纲丝张力带固定常见的并发症为针尾痛，本组共11例，其次为克氏针脱出或钢丝断裂，共4例，对此应及时随访，发现问题应视不同情况采取相应补救措施。
5)形状记忆合金聚髌器固定遵循髌骨的解剖特点，固定在髌骨的张力侧，符合内固定原则，并具有较好的组织相容性，张春才等[5]报道，用环氧树脂模拟髌骨模型，置入形状记忆合金聚髌器，模拟实用状态后，将模型放入不同的偏振光场中根据弹性理论和有限差分，以及代数积分测出各点剪应力，结果表明记忆合金聚髌器以纵向聚合力为主(30.0~40.0kg)，侧向为辅(5.0~7.5kg)，故其纵向加压应力足以抵消股四头肌收缩或屈膝时产生的强拉力，且尚有剩余压力。同时其手术操作简单，易掌握，时间短，对组织的创伤小，术后可早期进行功能锻炼，能有效地防止关节周围组织挛缩和关节轻度退化。对严重粉碎性髌骨骨折，应用形状记忆合金聚髌器避免了髌骨部分或全部切除带来的不良后果[5]，因为记忆合金的记忆聚合的力学行为所产生的应力分布足以固定粉碎的骨折块，因此是目前治疗粉碎性髌骨折较为理想的内固定术式，对于粉碎性骨折或骨折块欠稳定者，我们建议术后石膏外固定4周左右，后进行功能锻炼，术中应注意选择大小合适的聚髌器，术中充分展开爪枝，使上下爪枝分别穿过股四头肌肌腱和髌腱，完全抱紧髌骨。
可以认为改良AO张力带钢丝固定法、形状记忆合金聚髌器固定法更加符合膝关节康复，同时术后早期的功能锻炼更利于患肢的恢复。
3 参考文献
[1] Ruedi TP，Mmurphy WM.王满宜,杨庆铭,曾炳芳,等，主译.骨折治疗的AO原则[M].北京：华夏出版社，2003：483-487
[2] 刘云鹏，刘沂.骨与关节损伤和疾病的诊断分类及功能评定标准[M].北京：清华大学出版社，2002：223-224
[3] 荣国威，王承武.骨折[M].北京：人民卫生出版社，2004：1043-1050
[4] S.Terry Canale.卢世壁主译.坎贝尔骨科手术学[M].济南：山东科学技术出版社，2001：2063-2069
[5] 张春才，王家林，肖剑，等.镍钛聚髌器治疗髌骨骨折及其生物力学特性[J].骨与关节损伤杂志，1996，11(2)：78-80
526021 广东省肇庆市第一人民医院骨科, http://www.100md.com(邓海棠 区国集 陈友明 龙朝仪)