【关键词】肝肿瘤·肝门·外科手术

    医学影像学技术的快速发展，对肝脏内部脉管结构的深入了解，新手术设备的推广应用，麻醉临床监管水平的提高使得外科治疗肝脏肿瘤的水平有了长足的进展，肝癌切除后5年生存率达50%以上的报告日渐增多。现就第二肝门区难切性肝脏肿瘤手术的临床应用综述如下。

     1 第二肝门区局部应用解剖及CT断层解剖基础

    第二肝门是肝静脉离开肝脏汇入下腔静脉的区域，包括腔静脉窝及其上端向左延伸的横行沟，其肝外标志是沿镰状韧带向后下方的延长线，此线正对着肝左静脉或肝左中静脉合干后进入下腔静脉处。彭民浩[1]将肝静脉汇入下腔静脉的类型分为3型即：Ⅰ型：左、中肝静脉汇合成1cm以上的共干后汇入下腔静脉，右肝静脉单独汇入下腔静脉。Ⅱ型：左、中肝静脉汇合后不组成共干直接注入下腔静脉，右肝静脉单独汇入下腔静脉。Ⅲ型：左、中、右肝静脉分别注入下腔静脉。肝静脉行程多半固定于肝实质中，管壁不易收缩，腔内无瓣膜，壁薄，静脉压力低。丁家明[2]对40例成人尸肝的研究发现，肝静脉主干在肝实质内的行程是斜行的，其起始部距离肝膈面较深，终末部较浅，肝左、右静脉末端1cm均距肝膈面1cm深，手术易显露，也容易损伤。肝左、中、右静脉游离部长度均在0.5cm。肝右、中静脉的间隔距离为0.7~2.3cm。肝中静脉走行于正中裂内，该裂在肝膈面为胆囊床中份至下腔静脉左壁的连线，主要回流Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段的静脉血。规则性右半肝切除或将右半肝作移植肝供体，有时中肝静脉的取舍是确定肝Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段回流的重要保证。肝右静脉走行于右叶间裂内，该裂为下腔静脉右壁至肝下缘胆囊窝中份与肝右下角距离中外1/3交界的连线，主要回流肝脏Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ段的静脉血。肝左静脉走行于左段间裂内，分左外叶为上段(Ⅱ段)和下段(Ⅲ段)，两者呈后上和前下的重叠关系。肝左静脉容纳Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ段的静脉血。

    Couinaud的八段法，即以肝静脉、门静脉及其分支的立体走行来划分的，是一个三维的概念。在横断CT图像与标本上确定肝段，重在掌握肝内静脉的位置与特征。一般而言，肝左、中、右静脉多靠近膈面，在第二肝门处汇入下腔静脉，其管腔大，壁较薄，无动脉和胆管伴行。如以下腔静脉中心为原点作坐标系，则肝左静脉多位于横轴左前方30°~45°处。肝中静脉多位于横轴右前方60°处，肝右静脉位于横轴上或右后方15°处。在第一肝门及其上下层面上可见门静脉及其左右支，其管壁厚且与肝动脉和胆管伴行。依据3条肝静脉与下腔静脉的连线，可在肝门以上层面划分Ⅱ、Ⅳa、Ⅷ、Ⅶ段，依据门静脉分支以及肝裂、韧带、胆囊窝与下腔静脉的连线 ......