不同麻醉方法用于甲状腺手术的比较观察
[关键词]甲状腺手术；麻醉方法
甲状腺手术主要包括单纯性甲状腺肿、甲状腺功能亢进症、甲状腺肿瘤等的手术治疗。因解剖上的特点，甲状腺手术操作可能损伤喉返神经，所以术中需要患者保持清醒合作，便于观察声带活动情况，针对此类手术特点，我们采用四种不同的麻醉方法进行了比较观察，现报告如下：
1资料与方法
11一般资料选择ASAⅠ～Ⅱ级行甲状腺次全切除手术的患者48例，男12例，女36例；年龄17~54岁，平均31岁；体重45~72kg，平均615kg；其中诊断为原发性甲状腺功能亢进症37例，多发性甲状腺肿瘤11例，均无心、肺、肝、肾等主要脏器的器质性病变。随机分为4组，每组12例。Ⅰ组采用局麻+强化，Ⅱ组为利多卡因+布比卡因合剂颈丛阻滞， Ⅲ组为大剂量低浓度罗哌卡因颈丛阻滞，Ⅳ组为高位连续硬膜外阻滞。
12麻醉方法Ⅰ组：1%利多卡因30~40ml由术者分层局部浸润和颈丛神经分支局部封闭约20ml，剩余剂量随手术进程与患者反应逐次追加，切皮前15分钟静脉注射5%哌替啶+025%氟哌利多合剂1~15ml。Ⅱ组：1%利多卡因+025%布比卡因合剂16ml，各分为8ml，左右颈丛浅丛阻滞，进针点颈4。Ⅲ组：025%罗哌卡因30ml，各15ml左右颈浅丛阻滞，进针点颈4。Ⅳ组：C7~T1或T1~T2正位穿刺至硬膜外腔向头侧置管，予2%利多卡因3ml试验剂量后，再以025%罗哌卡因注入15~20ml维持。其中Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ组于术中分离甲状腺上下端和峡部时，予2%利多卡因5~6ml表面麻醉。
13观察项目①麻醉起效时间、维持时间、麻醉范围。②止痛效果评定分为四级：1级：安静，无痛苦，能主动配合；2级：某些手术操作时有轻度疼痛，无体动呻吟，能配合；3级：中度痛苦表情，时有体动或呻吟，但尚能配合；4级：疼痛难忍，常有呼叫和体动。③呼吸方面观察：呼吸频率、幅度的变化，根据患者主观感受和SPO2的变化给予面罩给氧或暂停手术辅助呼吸。④血压、心率。
2结果
21麻醉起效时间和维持时间Ⅱ组起效时间平均10～13分钟，Ⅲ组16～22分钟，Ⅳ组9～15分钟。维持时间Ⅰ组不受限，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ组15～25小时。麻醉阻滞范围，Ⅱ、Ⅲ组达到浅颈神经丛阻滞范围，Ⅳ组阻滞范围T2～C3。
22麻醉效果Ⅰ组1级83%，2级333%，3级584%。Ⅱ组1级50%，2级333%，3级167%，有3例出现喉返神经阻滞的并发症，其中2例予短时间面罩紧闭辅助呼吸，症状均于30分钟内消退。Ⅲ级1级667%，2级25%，3级83%，有5例出现喉返神经阻滞症状，声音一过性沙哑，无呼吸方面改变。Ⅳ组1级833%，2级167%，3级为0。Ⅳ组血压、心率最平稳。
3讨论
甲状腺次全切手术是治疗原发性甲状腺功能亢进症，多发性甲状腺肿瘤的主要手段。因甲状腺病理变化致血运丰富，且临近气管，手术者术中为防止误伤喉返神经需要患者保持清醒合作，所以对于一般无呼吸道压迫、甲状腺功能亢进的患者，都采用局麻或神经阻滞麻醉[1]。由于手术部位高，手术过程中患者意识清楚，对疼痛和腺体牵拉反应敏感。Ⅰ组止痛效果差，疼痛引起的心血管反应明显，该方法虽简单，但只适合短小单发的甲状腺瘤摘除术；Ⅱ组止痛效果较好，但其并发症喉返神经阻滞的程度较Ⅲ组的严重，引起的呼吸抑制加大了呼吸管理的难度；Ⅲ组采用低浓度的罗哌卡因，为达到较长时间的止痛和较好的止痛效果，我们采用了较大的剂量。虽然出现了5例喉返神经阻滞的并发症，但时间短暂，未对呼吸造成影响，体现了罗哌卡因感觉与运动神经阻滞分离的特点，不足之处为起效较慢；Ⅳ组止痛完善，对血压、心率、呼吸影响小，麻醉效果明显优于其他三组，但颈胸段高位硬膜外穿刺技术对麻醉者要求高，风险大，很难广泛推广。四组比较结果显示，大剂量低浓度罗哌卡因颈丛阻滞用于甲状腺手术，方法易于掌握，综合效果较理想。
参考文献
[1]刘俊杰，赵俊主编现代麻醉学[M].第2版北京:北京人民卫生出版社，1999737.
(本文编辑徐衡)
(解放军第94医院麻醉科，江西南昌330002), http://www.100md.com(来伟，丁国友，王信磊，刘世国，孟海兵，帅君，胡平)
甲状腺手术主要包括单纯性甲状腺肿、甲状腺功能亢进症、甲状腺肿瘤等的手术治疗。因解剖上的特点，甲状腺手术操作可能损伤喉返神经，所以术中需要患者保持清醒合作，便于观察声带活动情况，针对此类手术特点，我们采用四种不同的麻醉方法进行了比较观察，现报告如下：
1资料与方法
11一般资料选择ASAⅠ～Ⅱ级行甲状腺次全切除手术的患者48例，男12例，女36例；年龄17~54岁，平均31岁；体重45~72kg，平均615kg；其中诊断为原发性甲状腺功能亢进症37例，多发性甲状腺肿瘤11例，均无心、肺、肝、肾等主要脏器的器质性病变。随机分为4组，每组12例。Ⅰ组采用局麻+强化，Ⅱ组为利多卡因+布比卡因合剂颈丛阻滞， Ⅲ组为大剂量低浓度罗哌卡因颈丛阻滞，Ⅳ组为高位连续硬膜外阻滞。
12麻醉方法Ⅰ组：1%利多卡因30~40ml由术者分层局部浸润和颈丛神经分支局部封闭约20ml，剩余剂量随手术进程与患者反应逐次追加，切皮前15分钟静脉注射5%哌替啶+025%氟哌利多合剂1~15ml。Ⅱ组：1%利多卡因+025%布比卡因合剂16ml，各分为8ml，左右颈丛浅丛阻滞，进针点颈4。Ⅲ组：025%罗哌卡因30ml，各15ml左右颈浅丛阻滞，进针点颈4。Ⅳ组：C7~T1或T1~T2正位穿刺至硬膜外腔向头侧置管，予2%利多卡因3ml试验剂量后，再以025%罗哌卡因注入15~20ml维持。其中Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ组于术中分离甲状腺上下端和峡部时，予2%利多卡因5~6ml表面麻醉。
13观察项目①麻醉起效时间、维持时间、麻醉范围。②止痛效果评定分为四级：1级：安静，无痛苦，能主动配合；2级：某些手术操作时有轻度疼痛，无体动呻吟，能配合；3级：中度痛苦表情，时有体动或呻吟，但尚能配合；4级：疼痛难忍，常有呼叫和体动。③呼吸方面观察：呼吸频率、幅度的变化，根据患者主观感受和SPO2的变化给予面罩给氧或暂停手术辅助呼吸。④血压、心率。
2结果
21麻醉起效时间和维持时间Ⅱ组起效时间平均10～13分钟，Ⅲ组16～22分钟，Ⅳ组9～15分钟。维持时间Ⅰ组不受限，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ组15～25小时。麻醉阻滞范围，Ⅱ、Ⅲ组达到浅颈神经丛阻滞范围，Ⅳ组阻滞范围T2～C3。
22麻醉效果Ⅰ组1级83%，2级333%，3级584%。Ⅱ组1级50%，2级333%，3级167%，有3例出现喉返神经阻滞的并发症，其中2例予短时间面罩紧闭辅助呼吸，症状均于30分钟内消退。Ⅲ级1级667%，2级25%，3级83%，有5例出现喉返神经阻滞症状，声音一过性沙哑，无呼吸方面改变。Ⅳ组1级833%，2级167%，3级为0。Ⅳ组血压、心率最平稳。
3讨论
甲状腺次全切手术是治疗原发性甲状腺功能亢进症，多发性甲状腺肿瘤的主要手段。因甲状腺病理变化致血运丰富，且临近气管，手术者术中为防止误伤喉返神经需要患者保持清醒合作，所以对于一般无呼吸道压迫、甲状腺功能亢进的患者，都采用局麻或神经阻滞麻醉[1]。由于手术部位高，手术过程中患者意识清楚，对疼痛和腺体牵拉反应敏感。Ⅰ组止痛效果差，疼痛引起的心血管反应明显，该方法虽简单，但只适合短小单发的甲状腺瘤摘除术；Ⅱ组止痛效果较好，但其并发症喉返神经阻滞的程度较Ⅲ组的严重，引起的呼吸抑制加大了呼吸管理的难度；Ⅲ组采用低浓度的罗哌卡因，为达到较长时间的止痛和较好的止痛效果，我们采用了较大的剂量。虽然出现了5例喉返神经阻滞的并发症，但时间短暂，未对呼吸造成影响，体现了罗哌卡因感觉与运动神经阻滞分离的特点，不足之处为起效较慢；Ⅳ组止痛完善，对血压、心率、呼吸影响小，麻醉效果明显优于其他三组，但颈胸段高位硬膜外穿刺技术对麻醉者要求高，风险大，很难广泛推广。四组比较结果显示，大剂量低浓度罗哌卡因颈丛阻滞用于甲状腺手术，方法易于掌握，综合效果较理想。
参考文献
[1]刘俊杰，赵俊主编现代麻醉学[M].第2版北京:北京人民卫生出版社，1999737.
(本文编辑徐衡)
(解放军第94医院麻醉科，江西南昌330002), http://www.100md.com(来伟，丁国友，王信磊，刘世国，孟海兵，帅君，胡平)