口服氯胺酮在小儿整形烧伤换药中的应用
氯胺酮是一种强效麻醉剂，具有诱导快、镇痛效果确切、多径路使用、操作方便等优点，注射用的氯胺酮给小儿口服作为术前给药，达到镇静、催眠、止痛作用[1]。我科自2002年6月以来对部分整形术后及烧伤小儿换药前口服氯胺酮镇痛，获得满意的效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共51例，男31例，女20例，年龄10个月～8岁，体重8～26kg。整形术后拆线者16例，其余均为烧伤患儿，烧伤面积10%～40%，平均(18±2.5)%。烧伤患儿均平稳度过休克期，所有病例无心肺合并症。
1.2 方法 患儿换药前禁饮食4～6h，术前皮下注射东莨菪碱0.006mg/kg。氯胺酮6～10mg/kg用橙汁或糖水稀释成容积为0.2～0.3ml/kg的混合液，换药前一次口服，服药后密切观察患儿的呼吸、心率、血氧饱和度、有无舌后坠、呕吐、口腔分泌物、有无躁动、有无精神症状及意识变化。
2 结果
51例患儿在口服氯胺酮混合液后10～20min内均安静入睡，呼之不应。起效时间为(14.5±5.4)min，换药时间为8～40min。换药期间39例安静，无任何反应，7例患儿在揭除敷料清创时有四肢搐动，5例在换药后期清醒。以呼之能睁眼为苏醒时间，为(31±5.4)min。麻醉前后呼吸、心率无明显差异，血氧饱和度>95%。11例出现舌后坠，13例口腔分泌物较多，头偏向一侧并及时吸除后无误吸；苏醒时2例出现呕吐，8例出现躁动。无精神症状及深度麻醉情况发生。所有患儿在接受治疗过程中无不良情况发生。
3 讨论
烧伤后皮肤的神经末梢暴露于体表，在进行清创、换药时常引起剧烈疼痛；植皮术后缝线多，尤其是双手或面部等部位的游离植皮，操作空间小，靠近重要器官如眼、鼻、口等易误伤。疼痛使患儿极度不配合治疗，形成恐惧心理，导致不良的心理障碍，而且患儿换药、拆线时的哭闹、挣扎给医师操作带来极大的不便，甚至发生误伤等，造成不必要的医疗纠纷；另外换药时患儿极度痛苦的表现对其家属也是一种严重的心理伤害。
氯胺酮是目前唯一一种具有镇痛、镇静和麻醉作用的麻醉药物[2]，其作用机制复杂，涉及NMDA受体、阿片类受体、单胺类受体、乙酰胆碱受体和电压门控通道等，目前认为氯胺酮产生麻醉作用的关键与NMDA受体有关。氯胺酮是NMDA受体的非竞争性拮抗剂作用于NMDA受体的苯环己啶结合位点，缩短NMDA受体通道的开放时间，减少了通道开放的频率，从而阻碍突触的兴奋性传递[3]。口服氯胺酮作为一种新的基础麻醉方法已在临床应用，研究表明口服氯胺酮良好的镇痛效果[4]，可长期服用[5]。
大部分患儿在麻醉期间情况良好，心肺功能影响小，末梢血氧饱和度均在95%以上。部分患儿出现舌后坠及口腔分泌物增多，这可能与小儿的生理特点有关，可让患儿头偏向一侧并吸除分泌物，避免造成误吸及引起喉痉挛。一般在麻醉前应使用抗胆碱能药物。苏醒过程中有部分患儿出现呕吐，提示用药前4～6h一定要禁饮食，同时应准备好复苏抢救措施；由于氯胺酮麻醉属于“分离样麻醉”，在快苏醒时的疼痛刺激可以引起患儿躁动，反而影响操作，故应加快换药速度，缩短换药时间，必要时可肌注安定。
本组在应用氯胺酮注射液口服镇痛后，辅以良好的监测，患儿均能安静、无痛地接受治疗，获得医患双方的双赢。该方法在一定条件下可以推广，不失为一种较好的无痛烧伤创面换药方法。
【参考文献】
1 Stewart KG.Intensive care.British Journal Anaesth，1990，18：11.
2 庄心良,曾因明,陈伯銮.现代麻醉学，第3版.北京：人民卫生出版社，2003，476.
3 Orser BA,Pennefather PS,Macdonald JF.Multiple mechanisms of ketamine block ade of NMethylDAspartate receptors.Anesthesiology,1997,86(4):903-917.
4 刘德生,张家华,陈健.口服氯胺酮镇痛的实验研究.徐州医学院学报,1995,15(2):170-171.
5 刘德生,张家华,陈锦明,等.口服氯胺酮的长期毒性试验.中国肿瘤临床与康复,1998,5(2):19-20.
作者单位： 441003 湖北襄樊，解放军第477医院
(编辑：宋 青), http://www.100md.com(周庆红，蔡兴东，贺大银，邓海燕)
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共51例，男31例，女20例，年龄10个月～8岁，体重8～26kg。整形术后拆线者16例，其余均为烧伤患儿，烧伤面积10%～40%，平均(18±2.5)%。烧伤患儿均平稳度过休克期，所有病例无心肺合并症。
1.2 方法 患儿换药前禁饮食4～6h，术前皮下注射东莨菪碱0.006mg/kg。氯胺酮6～10mg/kg用橙汁或糖水稀释成容积为0.2～0.3ml/kg的混合液，换药前一次口服，服药后密切观察患儿的呼吸、心率、血氧饱和度、有无舌后坠、呕吐、口腔分泌物、有无躁动、有无精神症状及意识变化。
2 结果
51例患儿在口服氯胺酮混合液后10～20min内均安静入睡，呼之不应。起效时间为(14.5±5.4)min，换药时间为8～40min。换药期间39例安静，无任何反应，7例患儿在揭除敷料清创时有四肢搐动，5例在换药后期清醒。以呼之能睁眼为苏醒时间，为(31±5.4)min。麻醉前后呼吸、心率无明显差异，血氧饱和度>95%。11例出现舌后坠，13例口腔分泌物较多，头偏向一侧并及时吸除后无误吸；苏醒时2例出现呕吐，8例出现躁动。无精神症状及深度麻醉情况发生。所有患儿在接受治疗过程中无不良情况发生。
3 讨论
烧伤后皮肤的神经末梢暴露于体表，在进行清创、换药时常引起剧烈疼痛；植皮术后缝线多，尤其是双手或面部等部位的游离植皮，操作空间小，靠近重要器官如眼、鼻、口等易误伤。疼痛使患儿极度不配合治疗，形成恐惧心理，导致不良的心理障碍，而且患儿换药、拆线时的哭闹、挣扎给医师操作带来极大的不便，甚至发生误伤等，造成不必要的医疗纠纷；另外换药时患儿极度痛苦的表现对其家属也是一种严重的心理伤害。
氯胺酮是目前唯一一种具有镇痛、镇静和麻醉作用的麻醉药物[2]，其作用机制复杂，涉及NMDA受体、阿片类受体、单胺类受体、乙酰胆碱受体和电压门控通道等，目前认为氯胺酮产生麻醉作用的关键与NMDA受体有关。氯胺酮是NMDA受体的非竞争性拮抗剂作用于NMDA受体的苯环己啶结合位点，缩短NMDA受体通道的开放时间，减少了通道开放的频率，从而阻碍突触的兴奋性传递[3]。口服氯胺酮作为一种新的基础麻醉方法已在临床应用，研究表明口服氯胺酮良好的镇痛效果[4]，可长期服用[5]。
大部分患儿在麻醉期间情况良好，心肺功能影响小，末梢血氧饱和度均在95%以上。部分患儿出现舌后坠及口腔分泌物增多，这可能与小儿的生理特点有关，可让患儿头偏向一侧并吸除分泌物，避免造成误吸及引起喉痉挛。一般在麻醉前应使用抗胆碱能药物。苏醒过程中有部分患儿出现呕吐，提示用药前4～6h一定要禁饮食，同时应准备好复苏抢救措施；由于氯胺酮麻醉属于“分离样麻醉”，在快苏醒时的疼痛刺激可以引起患儿躁动，反而影响操作，故应加快换药速度，缩短换药时间，必要时可肌注安定。
本组在应用氯胺酮注射液口服镇痛后，辅以良好的监测，患儿均能安静、无痛地接受治疗，获得医患双方的双赢。该方法在一定条件下可以推广，不失为一种较好的无痛烧伤创面换药方法。
【参考文献】
1 Stewart KG.Intensive care.British Journal Anaesth，1990，18：11.
2 庄心良,曾因明,陈伯銮.现代麻醉学，第3版.北京：人民卫生出版社，2003，476.
3 Orser BA,Pennefather PS,Macdonald JF.Multiple mechanisms of ketamine block ade of NMethylDAspartate receptors.Anesthesiology,1997,86(4):903-917.
4 刘德生,张家华,陈健.口服氯胺酮镇痛的实验研究.徐州医学院学报,1995,15(2):170-171.
5 刘德生,张家华,陈锦明,等.口服氯胺酮的长期毒性试验.中国肿瘤临床与康复,1998,5(2):19-20.
作者单位： 441003 湖北襄樊，解放军第477医院
(编辑：宋 青), http://www.100md.com(周庆红，蔡兴东，贺大银，邓海燕)