后腹腔镜输尿管切开取石术的临床应用
【摘要】 目的：探讨后腹腔镜输尿管切开取石术的手术技巧及治疗效果。方法：为25例输尿管中上段结石患者行后腹腔镜输尿管切开取石术。结果：25例均取石成功,手术时间60～140min, 平均 100min。术后仅 1 例漏尿。术后3～4周拔双J管,术后随访1～12 个月,行B超、KUB及IVP检查,结石无复发,输尿管无狭窄,肾功能改善。结论：后腹腔镜输尿管切开取石术安全,效果确切，患者损伤小,康复快,并发症少,在基层医院有望代替开放性输尿管切开取石术。
【关键词】 输尿管结石；后腹腔镜手术
Retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy in treatment of ureteral calculi
LI Yingxu,ZENG Weixiong,LU Shenggui,et al.
Department of Urology,Linxiang People's Hospital,Linxiang 414300,China
【Abstract】 Objective:To study the surgical technique and explore the effect of retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy.Methods:Retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy was performed in 25 patients with upper or midst ureter calculi.Results:All the ureteral calculi were successfully taken out.The mean operation time was 100min(60140min).Urinary leakage was found in one patient.The DJ tubes were removed 3 to 4 weeks after operation.During the followup period of 112 months,no ureteral stricture or recurrent calculus was found.Bultrasound,KUB,and IVP examinations showed the renal functions were improved.Conclusions:Ureterolithotomy is safe and effective with advantages of minimal invasive,less complaint of pain and quick recovery.
【Key words】 Ureteral calculi;Retroperitoneal laparoscopy
随着腹腔镜技术在普外科、妇科的广泛应用,使后腹腔镜输尿管切开取石术的开展成为了可能。2004年11月至2005年10月，我院采用后腹腔镜切开取石术治疗输尿管结石25例,效果良好，现报道如下。
1 资料与方法
11 临床资料 本组25例中男14例,女11例；26～60岁,平均38岁；均为单侧输尿管中上段结石,左侧12例，右侧13例。结石最小08cm×05cm，最大25cm×12cm。结石最大者含B超体检时发现，余均有患侧腰痛病史。所有患者均经B超、KUB和IVP等辅助检查确诊。
12 手术方法 患者全麻,取健侧卧位，腋后线肋缘下(A点)纵形切开20cm,钝性分离肌层，撑开腰背筋膜,食指推开腹膜，扩出腔隙，插入自制的气囊扩张导管,充气600ml，维持5min,建立后腹腔间隙,再于腋中线髂嵴上方2cm(B点)和腋前线肋弓处(C点)作穿刺,在B点置入10mm Trocar,如结石在左侧,则A、C点分别置入10mm、5mm Trocar,如结石在右侧,则A、C点分别置入5mm、10mm Trocar,以利于操作。经B点放入腹腔镜，注入CO2气体,维持气压13～15mm Hg。以腰大肌及肾下极为标志,在腰大肌前内侧找到输尿管,游离结石以上扩张输尿管,并用抓钳固定,再游离结石以下输尿管,在结石段输尿管偏上方全层切开,用电凝钩松动结石并取石。检查无残石后，经A点引入带导丝的双J管，经输尿管切口插入，用40可吸收线间断全层缝合输尿管2～5针。
2 结果
25例均取净结石,无中转开放手术。手术时间60～140min,平均100min。术中出血量10～30ml,平均20ml。术后仅1例漏尿5d,术后4～5d(漏尿者为8d)拔除后腹腔引流管；术后5～8d拔除导尿管；术后住院5～8d;术后3～4周经膀胱镜取出双J管。住院费用为4 000～5 000元(同期开放手术者为3 000～4 000元),术后随访1～12个月,行B超、KUB及IVP检查,结石无复发,输尿管无狭窄,肾功能改善。
3 讨论
祖雄兵等[1]认为，后腹腔镜输尿管切开取石术的绝对适应证为:(1)ESWL或URL及经皮肾镜等治疗失败的输尿管结石；(2)输尿管结石伴有肾盂输尿管病变需同时手术者。相对适应证为结石直径>2cm,质硬、局部停留时间过长,有炎性息肉包裹。但在基层医院，同时拥有ESWL、URL、PCNL及腹腔镜等设备相当不易，患者也很少有足够的资金去反复行ESWL、URL、PCNL等治疗。腹腔镜设备因能在普外、妇科及泌尿外科广泛应用而易被基层医院引进,且有取石彻底价格适中的优点。因此,我们认为，凡具有手术指征的输尿管中上段结石患者,均可行后腹腔镜输尿管切开取石术。亦有经腹腔途径行输尿管下段切开取石的报道[2]，从而使其应用更为广泛。
本组25例手术时间为60～140min,平均手术时间长于开放手术,主要原因为(1)由于后腹腔间隙小,缺乏明显的解剖标志,立体感差,尤其肥胖患者腹膜后脂肪多,影响视野。在开展初期,常需花费较多的时间寻找输尿管,但在积累一定经验后,我们常规清除多余的腹膜外脂肪,并以腰大肌和肾下极为标志,多可在肾下极内侧,腰大肌前快速找到输尿管；(2)不能顺利地放置双J管:常在双J管远侧顺利置入后,由于操作欠熟练,双J管近侧易弹出,需多次方能置入。邹晓峰等[3]提出的联合腔镜肾盂输尿管切开取石术,在没有熟练的缝合技术和置管技术之前,不失为一种安全可行的方法。我们采取先将双J管尽量向下插放,至近端仅留2～3cm,易将其顺利置入输尿管切口内,然后用两把弯钳交替向上移动双J管,可明显缩短置管时间；(3)对腹腔镜下缝合打结技术不熟练，张大宏等[4]认为，良好的穿刺套管位置和整齐的输尿管切口是快速缝合的基本保证,同时必须熟练镜下缝合打结技术,这是非常重要的。
对于术中是否放置双J管或放置双J管后是否缝合的问题,马潞林等[5]提出(1)结石直径大于1cm；(2)结石段以上输尿管明显扩张；(3)取石彻底的情况下，均可不放支架管。其优点是：(1)术后可免行膀胱镜取支架管,可免去做膀胱镜的痛苦；(2)可节约支架管所需的费用；(3)可节省放置支架管的时间。但其报道的12例术后均发生漏尿，平均4d(2～8d)。张旭等[6]报道，26例全部留置双J管和缝合切口,术后无1例发生漏尿。本组25例亦全部留置双J管及缝合切口,仅1例左输尿管上段结石急性梗阻并感染者出现漏尿,为混浊脓尿,每日量为800～1 000ml,考虑为脓性块样物阻塞了双J管,于术后第6天拔除双J管得到证实,后漏尿逐日减少,术后第8天拔除腹膜后引流管，1个月后复查IVP，未见明显瘢痕狭窄形成,肾功能改善。我们认为，输尿管壁水肿严重，结石处炎症明显时，强行缝合易撕裂输尿管,术后漏尿发生率高,可不必缝合,保持引流通畅即可。
目前我院开展此项手术的病例较少,手术时间相对较长,随着操作技巧的熟练,后腹腔镜输尿管切开取石术安全性大,效果确切,患者损伤小,术后康复快,并发症少,住院时间短,价格适中等优点会越来越被医患接受,可代替开放性输尿管切开取石术。
参考文献：
[1] 祖雄兵,张晓波，齐琳，等.后腹腔镜技术治疗输尿管结石的临床价值[J].中华泌尿外科杂志,2005，26(2):104-106.
[2] 徐战平,王行怀,罗耀雄，等.经腹腔镜手术治疗输尿管结石20例报告[J].临床泌尿外科杂志,2005，20(10):626-627
[3] 邹晓峰,黄明,袁源湖，等.后腹腔镜肾盂输尿管切开取石术[J].中华泌尿外科杂志,2005,26(9)：613-615.
[4] 张大宏,余大敏,丁国庄,等.腹腔镜下快速输尿管切开取石术技巧[J].中华泌尿外科杂志,2004，25(5)：308-310
[5] 马潞林,洪锴,赵磊，等.腹腔镜输尿管切开取石术的临床应用[J].临床泌尿外科杂志,2005，20(4)：216-217
[6] 张旭,朱庆国，马鑫，等.后腹腔镜输尿管切开取石术26例[J].临床泌尿外科杂志,2003，18(6)：327-329
(英文编辑：刘崇忠)
(临湘市人民医院，湖南 临湘，414300), 百拇医药(李迎旭，曾伟雄，卢盛贵，欧阳曦)
【关键词】 输尿管结石；后腹腔镜手术
Retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy in treatment of ureteral calculi
LI Yingxu,ZENG Weixiong,LU Shenggui,et al.
Department of Urology,Linxiang People's Hospital,Linxiang 414300,China
【Abstract】 Objective:To study the surgical technique and explore the effect of retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy.Methods:Retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy was performed in 25 patients with upper or midst ureter calculi.Results:All the ureteral calculi were successfully taken out.The mean operation time was 100min(60140min).Urinary leakage was found in one patient.The DJ tubes were removed 3 to 4 weeks after operation.During the followup period of 112 months,no ureteral stricture or recurrent calculus was found.Bultrasound,KUB,and IVP examinations showed the renal functions were improved.Conclusions:Ureterolithotomy is safe and effective with advantages of minimal invasive,less complaint of pain and quick recovery.
【Key words】 Ureteral calculi;Retroperitoneal laparoscopy
随着腹腔镜技术在普外科、妇科的广泛应用,使后腹腔镜输尿管切开取石术的开展成为了可能。2004年11月至2005年10月，我院采用后腹腔镜切开取石术治疗输尿管结石25例,效果良好，现报道如下。
1 资料与方法
11 临床资料 本组25例中男14例,女11例；26～60岁,平均38岁；均为单侧输尿管中上段结石,左侧12例，右侧13例。结石最小08cm×05cm，最大25cm×12cm。结石最大者含B超体检时发现，余均有患侧腰痛病史。所有患者均经B超、KUB和IVP等辅助检查确诊。
12 手术方法 患者全麻,取健侧卧位，腋后线肋缘下(A点)纵形切开20cm,钝性分离肌层，撑开腰背筋膜,食指推开腹膜，扩出腔隙，插入自制的气囊扩张导管,充气600ml，维持5min,建立后腹腔间隙,再于腋中线髂嵴上方2cm(B点)和腋前线肋弓处(C点)作穿刺,在B点置入10mm Trocar,如结石在左侧,则A、C点分别置入10mm、5mm Trocar,如结石在右侧,则A、C点分别置入5mm、10mm Trocar,以利于操作。经B点放入腹腔镜，注入CO2气体,维持气压13～15mm Hg。以腰大肌及肾下极为标志,在腰大肌前内侧找到输尿管,游离结石以上扩张输尿管,并用抓钳固定,再游离结石以下输尿管,在结石段输尿管偏上方全层切开,用电凝钩松动结石并取石。检查无残石后，经A点引入带导丝的双J管，经输尿管切口插入，用40可吸收线间断全层缝合输尿管2～5针。
2 结果
25例均取净结石,无中转开放手术。手术时间60～140min,平均100min。术中出血量10～30ml,平均20ml。术后仅1例漏尿5d,术后4～5d(漏尿者为8d)拔除后腹腔引流管；术后5～8d拔除导尿管；术后住院5～8d;术后3～4周经膀胱镜取出双J管。住院费用为4 000～5 000元(同期开放手术者为3 000～4 000元),术后随访1～12个月,行B超、KUB及IVP检查,结石无复发,输尿管无狭窄,肾功能改善。
3 讨论
祖雄兵等[1]认为，后腹腔镜输尿管切开取石术的绝对适应证为:(1)ESWL或URL及经皮肾镜等治疗失败的输尿管结石；(2)输尿管结石伴有肾盂输尿管病变需同时手术者。相对适应证为结石直径>2cm,质硬、局部停留时间过长,有炎性息肉包裹。但在基层医院，同时拥有ESWL、URL、PCNL及腹腔镜等设备相当不易，患者也很少有足够的资金去反复行ESWL、URL、PCNL等治疗。腹腔镜设备因能在普外、妇科及泌尿外科广泛应用而易被基层医院引进,且有取石彻底价格适中的优点。因此,我们认为，凡具有手术指征的输尿管中上段结石患者,均可行后腹腔镜输尿管切开取石术。亦有经腹腔途径行输尿管下段切开取石的报道[2]，从而使其应用更为广泛。
本组25例手术时间为60～140min,平均手术时间长于开放手术,主要原因为(1)由于后腹腔间隙小,缺乏明显的解剖标志,立体感差,尤其肥胖患者腹膜后脂肪多,影响视野。在开展初期,常需花费较多的时间寻找输尿管,但在积累一定经验后,我们常规清除多余的腹膜外脂肪,并以腰大肌和肾下极为标志,多可在肾下极内侧,腰大肌前快速找到输尿管；(2)不能顺利地放置双J管:常在双J管远侧顺利置入后,由于操作欠熟练,双J管近侧易弹出,需多次方能置入。邹晓峰等[3]提出的联合腔镜肾盂输尿管切开取石术,在没有熟练的缝合技术和置管技术之前,不失为一种安全可行的方法。我们采取先将双J管尽量向下插放,至近端仅留2～3cm,易将其顺利置入输尿管切口内,然后用两把弯钳交替向上移动双J管,可明显缩短置管时间；(3)对腹腔镜下缝合打结技术不熟练，张大宏等[4]认为，良好的穿刺套管位置和整齐的输尿管切口是快速缝合的基本保证,同时必须熟练镜下缝合打结技术,这是非常重要的。
对于术中是否放置双J管或放置双J管后是否缝合的问题,马潞林等[5]提出(1)结石直径大于1cm；(2)结石段以上输尿管明显扩张；(3)取石彻底的情况下，均可不放支架管。其优点是：(1)术后可免行膀胱镜取支架管,可免去做膀胱镜的痛苦；(2)可节约支架管所需的费用；(3)可节省放置支架管的时间。但其报道的12例术后均发生漏尿，平均4d(2～8d)。张旭等[6]报道，26例全部留置双J管和缝合切口,术后无1例发生漏尿。本组25例亦全部留置双J管及缝合切口,仅1例左输尿管上段结石急性梗阻并感染者出现漏尿,为混浊脓尿,每日量为800～1 000ml,考虑为脓性块样物阻塞了双J管,于术后第6天拔除双J管得到证实,后漏尿逐日减少,术后第8天拔除腹膜后引流管，1个月后复查IVP，未见明显瘢痕狭窄形成,肾功能改善。我们认为，输尿管壁水肿严重，结石处炎症明显时，强行缝合易撕裂输尿管,术后漏尿发生率高,可不必缝合,保持引流通畅即可。
目前我院开展此项手术的病例较少,手术时间相对较长,随着操作技巧的熟练,后腹腔镜输尿管切开取石术安全性大,效果确切,患者损伤小,术后康复快,并发症少,住院时间短,价格适中等优点会越来越被医患接受,可代替开放性输尿管切开取石术。
参考文献：
[1] 祖雄兵,张晓波，齐琳，等.后腹腔镜技术治疗输尿管结石的临床价值[J].中华泌尿外科杂志,2005，26(2):104-106.
[2] 徐战平,王行怀,罗耀雄，等.经腹腔镜手术治疗输尿管结石20例报告[J].临床泌尿外科杂志,2005，20(10):626-627
[3] 邹晓峰,黄明,袁源湖，等.后腹腔镜肾盂输尿管切开取石术[J].中华泌尿外科杂志,2005,26(9)：613-615.
[4] 张大宏,余大敏,丁国庄,等.腹腔镜下快速输尿管切开取石术技巧[J].中华泌尿外科杂志,2004，25(5)：308-310
[5] 马潞林,洪锴,赵磊，等.腹腔镜输尿管切开取石术的临床应用[J].临床泌尿外科杂志,2005，20(4)：216-217
[6] 张旭,朱庆国，马鑫，等.后腹腔镜输尿管切开取石术26例[J].临床泌尿外科杂志,2003，18(6)：327-329
(英文编辑：刘崇忠)
(临湘市人民医院，湖南 临湘，414300), 百拇医药(李迎旭，曾伟雄，卢盛贵，欧阳曦)