腹腔镜辅助阴式子宫全切术与阴式子宫切除术的临床应用体会
【摘要】 目的：比较腹腔镜辅助阴式子宫全切术(LAVH)与阴式子宫切除术(VH)的手术效果，探讨子宫切除术患者最佳术式的选择。方法：回顾分析2001年2月至2005年12月LAVH与VH手术病例268例，比较两种手术的手术时间、出血量、术后住院天数、术中、术后并发症的发生率。结果：两组手术的术中出血、手术并发症等差异无统计学意义。结论：VH与LAVH均为患者创伤小、康复快的微创手术，但VH适于子宫小、无粘连并伴下垂者，而LAVH扩大了VH的适应证，即使盆腔内有粘连或合并附件囊肿、子宫较大等也能顺利完成手术，是值得推广的手术方式。
【关键词】 子宫切除术，阴道式；腹腔镜
A comparison between laparoscopyassisted vaginal hysterectomy and vaginal hysterectomy
ZHU Hua,ZHOU Keshui,WU Guangwei.
Women and Children Health Care Hospital of Huantai,Huantai 256400,China
【Abstract】 Objective:To explore the effect of laparoscopyassisted vaginal hysterectomy (LAVH) and vaginal hysterectomy (VH).Methods:The clinical data,including the operation time,the blood loss,hospitalization and the complications occurred during and after operation were analyzed in 268 patients operated from February 2001 to December 2005.Results:There was no difference in blood loss and complication.Conclusions:Both of them are minimal invasive surgery,but VH fits the patients with little,prolapse uterus,and LAVH even fits those with appendixcyst and large uterus.
【Key words】 Hysterectomy,vaginal;Laparoscopy
2001年2月至2005年12月我院为268例患者实行了腹腔镜辅助阴式子宫全切术(LAVH)与阴式子宫切除术(VH)，效果良好，现报道如下。
1 资料与方法
11 临床资料 268例中LAVH组200例,VH组68例,患者LAVH组29～72岁，平均(521±52)岁；VH组40～75岁，平均(63±61)岁，手术指征LAVH为子宫肌瘤、子宫腺肌瘤(病)、卵巢肿瘤、子宫内膜病变、宫颈病变；VH为子宫脱垂(Ⅰ～Ⅲ度)。病变子宫大小以孕月表示,分为子宫正常大、≤3孕月,>3孕月3类。LAVH组有手术史60例,包括剖宫产、附件手术、子宫肌瘤切除术及阑尾切除术等。VH组无既往手术史者。
1.2 手术方法 患者术前常规备血、备皮、禁饮食、灌肠，LAVH组留置导尿，采用静吸复合麻醉；VH采用连续硬膜外麻醉，患者均取膀胱截石位。
1.2.1 VH 在尿道口下方2～3cm处做“∩”形切口,切开阴道前壁,向下分离阴道粘膜瓣至膀胱下极,分离膀胱宫颈间隙,上推膀胱至膀胱子宫返折腹膜,进入腹腔环形剪开阴道后壁,分离宫颈直肠间隙达直肠子宫陷凹返折腹膜,进入腹腔。处理双侧骶主韧带、子宫动静脉，自膀胱子宫间隙向前牵出子宫,处理双侧卵巢固有韧带及子宫圆韧带,取下标本,探查附件,关闭盆腹膜,缝合阴道壁。如阴道前后壁膨出,则同时修补。
1.2.2 LAVH 于脐孔上缘切开，穿刺注入CO2气体，压力为12mm Hg,置入腹腔镜,在左右下腹脐与两侧髂前下棘连线中外1/3处分别插入5mm、10mm Trocar置器械,必要时在下腹正中耻骨联合上5mm处插入5mm Trocar置器械,阴道内置入举宫器。探查盆腹腔,分离粘连,处理附件区囊肿。超声刀切断双侧圆韧带,双极电凝卵巢固有韧带或骨盆漏斗韧带及输卵管,超声刀切断。剪开膀胱子宫返折腹膜,下推膀胱至宫颈外口下2cm,分离宫旁组织,分离双侧子宫血管,放置3枚钛夹后,超声刀切断,超声刀切断双侧骶韧带、主韧带,于阴道前穹窿切开一小口并切透,经阴沿前穹窿处切口环形切开穹窿,切下子宫并经阴取出,经阴可吸收线锁边连续缝合阴道残端,再冲气、冲洗并止血,镜下缝合后腹膜。
2 结果
术中见LAVH 80例有不同程度的盆腔粘连,其中50%以上为子宫肌瘤患者,粘连主要为子宫后壁与肠段盆底附件粘连，其余粘连为既往盆腔手术炎症等引起,除粘连表现外,还有子宫与膀胱、大网膜等粘连;VH组无1例盆腔粘连。在行全子宫切除的同时,LAVH组有91例进行了单侧或双侧附件切除或卵巢囊肿剥离,VH组仅行子宫切除,21例患者同时作阴道前后壁膨出的修补术。LAVH组7例(占35%)患者中转开腹，其中5例为盆腔重度粘连,1例宫颈巨大肌瘤伤及输尿管,1例因子宫>3孕月影响手术视野。VH组1例因合并肌瘤也中转开腹。平均手术时间LAVH组为(90.22±307)min,VH组为(95.22±3020)min；术中平均出血量LAVH组为(100±550)ml,VH为(110±56.1)ml，两组差异无统计学意义(P>0.05)；LAVH组手术当日5例因切口疼痛应用镇痛剂,占25%，VH组无患者应用镇痛剂；术后平均住院天数LAVH组为(545±125)d,VH组为(8.46±420)d，两组差异有统计学意义(P<001),术后肛门排气时间LAVH组为(26±355)h，VH组为(42±671)h,两组差异有统计学意义(P<001)。术后前3d,体温超过38℃者LAVH 23例,VH组为35例,两组差异有统计学意义(P<001)。LAVH组术中1例输尿管损伤,VH组1例膀胱损伤,两组均无切口感染、肠麻痹、出血等并发症。
3 讨论
LAVH开展以前,子宫肌瘤、子宫内膜异位症、子宫内膜病变、宫颈病变、卵巢囊肿、子宫脱垂等良性疾病需切除子宫的患者主要施行开腹全子宫手术(TAH),约占全子宫切除术的75%[1],部分子宫脱垂者行阴式子宫切除，VH术后无切口疼痛,无需镇痛剂,手术并发症低于TAH,术后恢复正常活动的时间较TAH短,是较理想的全子宫切除术式[2],VH的适应证主要为子宫脱垂。有盆腔手术史,盆腔感染史、子宫内膜异位症,伴有附件肿块,未产妇没有子宫下降者是VH的反指征，当子宫明显增大或有盆腔粘连时，施行LAVA。
LAVH手术中我们选择了超声刀和双极电凝。超声刀对组织热损伤小,术后粘连少,切口愈合快,无电能手术意外的损伤,是安全性高的能源[3],对粗大血管,如输卵管系膜血管、子宫动静脉,用超声刀加双极电凝,止血效果好。从围手术期恢复指标来看,LAVH明显优于TAH,亦优于VH,它既可用于子宫正常大不伴子宫脱垂者,也适于子宫增大至3孕月大者,此外，可以镜下分离子宫与附件、周围脏器的粘连,便于手术顺利进行。LAVH也可同时进行单(双)侧附件切除,包括剥除粘连的附件囊肿,这是VH手术难以做到的。再者，腹部小切口的LAVH几乎和VH一样,达到了患者美观的要求。
LAVH的局限性是子宫大小超过3孕月时,影响手术野暴露及操作的活动范围；盆腔粘连严重者会妨碍镜下操作,本组1例巨大宫颈肌瘤致输尿管损伤,故术前应注意选择病例以降低开腹及副损伤。子宫过大(>3孕月)、宫颈肌瘤、阔韧带肌瘤应行开腹手术。LAVH要求具有娴熟的腹腔镜下操作技术,我们进行的此项手术大部分在镜下完成。
本研究结果表明,LAVH比VH手术适应证宽，手术时间、术中出血无统计学差异,在术后发热、肛门排气时间、住院时间等方面优于VH,是一种值得推广的手术方式。
参考文献：
[1] 刘彦.实用妇科手术学[M].北京:科学技术文献出版社,1996.147-148.
[2] Kobac S.Gaideline to determine the route of hysterectomy[J].Obstet Gynelol,1995,176(1):18-22.
[3] Kanehira E.Development of a 23.5kHz ultrasonilally actirvated derite for laparoscopic surgery[J].Min Invas Ther Allied Technol,1998,714(3):315.
(英文编辑：陈 波)
(桓台县妇幼保健院，山东 桓台，256400), 百拇医药(朱华，周克水，吴光伟)
【关键词】 子宫切除术，阴道式；腹腔镜
A comparison between laparoscopyassisted vaginal hysterectomy and vaginal hysterectomy
ZHU Hua,ZHOU Keshui,WU Guangwei.
Women and Children Health Care Hospital of Huantai,Huantai 256400,China
【Abstract】 Objective:To explore the effect of laparoscopyassisted vaginal hysterectomy (LAVH) and vaginal hysterectomy (VH).Methods:The clinical data,including the operation time,the blood loss,hospitalization and the complications occurred during and after operation were analyzed in 268 patients operated from February 2001 to December 2005.Results:There was no difference in blood loss and complication.Conclusions:Both of them are minimal invasive surgery,but VH fits the patients with little,prolapse uterus,and LAVH even fits those with appendixcyst and large uterus.
【Key words】 Hysterectomy,vaginal;Laparoscopy
2001年2月至2005年12月我院为268例患者实行了腹腔镜辅助阴式子宫全切术(LAVH)与阴式子宫切除术(VH)，效果良好，现报道如下。
1 资料与方法
11 临床资料 268例中LAVH组200例,VH组68例,患者LAVH组29～72岁，平均(521±52)岁；VH组40～75岁，平均(63±61)岁，手术指征LAVH为子宫肌瘤、子宫腺肌瘤(病)、卵巢肿瘤、子宫内膜病变、宫颈病变；VH为子宫脱垂(Ⅰ～Ⅲ度)。病变子宫大小以孕月表示,分为子宫正常大、≤3孕月,>3孕月3类。LAVH组有手术史60例,包括剖宫产、附件手术、子宫肌瘤切除术及阑尾切除术等。VH组无既往手术史者。
1.2 手术方法 患者术前常规备血、备皮、禁饮食、灌肠，LAVH组留置导尿，采用静吸复合麻醉；VH采用连续硬膜外麻醉，患者均取膀胱截石位。
1.2.1 VH 在尿道口下方2～3cm处做“∩”形切口,切开阴道前壁,向下分离阴道粘膜瓣至膀胱下极,分离膀胱宫颈间隙,上推膀胱至膀胱子宫返折腹膜,进入腹腔环形剪开阴道后壁,分离宫颈直肠间隙达直肠子宫陷凹返折腹膜,进入腹腔。处理双侧骶主韧带、子宫动静脉，自膀胱子宫间隙向前牵出子宫,处理双侧卵巢固有韧带及子宫圆韧带,取下标本,探查附件,关闭盆腹膜,缝合阴道壁。如阴道前后壁膨出,则同时修补。
1.2.2 LAVH 于脐孔上缘切开，穿刺注入CO2气体，压力为12mm Hg,置入腹腔镜,在左右下腹脐与两侧髂前下棘连线中外1/3处分别插入5mm、10mm Trocar置器械,必要时在下腹正中耻骨联合上5mm处插入5mm Trocar置器械,阴道内置入举宫器。探查盆腹腔,分离粘连,处理附件区囊肿。超声刀切断双侧圆韧带,双极电凝卵巢固有韧带或骨盆漏斗韧带及输卵管,超声刀切断。剪开膀胱子宫返折腹膜,下推膀胱至宫颈外口下2cm,分离宫旁组织,分离双侧子宫血管,放置3枚钛夹后,超声刀切断,超声刀切断双侧骶韧带、主韧带,于阴道前穹窿切开一小口并切透,经阴沿前穹窿处切口环形切开穹窿,切下子宫并经阴取出,经阴可吸收线锁边连续缝合阴道残端,再冲气、冲洗并止血,镜下缝合后腹膜。
2 结果
术中见LAVH 80例有不同程度的盆腔粘连,其中50%以上为子宫肌瘤患者,粘连主要为子宫后壁与肠段盆底附件粘连，其余粘连为既往盆腔手术炎症等引起,除粘连表现外,还有子宫与膀胱、大网膜等粘连;VH组无1例盆腔粘连。在行全子宫切除的同时,LAVH组有91例进行了单侧或双侧附件切除或卵巢囊肿剥离,VH组仅行子宫切除,21例患者同时作阴道前后壁膨出的修补术。LAVH组7例(占35%)患者中转开腹，其中5例为盆腔重度粘连,1例宫颈巨大肌瘤伤及输尿管,1例因子宫>3孕月影响手术视野。VH组1例因合并肌瘤也中转开腹。平均手术时间LAVH组为(90.22±307)min,VH组为(95.22±3020)min；术中平均出血量LAVH组为(100±550)ml,VH为(110±56.1)ml，两组差异无统计学意义(P>0.05)；LAVH组手术当日5例因切口疼痛应用镇痛剂,占25%，VH组无患者应用镇痛剂；术后平均住院天数LAVH组为(545±125)d,VH组为(8.46±420)d，两组差异有统计学意义(P<001),术后肛门排气时间LAVH组为(26±355)h，VH组为(42±671)h,两组差异有统计学意义(P<001)。术后前3d,体温超过38℃者LAVH 23例,VH组为35例,两组差异有统计学意义(P<001)。LAVH组术中1例输尿管损伤,VH组1例膀胱损伤,两组均无切口感染、肠麻痹、出血等并发症。
3 讨论
LAVH开展以前,子宫肌瘤、子宫内膜异位症、子宫内膜病变、宫颈病变、卵巢囊肿、子宫脱垂等良性疾病需切除子宫的患者主要施行开腹全子宫手术(TAH),约占全子宫切除术的75%[1],部分子宫脱垂者行阴式子宫切除，VH术后无切口疼痛,无需镇痛剂,手术并发症低于TAH,术后恢复正常活动的时间较TAH短,是较理想的全子宫切除术式[2],VH的适应证主要为子宫脱垂。有盆腔手术史,盆腔感染史、子宫内膜异位症,伴有附件肿块,未产妇没有子宫下降者是VH的反指征，当子宫明显增大或有盆腔粘连时，施行LAVA。
LAVH手术中我们选择了超声刀和双极电凝。超声刀对组织热损伤小,术后粘连少,切口愈合快,无电能手术意外的损伤,是安全性高的能源[3],对粗大血管,如输卵管系膜血管、子宫动静脉,用超声刀加双极电凝,止血效果好。从围手术期恢复指标来看,LAVH明显优于TAH,亦优于VH,它既可用于子宫正常大不伴子宫脱垂者,也适于子宫增大至3孕月大者,此外，可以镜下分离子宫与附件、周围脏器的粘连,便于手术顺利进行。LAVH也可同时进行单(双)侧附件切除,包括剥除粘连的附件囊肿,这是VH手术难以做到的。再者，腹部小切口的LAVH几乎和VH一样,达到了患者美观的要求。
LAVH的局限性是子宫大小超过3孕月时,影响手术野暴露及操作的活动范围；盆腔粘连严重者会妨碍镜下操作,本组1例巨大宫颈肌瘤致输尿管损伤,故术前应注意选择病例以降低开腹及副损伤。子宫过大(>3孕月)、宫颈肌瘤、阔韧带肌瘤应行开腹手术。LAVH要求具有娴熟的腹腔镜下操作技术,我们进行的此项手术大部分在镜下完成。
本研究结果表明,LAVH比VH手术适应证宽，手术时间、术中出血无统计学差异,在术后发热、肛门排气时间、住院时间等方面优于VH,是一种值得推广的手术方式。
参考文献：
[1] 刘彦.实用妇科手术学[M].北京:科学技术文献出版社,1996.147-148.
[2] Kobac S.Gaideline to determine the route of hysterectomy[J].Obstet Gynelol,1995,176(1):18-22.
[3] Kanehira E.Development of a 23.5kHz ultrasonilally actirvated derite for laparoscopic surgery[J].Min Invas Ther Allied Technol,1998,714(3):315.
(英文编辑：陈 波)
(桓台县妇幼保健院，山东 桓台，256400), 百拇医药(朱华，周克水，吴光伟)