“远离卒中”中国高血压患者脑卒中危险筛查项目启动
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编者按 鉴于脑卒中已肆虐全球,脑卒中的预防、治疗和康复现状亟待改进,唤醒专业人士和公众对脑卒中的警觉已迫在眉睫。中国高血压联盟和中国医师协会共同发起并组织了“远离卒中”——中国高血压患者脑卒中危险性筛查项目。2006年7月4日和6日,该项目的启动会分别在北京和上海召开,刘力生和朱鼎良教授分别担任大会主席,并介绍了“远离卒中”项目的具体情况。戚文航和张抒扬教授也在会上就降压治疗与脑卒中预防问题进行了精彩演讲。现整理刊出,供读者参考。
关注高血压患者脑卒中一级预防
预防脑卒中 降压是关键
脑卒中是高血压靶器官损害之最。高血压导致的心脑血管不良事件中,以往对冠心病、心肌梗死和心力衰竭的关注更多,但多项临床试验发现,高血压患者脑卒中的发生率大多高于心肌梗死。中国高血压指南中明确指出,心血管病防治的重点是脑卒中,脑卒中的一级预防心血管医生责无旁贷。
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高血压是预防脑卒中最关键的可控因素,降压治疗可以预防脑卒中发病和死亡。多项大型临床研究显示有效控制血压,脑卒中危险性可降低30%~40%。对Coope Warrender、MRC II、UKPDS、MRC、STOP和SHEP等研究进行荟萃分析,显示以β受体阻滞剂、利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和钙通道阻滞剂(CCB)为基础的治疗方案中,其降低脑卒中危险作用显著强于安慰剂。
STOP-2等头对头直接比较研究旨在探寻哪种抗高血压药物在预防脑卒中方面更有优势,结果表明,以上抗高血压药物预防脑卒中的益处仅源于降低血压本身,两种抗高血压药在同等降压幅度下,降低脑卒中危险无显著性差异。ASCOT研究同样表明,虽然CCB和ACEI联合治疗组与β受体阻滞剂和利尿剂联合治疗组相比,对脑卒中危险的降低作用更显著(HR=0.77),但血压降低幅度也更多,差异为2.7/1.9 mmHg。
预防脑卒中如何降压至关重要
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氯沙坦高血压患者生存试验(LIFE)是首个证实在同等降压基础上,一种抗高血压药物比另一种活性药物能更进一步显著降低脑卒中危险的研究。9193例高血压合并左室肥厚(LVH)患者随机接受以氯沙坦为基础的联合降压治疗或以阿替洛尔为基础的降压治疗。结果显示,在两组血压降幅相似的情况下,氯沙坦组致死和非致死性脑卒中发生危险较阿替洛尔组进一步降低达25%(P=0.001)。无论是主体研究还是各亚组分析,氯沙坦均能使脑卒中的危险降低(分别为主体研究25%,糖尿病亚组21%,外周血管病亚组34%,单纯收缩期高血压亚组40%,基线伴有房颤患者45%)。由于两组患者血压降幅相似,提示氯沙坦的脑血管保护益处不完全来源于血压降低,可能与药物本身的特性有关。
然而,有人对LIFE研究以β受体阻滞剂为对照提出了质疑,认为β受体阻滞剂在抗高血压药物中的地位较弱,可能无降低脑卒中的作用,果真如此吗?
Edelman等对β受体阻滞剂的7项研究进行总结发现,无论是以阿替洛尔为降压治疗方案还是β受体阻滞剂作为一线治疗方案或与利尿剂联合,均可使脑卒中的危险降低30%~40%。大量确凿的循证医学证据证实了β受体阻滞剂可通过有效控制血压而显著降低脑卒中危险,因此氯沙坦是唯一被证明与另一个活性药物相比,在同等降压基础上,更有效预防脑卒中的抗高血压药物。
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那么,LIFE研究确证的氯沙坦在高血压脑卒中一级预防中的独特优势是否可以扩展到所有的ARB?
SCOPE研究和VALUE研究是另外两项ARB与其他抗高血压药物比较的脑卒中一级预防研究。在SCOPE研究中,坎地沙坦组所有脑卒中和致死性脑卒中的发生率与安慰剂相比,有降低的趋势,但未达统计学显著性。而且,坎地沙坦组血压降低幅度更大,两组血压差异为3.2/1.6 mmHg,未能证实坎地沙坦有超越降压以外的益处。VALUE研究是缬沙坦与氨氯地平的对照研究,缬沙坦组致死和非致死性脑卒中的发生率与氨氯地平组相比无显著差异。根据现有证据,在脑卒中一级预防中,氯沙坦是唯一相对于活性药物,在同等降压基础上,能够进一步降低脑卒中危险的ARB(图1)。
氯沙坦 降低脑卒中危险的独特机制
氯沙坦具有降低脑卒中的独特优势,其可能机制是:
, 百拇医药 1. 强效降压
氯沙坦独特的预防脑卒中作用,强效降压是基础,LIFE研究中氯沙坦显示出良好的降压疗效(以氯沙坦为基础的治疗平均血压下降了31/17 mmHg)。51项随机临床研究的荟萃分析表明,氯沙坦单药治疗可显著降低收缩压和舒张压达13 mmHg和10 mmHg,氯沙坦的降压疗效未被其他ARB超越(图2)。个别小样本的头对头研究显示ARB之间降压疗效有差异,但荟萃分析是循证医学中可靠性最高的证据,比单个的直接对比研究更全面更公正,更有临床指导意义。此外,大量旨在比较ARB和CCB疗效的临床随机对照双盲研究,均选择了氯沙坦和氨氯地平进行头对头比较,结果显示两药降压幅度和达标率均相当。
2. 降压以外的保护作用
氯沙坦对脑卒中的预防作用不能完全用降压来解释。在两组血压降低幅度和24小时动态血压均无差异的情况下,与阿替洛尔组相比,氯沙坦组不仅更有效降低脑卒中危险,在应用药物治疗仍发生脑卒中的患者中,氯沙坦组比阿替洛尔组病情也更轻。而且,根据入组时血压水平进行分层分析发现,无论患者基线血压较高还是较低,均可获得氯沙坦的脑保护益处。可见氯沙坦独立于降压以外的保护机制也在发挥作用。
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LIFE亚组研究结果表明氯沙坦预防脑卒中是通过心脏、大血管、小血管保护等多种机制而得到的。
逆转LVH
LIFE研究的亚组分析显示,在同等降压情况下,氯沙坦与阿替洛尔相比,有效降低超声心动图所测的左室质量指数(LVMI)和左房直径,提示氯沙坦具有改善房室重塑的作用。
减少新发房颤
LIFE研究的亚组分析显示,既往无房颤史的患者经氯沙坦治疗后,新发房颤较阿替洛尔组显著降低33%,而且该组脑卒中发生率也较阿替洛尔组显著减少达45%。这项研究首次显示,在同等的降压情况下,一种降压治疗方案比另外一种在减少新发房颤方面更有效,同时证实减少新发房颤可以有效预防脑卒中发作。
最近发表的一项研究显示,氯沙坦与氨氯地平相比,可以有效减少高血压患者房颤复发。而且随着氯沙坦剂量的增加,房颤复发率也逐渐下降,提示氯沙坦减少房颤复发的作用具有剂量依赖效应,氨氯地平未显示此作用。
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除此以外,氯沙坦还具有降低颈动脉肥厚、减少心肌纤维化、抑制血小板聚集和降低血尿酸等作用。总之,氯沙坦强效降压以外通过有效预防和逆转心脏、大血管、小血管的结构重塑,辅以独有的对血栓形成和栓塞事件的影响,全面干预高血压进展至脑卒中的每个环节,从而发挥对脑卒中更强的预防作用。
小 结
高血压是脑卒中预防中最重要的可控危险因素,降低血压可以预防脑卒中的发病和死亡。研究显示,各类抗高血压药物降低脑卒中的作用源于降压本身。氯沙坦是唯一被证明与另一种活性药物相比,在同等降压幅度下能更有效降低脑卒中危险的抗高血压药物,具有里程碑意义的LIFE研究奠定了氯沙坦在脑卒中一级预防中的地位。因此,美国食品与药物管理局(FDA)批准氯沙坦(科素亚)用于高血压伴LVH患者的脑卒中预防,使得科素亚成为在高血压伴LVH患者中,第一个也是目前唯一一个具有预防脑卒中适应证的抗高血压药物。, 百拇医药