外科创伤(2)
二、胸部创伤
(一)肋骨骨折
【伤因】胸部外伤中肋骨骨折最为常见。多为直接暴力击打或钝器撞击胸部，使肋骨猛力向内弯曲而折断，也可因胸部受前后挤压的间接暴力使肋骨过度向外弯曲而折断。由于暴力大小和方式不同，骨折可发生在一根肋骨上，也可同时有多根肋骨骨折，同一根肋骨也可有多处骨折。肋骨骨折多发生在第4～7肋骨，因其较长而且固定。
【诊断要点】发生骨折后，骨折部位有明显疼痛，深呼吸、咳嗽或变动体位时疼痛加剧。轻按伤处有压痛，可感肋骨有异常活动及有骨摩擦感，或可听到骨摩擦音。如有多根多处骨折，可出现气短、发绀或有反常呼吸及呼吸困难。如合并肺部损伤，可出现皮下气肿，触之可听到捻发音。还可出现气胸、血胸等症状。
【治疗】闭合性单处肋骨骨折的治疗重点是止痛、固定和预防肺部并发症。止痛可用各种止痛剂或用1%普鲁卡因作肋间神经阻滞或骨折处封闭。亦可用中药三七片、云南白药等。固定一般用多条7～8cm宽长胶布，前过胸骨、后越脊柱，紧贴胸壁、固定胸廓，以促使肋骨断端愈合。同时鼓励患者咳嗽、排痰，应用抗生素，以防肺部并发症的发生。闭合性多根多处肋骨骨折，除止痛、抗感染外，其治疗关键是控制反常呼吸。可用大块棉垫加压固定，或以布巾钳作肋骨悬吊牵引固定。同时给氧，清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。必要时可作气管插管或气管切开。
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【预后】肋骨骨折处理及时恰当，预后一般良好。极少数多根多处肋骨骨折，可有胸廓略为塌陷现象。
(二)创伤性气胸
【伤因】胸部受损后，空气自破裂的肺、支气管逸入胸膜腔，或因胸壁伤口穿破胸膜，胸膜腔与外界相通，外界空气直接进入胸膜腔而形成气胸。气胸的发生率在胸部损伤中，仅次于肋骨骨折。
【诊断要点】创伤性气胸一般分为三类：闭合性、开放性和张力性气胸。每类临床表现也各不相同。
1闭合性气胸空气进入胸膜腔后，胸膜伤口自行闭合，胸腔内的气体，不仅不会继续增加，反而会逐渐被吸收和消失。故一般没有显著症状。如果胸腔内气体较多，叩诊呈鼓音，呼吸音和语音震颤明显减低或消失。X线摄片可见不同程度的肺萎缩。
2开放性气胸胸膜腔经胸膜和胸壁的伤口与外界相通，空气可自由进出胸膜腔。由于伤侧胸膜腔内负压消失，可出现一系列严重症状，如面色苍白、呼吸困难、气促、发绀、血压下降、脉搏频速而微弱等，胸壁伤口还可听到呼吸时空气进出的吹风声。胸部X线检查可见伤侧气胸、肺萎缩、气管和心脏等纵隔器官移位和扑动(图35)。
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图35创伤性气胸
注：(1)吸气时纵隔移向健侧，伤侧内部分气体排入健侧肺内；
(2)呼气时纵隔移向伤侧，健侧内部分气体排入伤侧肺内
3张力性气胸常见于肺和支气管破裂，裂口与胸膜腔相通且形成活瓣，空气只能进入不能排出。故使胸膜腔内积气不断增多、压力也不断升高，压缩伤侧肺并将纵隔推向健侧，图36张力性气胸，示纵隔和皮下气肿又压迫健侧肺，产生较开放性气胸更为严重的呼吸、循环障碍，出现极度呼吸困难、发绀、烦躁不安和休克。检查见有广泛的皮下气肿(图36)。X线检查可见胸膜腔有大量积气，肺完全萎缩，气管和心脏移向健侧。
根据各类气胸的临床表现及X线征象，诊断多不困难。
【治疗】闭合性气胸空气量小者，不须治疗，一般在1～2周内逐渐被吸收。空气量较大者，可行胸膜腔穿刺，抽尽积气或行胸膜腔引流术。同时应用抗生素预防感染。开放性气胸的救治原则是立即封闭伤口，使之变成闭合性气胸，然后穿刺、抽气、减压。同时给氧、输液输血、纠正休克。继之清创缝闭胸膜腔伤口，并作闭式胸腔引流术。张力性气胸的急救处理是立即排气。紧急情况下，可用一粗针头在伤侧第2肋间锁骨中线处刺入胸膜腔，使之变成伤口很小的开放性气胸，以减轻肺和纵隔的压迫。情况缓解后，在局麻下于针头穿刺处切开置入橡皮导管，并接水封瓶引流。同时给氧、输血、补液、防治休克，并应用抗生素预防感染。
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【预后】开放性和张力性气胸均能在很短时间内导致呼吸和循环功能障碍，如不及时救治，患者可因窒息或休克而死亡。
(三)气管、支气管损伤
【伤因】颈部气管伤多因刎颈、刺伤或急性减速颈部被撞击所致。胸部气管和支气管伤，多为交通事故，挤压和坠落等原因所致。
【诊断要点】有明显的呼吸困难、发绀、咯血、咳嗽无力。颈部气管伤可引起声嘶或失声。体检有张力性气胸，或伴有纵隔气肿和皮下气肿。经胸腔闭式引流后，肺仍不能膨胀、漏气量大。后期可经纤维支气管镜检查确诊。
【治疗】颈部气管伤须行气管切开插入气管导管。胸部气管和支气管伤，首先应作胸腔闭式引流，排空胸内积血，减少胸腔压力，促使肺复张。然后作气管切开，使气道阻力和压力减小。如果裂口较小，则有可能自行停止漏气而愈合。如果裂口较大，胸腔闭式引流持续大量漏气或伴持续出血，且肺复张不完全，则应手术开胸修复裂口。
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【预后】如处理及时，本病预后一般较好。但如气管、支气管损伤系穿透伤所致，常因合并心脏及大血管的致命损伤而现场死亡。
(四)肺挫伤
【伤因】肺挫伤多因车祸、挤压和坠落等胸部遭受迅猛钝性撞击所致。表现在肺通气和换气功能的障碍。
【诊断要点】肺挫伤轻者胸痛、胸闷、气促、咳嗽、有血性痰等。重者有明显的呼吸困难、发绀、血性泡沫痰、心动过速和血压下降等。听诊有啰音，呼吸音减弱或消失。X线摄片可协助诊断。
【治疗】轻者无特殊处理。重者需给氧和保持呼吸道通畅，必要时作气管插管或气管切开。, 百拇医药
(一)肋骨骨折
【伤因】胸部外伤中肋骨骨折最为常见。多为直接暴力击打或钝器撞击胸部，使肋骨猛力向内弯曲而折断，也可因胸部受前后挤压的间接暴力使肋骨过度向外弯曲而折断。由于暴力大小和方式不同，骨折可发生在一根肋骨上，也可同时有多根肋骨骨折，同一根肋骨也可有多处骨折。肋骨骨折多发生在第4～7肋骨，因其较长而且固定。
【诊断要点】发生骨折后，骨折部位有明显疼痛，深呼吸、咳嗽或变动体位时疼痛加剧。轻按伤处有压痛，可感肋骨有异常活动及有骨摩擦感，或可听到骨摩擦音。如有多根多处骨折，可出现气短、发绀或有反常呼吸及呼吸困难。如合并肺部损伤，可出现皮下气肿，触之可听到捻发音。还可出现气胸、血胸等症状。
【治疗】闭合性单处肋骨骨折的治疗重点是止痛、固定和预防肺部并发症。止痛可用各种止痛剂或用1%普鲁卡因作肋间神经阻滞或骨折处封闭。亦可用中药三七片、云南白药等。固定一般用多条7～8cm宽长胶布，前过胸骨、后越脊柱，紧贴胸壁、固定胸廓，以促使肋骨断端愈合。同时鼓励患者咳嗽、排痰，应用抗生素，以防肺部并发症的发生。闭合性多根多处肋骨骨折，除止痛、抗感染外，其治疗关键是控制反常呼吸。可用大块棉垫加压固定，或以布巾钳作肋骨悬吊牵引固定。同时给氧，清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。必要时可作气管插管或气管切开。
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【预后】肋骨骨折处理及时恰当，预后一般良好。极少数多根多处肋骨骨折，可有胸廓略为塌陷现象。
(二)创伤性气胸
【伤因】胸部受损后，空气自破裂的肺、支气管逸入胸膜腔，或因胸壁伤口穿破胸膜，胸膜腔与外界相通，外界空气直接进入胸膜腔而形成气胸。气胸的发生率在胸部损伤中，仅次于肋骨骨折。
【诊断要点】创伤性气胸一般分为三类：闭合性、开放性和张力性气胸。每类临床表现也各不相同。
1闭合性气胸空气进入胸膜腔后，胸膜伤口自行闭合，胸腔内的气体，不仅不会继续增加，反而会逐渐被吸收和消失。故一般没有显著症状。如果胸腔内气体较多，叩诊呈鼓音，呼吸音和语音震颤明显减低或消失。X线摄片可见不同程度的肺萎缩。
2开放性气胸胸膜腔经胸膜和胸壁的伤口与外界相通，空气可自由进出胸膜腔。由于伤侧胸膜腔内负压消失，可出现一系列严重症状，如面色苍白、呼吸困难、气促、发绀、血压下降、脉搏频速而微弱等，胸壁伤口还可听到呼吸时空气进出的吹风声。胸部X线检查可见伤侧气胸、肺萎缩、气管和心脏等纵隔器官移位和扑动(图35)。
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图35创伤性气胸
注：(1)吸气时纵隔移向健侧，伤侧内部分气体排入健侧肺内；
(2)呼气时纵隔移向伤侧，健侧内部分气体排入伤侧肺内
3张力性气胸常见于肺和支气管破裂，裂口与胸膜腔相通且形成活瓣，空气只能进入不能排出。故使胸膜腔内积气不断增多、压力也不断升高，压缩伤侧肺并将纵隔推向健侧，图36张力性气胸，示纵隔和皮下气肿又压迫健侧肺，产生较开放性气胸更为严重的呼吸、循环障碍，出现极度呼吸困难、发绀、烦躁不安和休克。检查见有广泛的皮下气肿(图36)。X线检查可见胸膜腔有大量积气，肺完全萎缩，气管和心脏移向健侧。
根据各类气胸的临床表现及X线征象，诊断多不困难。
【治疗】闭合性气胸空气量小者，不须治疗，一般在1～2周内逐渐被吸收。空气量较大者，可行胸膜腔穿刺，抽尽积气或行胸膜腔引流术。同时应用抗生素预防感染。开放性气胸的救治原则是立即封闭伤口，使之变成闭合性气胸，然后穿刺、抽气、减压。同时给氧、输液输血、纠正休克。继之清创缝闭胸膜腔伤口，并作闭式胸腔引流术。张力性气胸的急救处理是立即排气。紧急情况下，可用一粗针头在伤侧第2肋间锁骨中线处刺入胸膜腔，使之变成伤口很小的开放性气胸，以减轻肺和纵隔的压迫。情况缓解后，在局麻下于针头穿刺处切开置入橡皮导管，并接水封瓶引流。同时给氧、输血、补液、防治休克，并应用抗生素预防感染。
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【预后】开放性和张力性气胸均能在很短时间内导致呼吸和循环功能障碍，如不及时救治，患者可因窒息或休克而死亡。
(三)气管、支气管损伤
【伤因】颈部气管伤多因刎颈、刺伤或急性减速颈部被撞击所致。胸部气管和支气管伤，多为交通事故，挤压和坠落等原因所致。
【诊断要点】有明显的呼吸困难、发绀、咯血、咳嗽无力。颈部气管伤可引起声嘶或失声。体检有张力性气胸，或伴有纵隔气肿和皮下气肿。经胸腔闭式引流后，肺仍不能膨胀、漏气量大。后期可经纤维支气管镜检查确诊。
【治疗】颈部气管伤须行气管切开插入气管导管。胸部气管和支气管伤，首先应作胸腔闭式引流，排空胸内积血，减少胸腔压力，促使肺复张。然后作气管切开，使气道阻力和压力减小。如果裂口较小，则有可能自行停止漏气而愈合。如果裂口较大，胸腔闭式引流持续大量漏气或伴持续出血，且肺复张不完全，则应手术开胸修复裂口。
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【预后】如处理及时，本病预后一般较好。但如气管、支气管损伤系穿透伤所致，常因合并心脏及大血管的致命损伤而现场死亡。
(四)肺挫伤
【伤因】肺挫伤多因车祸、挤压和坠落等胸部遭受迅猛钝性撞击所致。表现在肺通气和换气功能的障碍。
【诊断要点】肺挫伤轻者胸痛、胸闷、气促、咳嗽、有血性痰等。重者有明显的呼吸困难、发绀、血性泡沫痰、心动过速和血压下降等。听诊有啰音，呼吸音减弱或消失。X线摄片可协助诊断。
【治疗】轻者无特殊处理。重者需给氧和保持呼吸道通畅，必要时作气管插管或气管切开。, 百拇医药