抓“大”不放“小”
——孕产妇保健在社区
一位刚生完小孩的朋友在和笔者聊天时突然蹦出一句话：“现在社区卫生服务机构的孕产妇保健工作做得还真不错!”在细细追问之下，笔者才知道，原来是前不久的一次社区医生产后随访让她有感而发。据说该社区医生的随访十分细致，不但询问了情况、检查了伤口，还在家属的要求下帮新生儿洗了澡。“至少让我感觉到了社区卫生服务机构的真心，提高了我对他们的好感。”朋友如是说。
孕产妇保健管理，这个社区卫生服务机构保健功能的重要组成部分，算是比较典型的“投入大于产出”的公共卫生服务项目。究竟各社区卫生服务机构是怎样开展这项服务的？其中又碰到什么难以解决的问题呢？
“便衣”医生上门来
孕产妇保健管理主要包括早孕保健服务、产后访视、高危妊娠管理3个部分。据广州龙津街社区卫生服务中心负责妇女保健的穆医生介绍，早孕保健服务是在当地居委会的配合下进行的：孕妇到居委会办理准生证的时候，居委会会提醒她们到相应的社区卫生服务机构办理围产保健卡，时间大概在怀孕后12～20周之间，此时社区卫生服务机构的主要任务是帮孕妇建立档案记录，并嘱其定期去医院进行产检。
, 百拇医药
穆医生拿出一本厚厚的登记本告诉记者，这是她到负责计划生育的社区医生处抄回来的孕妇资料，上面记录了不少孕妇的基本信息，靠前的部分都已标明了访视时间，后面的内容因为小孩尚未出生，所以仍是留白。记者注意到，按计划，穆医生在7月份预计要到至少9名产妇家访视。“一般1～4月出生的小孩不多，所以访视工作到后半年才忙碌起来。”说着穆医生又递给记者一张空白的围产保健卡。其实与其说是围产保健卡，倒不如说是围产保健的记录手册，上面记录了产妇历次产检的资料以及新生儿的身体情况，方便社区医生追踪访视。
更多的工作是产后访视。从理论上讲，对孕产妇在产褥期的访视至少有3次，分别在产后3天、14天、28天，不过一般孕妇在产后3天仍留在医院，因此一般社区医生只要完成后两次的上门访视。
考虑到产妇及家属的心情，社区医生的产后访视和普通的上门服务略有不同。记者与准备下社区访视的穆医生见面时，第一个感觉就是：竟然可以穿便服!穆医生解释，主要是由于受地方传统风俗的影响，产妇及家属都不大愿意在家中看到“白大褂”的到访。
, 百拇医药
在访视过程中，社区医生会尽量少采用公式型的“××怎么样”的问句，一般会用聊天的方式展开，这就需要社区医生有比较强的语言能力和细致入微的观察能力。此次穆医生的访视，就在与产妇及其家属的交谈过程中“随口”询问出了产妇的饮食、睡眠、精神、大小便等情况；而后才进行测量血压、体温、脉搏等不可缺的步骤。
穆医生还补充告诉记者，诸如曾出现妊娠高血压、妊娠高血糖、胎位不正、羊水过多(过少)以及患肝炎的产妇都需纳入高危妊娠管理。社区医生会增加对这些产妇的访视次数和电话联系频率，若发现任何异常就会把产妇送往二级及以上医院。
要月嫂还是要社区医生
虽然与许多社区卫生服务机构的公共卫生服务项目一样，孕产妇保健任务繁多，带来的直接经济收益却比较少，幸而不少社区医生还是对此抱积极的态度。
与询问产妇情况相比，了解新生儿时相对要简单许多。产妇及家属会积极全面地告诉社区医生关于新生儿的各种情况，并且会提出不少关于照顾新生儿的疑问，社区医生就可以在解答疑问的同时告知计划免疫程序，并宣传母乳喂养的好处。因为产妇及家属提出的疑问是无法预测的，从婴儿床的布置到祛胎毒的偏方，五花八门，这就要求社区医生对新生儿喂养的方方面面都非常熟悉，否则就会降低居民对社区医生、甚至对社区卫生服务机构的评价。
, http://www.100md.com
但这种孕产妇保健模式还承受着一些新的冲击，其中最明显的就是月嫂的出现。据了解，月嫂的培训包括营养膳食、产褥期保健、婴幼儿沐浴及护理、婴幼儿常见疾病的诊治等相关知识，与社区医生的访视内容有不少重叠。眼下，月嫂队伍正日益正规化，近日北京更传出有首批78名月嫂开始接受“母婴护理师”专业人才资质认证，今后将根据其工作能力被划分为初级、中级和高级3个等级；而天津也有50名下岗女工通过由市劳动和社会保障局就业训练中心、幸福工程天津组委会和天津医学高等专科学校联合举办的母婴护理技能考核鉴定考试，取得了首批月嫂的国家职业资格等级证书。
一位社区卫生服务中心办公室的工作人员告诉记者，像新生儿沐浴等额外服务项目，现在的需求比以前少了很多，其中一个原因就是月嫂的出现。而穆医生也坦言，由于产后访视并非强制项目，一些已雇月嫂的家庭在办围产保健卡时就已说明不需社区医生产后访视。
户籍问题也是一大难题
到社区办围产保健卡的主要是户籍在该区的常住人口，流动人口则很难覆盖。“除非流动人口自愿提出办围产保健卡的要求，否则社区很难知道他们什么时候生小孩。”广州市天河区林和街社区卫生服务中心的社区医生对此有些无奈：“毕竟办围产保健卡后，需要给孕妇做相应的筛查及产检，包括产后访视等都要缴纳一定的费用，因此流动人口主动办围产保健卡的人并不多。”
, 百拇医药
虽然困难，也有不少社区积极尝试这方面的工作。据了解，北京市西城区就启动了社区健康生育全程服务，社区居民包括流动人口都将享受包括“婚前、新婚、孕前、孕期、产后、0～3岁婴幼儿潜能开发”在内的全程生育服务。“不过现在处于起步阶段。”北京市月坛社区卫生服务中心的工作人员说道。
除了流动人口的管理问题外，不少本地居民“人户分离”的问题也给社区医生的工作带来了不少困难，这一点在大城市表现得比较突出——经常有居民的户籍在这个区，居住却在另一个区的情况。广州龙津社区的穆医生对此习以为常：“我们这边有95%的产妇都搬到外区居住了，有的家庭单是来回路程就要花3个多小时。”
不仅是路程的问题，在社区卫生服务机构人手紧缺的情况下，产后访视大都是一名社区医生独自完成的，因为负责孕产妇保健的社区医生还需要观察产妇的乳房、子宫复原以及伤口愈合等情况，所以绝大多数访视医生都是女性，到较偏远的居民家访视存在一定的安全隐患。不少社区也在积极探索关于如何做好这些“人户分离”妇女的孕产期保健工作。
不难看出，孕产妇保健模式中可以得到经济收益的服务正遭遇“月嫂”与“户籍”的两大挑战，如何能在提供保健服务的同时增加附加值，提高社区卫生服务机构对孕产妇的吸引力，也许正是社区负责人需要考虑的问题。
医药经济报2006年 第三终端周刊第29期, 百拇医药(李蕴明 摄影报道)
一位刚生完小孩的朋友在和笔者聊天时突然蹦出一句话：“现在社区卫生服务机构的孕产妇保健工作做得还真不错!”在细细追问之下，笔者才知道，原来是前不久的一次社区医生产后随访让她有感而发。据说该社区医生的随访十分细致，不但询问了情况、检查了伤口，还在家属的要求下帮新生儿洗了澡。“至少让我感觉到了社区卫生服务机构的真心，提高了我对他们的好感。”朋友如是说。
孕产妇保健管理，这个社区卫生服务机构保健功能的重要组成部分，算是比较典型的“投入大于产出”的公共卫生服务项目。究竟各社区卫生服务机构是怎样开展这项服务的？其中又碰到什么难以解决的问题呢？
“便衣”医生上门来
孕产妇保健管理主要包括早孕保健服务、产后访视、高危妊娠管理3个部分。据广州龙津街社区卫生服务中心负责妇女保健的穆医生介绍，早孕保健服务是在当地居委会的配合下进行的：孕妇到居委会办理准生证的时候，居委会会提醒她们到相应的社区卫生服务机构办理围产保健卡，时间大概在怀孕后12～20周之间，此时社区卫生服务机构的主要任务是帮孕妇建立档案记录，并嘱其定期去医院进行产检。
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穆医生拿出一本厚厚的登记本告诉记者，这是她到负责计划生育的社区医生处抄回来的孕妇资料，上面记录了不少孕妇的基本信息，靠前的部分都已标明了访视时间，后面的内容因为小孩尚未出生，所以仍是留白。记者注意到，按计划，穆医生在7月份预计要到至少9名产妇家访视。“一般1～4月出生的小孩不多，所以访视工作到后半年才忙碌起来。”说着穆医生又递给记者一张空白的围产保健卡。其实与其说是围产保健卡，倒不如说是围产保健的记录手册，上面记录了产妇历次产检的资料以及新生儿的身体情况，方便社区医生追踪访视。
更多的工作是产后访视。从理论上讲，对孕产妇在产褥期的访视至少有3次，分别在产后3天、14天、28天，不过一般孕妇在产后3天仍留在医院，因此一般社区医生只要完成后两次的上门访视。
考虑到产妇及家属的心情，社区医生的产后访视和普通的上门服务略有不同。记者与准备下社区访视的穆医生见面时，第一个感觉就是：竟然可以穿便服!穆医生解释，主要是由于受地方传统风俗的影响，产妇及家属都不大愿意在家中看到“白大褂”的到访。
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在访视过程中，社区医生会尽量少采用公式型的“××怎么样”的问句，一般会用聊天的方式展开，这就需要社区医生有比较强的语言能力和细致入微的观察能力。此次穆医生的访视，就在与产妇及其家属的交谈过程中“随口”询问出了产妇的饮食、睡眠、精神、大小便等情况；而后才进行测量血压、体温、脉搏等不可缺的步骤。
穆医生还补充告诉记者，诸如曾出现妊娠高血压、妊娠高血糖、胎位不正、羊水过多(过少)以及患肝炎的产妇都需纳入高危妊娠管理。社区医生会增加对这些产妇的访视次数和电话联系频率，若发现任何异常就会把产妇送往二级及以上医院。
要月嫂还是要社区医生
虽然与许多社区卫生服务机构的公共卫生服务项目一样，孕产妇保健任务繁多，带来的直接经济收益却比较少，幸而不少社区医生还是对此抱积极的态度。
与询问产妇情况相比，了解新生儿时相对要简单许多。产妇及家属会积极全面地告诉社区医生关于新生儿的各种情况，并且会提出不少关于照顾新生儿的疑问，社区医生就可以在解答疑问的同时告知计划免疫程序，并宣传母乳喂养的好处。因为产妇及家属提出的疑问是无法预测的，从婴儿床的布置到祛胎毒的偏方，五花八门，这就要求社区医生对新生儿喂养的方方面面都非常熟悉，否则就会降低居民对社区医生、甚至对社区卫生服务机构的评价。
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但这种孕产妇保健模式还承受着一些新的冲击，其中最明显的就是月嫂的出现。据了解，月嫂的培训包括营养膳食、产褥期保健、婴幼儿沐浴及护理、婴幼儿常见疾病的诊治等相关知识，与社区医生的访视内容有不少重叠。眼下，月嫂队伍正日益正规化，近日北京更传出有首批78名月嫂开始接受“母婴护理师”专业人才资质认证，今后将根据其工作能力被划分为初级、中级和高级3个等级；而天津也有50名下岗女工通过由市劳动和社会保障局就业训练中心、幸福工程天津组委会和天津医学高等专科学校联合举办的母婴护理技能考核鉴定考试，取得了首批月嫂的国家职业资格等级证书。
一位社区卫生服务中心办公室的工作人员告诉记者，像新生儿沐浴等额外服务项目，现在的需求比以前少了很多，其中一个原因就是月嫂的出现。而穆医生也坦言，由于产后访视并非强制项目，一些已雇月嫂的家庭在办围产保健卡时就已说明不需社区医生产后访视。
户籍问题也是一大难题
到社区办围产保健卡的主要是户籍在该区的常住人口，流动人口则很难覆盖。“除非流动人口自愿提出办围产保健卡的要求，否则社区很难知道他们什么时候生小孩。”广州市天河区林和街社区卫生服务中心的社区医生对此有些无奈：“毕竟办围产保健卡后，需要给孕妇做相应的筛查及产检，包括产后访视等都要缴纳一定的费用，因此流动人口主动办围产保健卡的人并不多。”
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虽然困难，也有不少社区积极尝试这方面的工作。据了解，北京市西城区就启动了社区健康生育全程服务，社区居民包括流动人口都将享受包括“婚前、新婚、孕前、孕期、产后、0～3岁婴幼儿潜能开发”在内的全程生育服务。“不过现在处于起步阶段。”北京市月坛社区卫生服务中心的工作人员说道。
除了流动人口的管理问题外，不少本地居民“人户分离”的问题也给社区医生的工作带来了不少困难，这一点在大城市表现得比较突出——经常有居民的户籍在这个区，居住却在另一个区的情况。广州龙津社区的穆医生对此习以为常：“我们这边有95%的产妇都搬到外区居住了，有的家庭单是来回路程就要花3个多小时。”
不仅是路程的问题，在社区卫生服务机构人手紧缺的情况下，产后访视大都是一名社区医生独自完成的，因为负责孕产妇保健的社区医生还需要观察产妇的乳房、子宫复原以及伤口愈合等情况，所以绝大多数访视医生都是女性，到较偏远的居民家访视存在一定的安全隐患。不少社区也在积极探索关于如何做好这些“人户分离”妇女的孕产期保健工作。
不难看出，孕产妇保健模式中可以得到经济收益的服务正遭遇“月嫂”与“户籍”的两大挑战，如何能在提供保健服务的同时增加附加值，提高社区卫生服务机构对孕产妇的吸引力，也许正是社区负责人需要考虑的问题。
医药经济报2006年 第三终端周刊第29期, 百拇医药(李蕴明 摄影报道)