骨科疾病(1)
一、骨关节感染
(一)急性化脓性骨髓炎
【病因】急性化脓性骨髓炎是因化脓性细菌侵入骨髓所致。是一常见疾病。好发于儿童，80%患者均在10岁以内。男性多于女性。多发生在长管状骨，尤以胫骨最多，其次为股骨、肱骨、桡骨。致病菌多为溶血性金黄色葡萄球菌、乙型链球菌等，致病菌可经血循环播散至骨骼，亦可由开放性骨折直接感染，还可由邻近的组织感染蔓延到骨骼。
【诊断要点】患者起病急骤，寒战、高热39℃以上、全身不适、烦躁不安、甚至抽搐、谵妄、昏迷、休克。患肢剧痛、不敢活动。局部皮温增高，有局限性压痛。如局部出现水肿、压痛更为明显，则已形成骨膜下脓肿。脓肿穿破，疼痛可减轻，但局部红肿热痛更甚，且有波动感，穿刺可抽出脓液。实验室检查白细胞及中性粒细胞明显增高。血培养阳性。X线检查于起病后14天内常为阴性。CT、ECT检查可协助诊断。急性骨髓炎的诊断为一综合性诊断。发病前有皮肤外伤、开放性骨折、疖、咽峡炎或中耳炎等病史，发病后急骤的高热、长骨干骺端剧烈的疼痛和压痛、血白细胞和中性粒细胞明显增高再结合影像学检查，即可作出诊断。X线早期阴性，不能排除本病。应与之鉴别诊断的有蜂窝织炎和深部脓肿，风湿性和化脓性关节炎以及部分恶性骨肿瘤。
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【治疗】早期应用足量、有效的抗生素，患肢制动。如已有脓肿形成则应手术治疗。可行钻孔引流术或开窗减压术。由于抗生素的广泛应用，急性化脓性骨髓炎病死率已由20%～30%下降至3%以下。但近年来，由于抗生素的耐药性不断增强，或因延误诊断，治疗不当，其病死率又回升到8%～11%，且有58%～66%的患者转为慢性骨髓炎。
(二)慢性骨髓炎
【病因】多由急性化脓性骨髓炎处理不及时或治疗不当迁延所致，亦可由中、低毒性细菌感染所致。
【诊断要点】患肢增粗、变形，皮肤菲薄，色泽深暗，有多处瘢痕和经久不愈的溃疡。常见附近关节挛缩，如急性发作，皮肤可有明显的红、肿、热、痛。原已封闭的窦道口可开放排出多量脓液和死骨，死骨排出后，窦道口自行封闭，炎症逐渐消退。间隔数月或数年又可复发。X线检查及CT均能显示骨质破坏、脓腔和死骨。诊断较易。患者有急性骨髓炎病史，有自窦道口排出过死骨，结合X线、CT检查即可确诊。
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【治疗】慢性骨髓炎以手术治疗为主。原则是清除死骨、消灭死腔。可施行病灶清除术、病骨切除术或截肢术。病灶清除后，为消灭死腔，还可行碟形手术、肌瓣填塞、闭式灌洗或庆大霉素骨水泥珠链填塞和二期植骨术。
(三)化脓性关节炎
【病因】化脓性关节炎是化脓性细菌侵犯关节滑膜所致。多见于儿童。好发于髋、膝和肘等单一肢体大关节。致病菌多为金黄色葡萄球菌，可占85%左右，其次为白色葡萄球菌、淋病双球菌等。细菌常通过血行播散至关节内，亦可由邻近的化脓性病灶直接蔓延至关节腔，还可由开放性关节损伤或关节手术的伤口进入关节。
【诊断要点】患者起病急骤。主要表现为中毒症状，如寒战、高热至39℃以上，有时可出现谵妄、惊厥或昏迷，受累关节剧痛，并有红、肿、热、压痛，关节常处于半屈曲位，功能障碍，甚至关节挛缩。实验室检查见血白细胞和中性粒细胞明显增高。血沉增快，血培养阳性。关节液检查见有大量脓细胞。X线摄片可见关节腔变窄、骨质疏松、骨质破坏等征象。但多出现在后期。根据临床表现及关节液检查即可早期作出诊断。应与之相鉴别的有关节结核、风湿性关节炎、类风湿性关节炎、创伤性关节炎和痛风等疾病。
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【治疗】除全身应用足量的抗生素外，还可于关节腔内注射抗生素，并可行关节腔灌洗、关节切开引流等。恢复期要加强功能锻炼，防止关节粘连。后期如有关节强直于非功能位，还应行矫形手术，如关节融合术或截骨术。
(四)脊柱结核
【病因】脊柱结核是结核杆菌侵犯脊柱所致。多继发于肺结核或消化道结核。脊柱结核占全身骨关节结核的首位，约50%。其中以儿童和青少年最多，30岁以下的患者占80%。所有脊椎均可受累，但最多见于第10胸椎至第1腰椎，而以腰椎最多。
【诊断要点】起病缓慢、病程长。有低热、盗汗、乏力、消瘦、食欲减退、贫血等。腰背部可有轻微疼痛及放散痛，劳累后加重，亦随病变发展而加重。检查棘突有压痛、叩击痛。可见脊柱后凸畸形，活动受限，不能弯腰，拾物时须挺腰屈髋，屈膝下蹲，即拾物试验阳性。如有寒性脓肿形成，则在腰三角、髂窝或腹股沟处可摸到肿块。如脊髓受压，可出现部分或完全性截瘫。X线、CT、MRI均可显示脊柱骨质破坏、椎间隙狭窄及寒性脓肿等病变。根据影像学检查及临床症状、体征，结合有肺结核病史，一般诊断不难。但应与下列疾病相鉴别：强直性脊柱炎、化脓性脊柱炎、脊柱肿瘤、嗜酸性肉芽肿、退行性脊柱骨关节病等。
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【治疗】全身予以支持疗法和抗结核疗法。局部可用石膏背心或石膏腰围带一腿固定，或睡石膏床。有寒性脓肿者，须行切开引流术。一般宜作病灶清除术，或同时作植骨脊柱融合术。后期可对脊柱后凸畸形行矫形手术。
(五)髋关节结核
【病因】髋关节结核是因结核杆菌侵犯髋关节而致，多为继发性，其发病率占全身骨关节结核的20%～30%。儿童多见。单侧发病居多。
【诊断要点】起病缓慢，病程长，有低热、盗汗、乏力、倦怠、食欲不振、消瘦、贫血等全身症状。小儿常有夜啼、吵闹。早期髋部和膝部疼痛，并逐渐加重，可出现跛行。后期寒性脓肿形成，可于腹股沟内侧或臀部扪及肿块，穿破后可形成慢性窦道。股骨头破坏后可引起髋关节半脱位或全脱位。愈合后常遗留髋关节屈曲、内收、内旋、髋关节强直与下肢相对变短等畸形。体检时可做以下试验，阳性者多为髋关节结核。
1 “4”字试验患者平卧，将患肢外踝放于健肢髌骨上方，检查者用手下压患肢膝部，若患髋出现疼痛以致膝部不能接触床面，即为阳性(图334)。
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2髋关节过伸试验患者俯卧，检查者一手按住骨盆，一手握住踝部将下肢上提，直到骨盆离开床面，此时若患髋有抗拒感，且后伸角度小于健侧，即为阳性。
3托马斯(Thomas)试验患者仰卧，令其健肢屈髋屈膝，使膝部贴近前胸，此时因腰部代偿性过度前凸消失而呈现髋关节屈曲畸形，使患肢抬离床面即为阳性，且患肢大腿与床面所成角度即髋关节屈曲畸形的角度(图335)。X线、CT、MRI均可显示骨质疏松、骨质破坏、进行性关节间隙变窄、空洞、死骨、股骨头破坏及病理性脱位等。根据病史、症状、体征及影像学检查即可作出诊断。但应与暂时性滑膜炎、儿童股骨头骨软骨病、化脓性关节炎等作鉴别诊断。
【治疗】全身性治疗主要为抗结核治疗，至少要坚持2年。局部有屈曲畸形者，作皮肤牵引，矫正畸形后，作髋人字形石膏固定3个月。手术治疗常根据病变范围和程度而选择术式。一般常采用滑膜切除术、病灶清除术、髋关节融合术、全髋关节置换术或转子下矫形截骨术等。, 百拇医药
(一)急性化脓性骨髓炎
【病因】急性化脓性骨髓炎是因化脓性细菌侵入骨髓所致。是一常见疾病。好发于儿童，80%患者均在10岁以内。男性多于女性。多发生在长管状骨，尤以胫骨最多，其次为股骨、肱骨、桡骨。致病菌多为溶血性金黄色葡萄球菌、乙型链球菌等，致病菌可经血循环播散至骨骼，亦可由开放性骨折直接感染，还可由邻近的组织感染蔓延到骨骼。
【诊断要点】患者起病急骤，寒战、高热39℃以上、全身不适、烦躁不安、甚至抽搐、谵妄、昏迷、休克。患肢剧痛、不敢活动。局部皮温增高，有局限性压痛。如局部出现水肿、压痛更为明显，则已形成骨膜下脓肿。脓肿穿破，疼痛可减轻，但局部红肿热痛更甚，且有波动感，穿刺可抽出脓液。实验室检查白细胞及中性粒细胞明显增高。血培养阳性。X线检查于起病后14天内常为阴性。CT、ECT检查可协助诊断。急性骨髓炎的诊断为一综合性诊断。发病前有皮肤外伤、开放性骨折、疖、咽峡炎或中耳炎等病史，发病后急骤的高热、长骨干骺端剧烈的疼痛和压痛、血白细胞和中性粒细胞明显增高再结合影像学检查，即可作出诊断。X线早期阴性，不能排除本病。应与之鉴别诊断的有蜂窝织炎和深部脓肿，风湿性和化脓性关节炎以及部分恶性骨肿瘤。
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【治疗】早期应用足量、有效的抗生素，患肢制动。如已有脓肿形成则应手术治疗。可行钻孔引流术或开窗减压术。由于抗生素的广泛应用，急性化脓性骨髓炎病死率已由20%～30%下降至3%以下。但近年来，由于抗生素的耐药性不断增强，或因延误诊断，治疗不当，其病死率又回升到8%～11%，且有58%～66%的患者转为慢性骨髓炎。
(二)慢性骨髓炎
【病因】多由急性化脓性骨髓炎处理不及时或治疗不当迁延所致，亦可由中、低毒性细菌感染所致。
【诊断要点】患肢增粗、变形，皮肤菲薄，色泽深暗，有多处瘢痕和经久不愈的溃疡。常见附近关节挛缩，如急性发作，皮肤可有明显的红、肿、热、痛。原已封闭的窦道口可开放排出多量脓液和死骨，死骨排出后，窦道口自行封闭，炎症逐渐消退。间隔数月或数年又可复发。X线检查及CT均能显示骨质破坏、脓腔和死骨。诊断较易。患者有急性骨髓炎病史，有自窦道口排出过死骨，结合X线、CT检查即可确诊。
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【治疗】慢性骨髓炎以手术治疗为主。原则是清除死骨、消灭死腔。可施行病灶清除术、病骨切除术或截肢术。病灶清除后，为消灭死腔，还可行碟形手术、肌瓣填塞、闭式灌洗或庆大霉素骨水泥珠链填塞和二期植骨术。
(三)化脓性关节炎
【病因】化脓性关节炎是化脓性细菌侵犯关节滑膜所致。多见于儿童。好发于髋、膝和肘等单一肢体大关节。致病菌多为金黄色葡萄球菌，可占85%左右，其次为白色葡萄球菌、淋病双球菌等。细菌常通过血行播散至关节内，亦可由邻近的化脓性病灶直接蔓延至关节腔，还可由开放性关节损伤或关节手术的伤口进入关节。
【诊断要点】患者起病急骤。主要表现为中毒症状，如寒战、高热至39℃以上，有时可出现谵妄、惊厥或昏迷，受累关节剧痛，并有红、肿、热、压痛，关节常处于半屈曲位，功能障碍，甚至关节挛缩。实验室检查见血白细胞和中性粒细胞明显增高。血沉增快，血培养阳性。关节液检查见有大量脓细胞。X线摄片可见关节腔变窄、骨质疏松、骨质破坏等征象。但多出现在后期。根据临床表现及关节液检查即可早期作出诊断。应与之相鉴别的有关节结核、风湿性关节炎、类风湿性关节炎、创伤性关节炎和痛风等疾病。
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(四)脊柱结核
【病因】脊柱结核是结核杆菌侵犯脊柱所致。多继发于肺结核或消化道结核。脊柱结核占全身骨关节结核的首位，约50%。其中以儿童和青少年最多，30岁以下的患者占80%。所有脊椎均可受累，但最多见于第10胸椎至第1腰椎，而以腰椎最多。
【诊断要点】起病缓慢、病程长。有低热、盗汗、乏力、消瘦、食欲减退、贫血等。腰背部可有轻微疼痛及放散痛，劳累后加重，亦随病变发展而加重。检查棘突有压痛、叩击痛。可见脊柱后凸畸形，活动受限，不能弯腰，拾物时须挺腰屈髋，屈膝下蹲，即拾物试验阳性。如有寒性脓肿形成，则在腰三角、髂窝或腹股沟处可摸到肿块。如脊髓受压，可出现部分或完全性截瘫。X线、CT、MRI均可显示脊柱骨质破坏、椎间隙狭窄及寒性脓肿等病变。根据影像学检查及临床症状、体征，结合有肺结核病史，一般诊断不难。但应与下列疾病相鉴别：强直性脊柱炎、化脓性脊柱炎、脊柱肿瘤、嗜酸性肉芽肿、退行性脊柱骨关节病等。
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【治疗】全身予以支持疗法和抗结核疗法。局部可用石膏背心或石膏腰围带一腿固定，或睡石膏床。有寒性脓肿者，须行切开引流术。一般宜作病灶清除术，或同时作植骨脊柱融合术。后期可对脊柱后凸畸形行矫形手术。
(五)髋关节结核
【病因】髋关节结核是因结核杆菌侵犯髋关节而致，多为继发性，其发病率占全身骨关节结核的20%～30%。儿童多见。单侧发病居多。
【诊断要点】起病缓慢，病程长，有低热、盗汗、乏力、倦怠、食欲不振、消瘦、贫血等全身症状。小儿常有夜啼、吵闹。早期髋部和膝部疼痛，并逐渐加重，可出现跛行。后期寒性脓肿形成，可于腹股沟内侧或臀部扪及肿块，穿破后可形成慢性窦道。股骨头破坏后可引起髋关节半脱位或全脱位。愈合后常遗留髋关节屈曲、内收、内旋、髋关节强直与下肢相对变短等畸形。体检时可做以下试验，阳性者多为髋关节结核。
1 “4”字试验患者平卧，将患肢外踝放于健肢髌骨上方，检查者用手下压患肢膝部，若患髋出现疼痛以致膝部不能接触床面，即为阳性(图334)。
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2髋关节过伸试验患者俯卧，检查者一手按住骨盆，一手握住踝部将下肢上提，直到骨盆离开床面，此时若患髋有抗拒感，且后伸角度小于健侧，即为阳性。
3托马斯(Thomas)试验患者仰卧，令其健肢屈髋屈膝，使膝部贴近前胸，此时因腰部代偿性过度前凸消失而呈现髋关节屈曲畸形，使患肢抬离床面即为阳性，且患肢大腿与床面所成角度即髋关节屈曲畸形的角度(图335)。X线、CT、MRI均可显示骨质疏松、骨质破坏、进行性关节间隙变窄、空洞、死骨、股骨头破坏及病理性脱位等。根据病史、症状、体征及影像学检查即可作出诊断。但应与暂时性滑膜炎、儿童股骨头骨软骨病、化脓性关节炎等作鉴别诊断。
【治疗】全身性治疗主要为抗结核治疗，至少要坚持2年。局部有屈曲畸形者，作皮肤牵引，矫正畸形后，作髋人字形石膏固定3个月。手术治疗常根据病变范围和程度而选择术式。一般常采用滑膜切除术、病灶清除术、髋关节融合术、全髋关节置换术或转子下矫形截骨术等。, 百拇医药