中国心肺复苏指南(初稿)(10)
2. 通气参数
最近的研究表明，持续性低碳酸血症(低PCO2)可能会加重脑缺血。心跳骤停后，常伴随持续时间较长的低血流灌注。在低灌注时间内，较少的血流(低携氧)和较高的氧代谢将出现矛盾，如果给高通气量治疗，由于低PCO2产生的额外的脑血管收缩作用，将更减少脑血流量，进一步加重脑缺血。而且，目前尚无证据表明心跳骤停后高通气量治疗可以在进一步缺血性损害中发挥重要器官保护作用。所以心跳骤停后应该避免高通气治疗。Safar等还间接地发现高通气量常可以导致神经系统的进一步恶化。在高血压造成的犬心跳骤停模型中，应用低温治疗并用上述方法调节呼吸机参数使血碳酸盐达正常，发现可以改善实验结果。
高通气量可以导致高气道压力和内源性PEEP的产生，从而导致脑静脉压和颅内压增高。而脑血管压力的增加又可以导致脑血流的减少，进一步加重脑缺血。这种机制与PCO2或PH作用于脑血管后反应性的效应不同。
总之，无论是心跳骤停，还是脑外伤后，昏迷患者都需要机械通气治疗以达到正常的血碳酸盐浓度。应注意避免使用常规的高通气治疗方法，以免加重脑损伤。只有在特殊的情况下，例如可以用高通气治疗脑疝患者；肺动脉高压导致的心跳停搏，采用高通气治疗也可能有效。随着心排血量的恢复，代谢性酸中毒经常可以随治疗的进行而自行纠正，高通气治疗不应该作为其基础的治疗方案。同样，缓冲碱的治疗也不应常规使用，而只有在特殊的适应症时方考虑应用。
3. 心血管系统
心血管系统的评估必须包括全面的血管检查、生命体征和尿量的观察。如有可能，行ECG与原来的ECG对比；评估胸部X线；检查血清电解质，包括钙离子和镁离子及血清心肌酶水平；重新检查现在和以往的治疗药物。在心跳骤停或低血流状态，出现全身缺血时，复苏本身可以造成血清心肌酶水平的增高。如果患者血流动力学状态不稳定，则需要评估全身循环血容量和心室功能。因为低血容量可以进一步损害脑功能，所以需要极力避免低血压的发生。对于低心排血量和使用血管收缩剂的患者，无创性血压评估可能不准确，动脉内血压监测可能更加准确，并且可以更好地调节静滴儿茶酚胺量。如果使用了较强的血管收缩剂，远端动脉血压测量也会不准确，此时可以考虑股动脉插入动脉导管监测血压。
对于危重患者经常需要插入肺动脉导管行有创血流动力学监测，但此法应用是有争议的。肺动脉漂浮导管可以用来测量肺循环压力，导管可通过热稀释法测量心排血量。如果心排血量和肺动脉嵌压均降低，需要在补充液体后重新测量压力值和心排血量。急性心肌梗死患者心室顺应性下降，充盈压升高，心排血量异常，肺动脉嵌压准确性会发生改变，它有可能高于正常，也可能随不同患者和不同病理学条件发生改变，但应维持其值<18mmHg。如果充盈压正常的情况下，仍持续存在低血压和低血流灌注，需给予正性肌力药物(多巴酚丁胺)、血管收缩药(多巴胺或去甲肾上腺素)或伍用血管舒张药(硝普钠或硝酸甘油)治疗。, http://www.100md.com
最近的研究表明，持续性低碳酸血症(低PCO2)可能会加重脑缺血。心跳骤停后，常伴随持续时间较长的低血流灌注。在低灌注时间内，较少的血流(低携氧)和较高的氧代谢将出现矛盾，如果给高通气量治疗，由于低PCO2产生的额外的脑血管收缩作用，将更减少脑血流量，进一步加重脑缺血。而且，目前尚无证据表明心跳骤停后高通气量治疗可以在进一步缺血性损害中发挥重要器官保护作用。所以心跳骤停后应该避免高通气治疗。Safar等还间接地发现高通气量常可以导致神经系统的进一步恶化。在高血压造成的犬心跳骤停模型中，应用低温治疗并用上述方法调节呼吸机参数使血碳酸盐达正常，发现可以改善实验结果。
高通气量可以导致高气道压力和内源性PEEP的产生，从而导致脑静脉压和颅内压增高。而脑血管压力的增加又可以导致脑血流的减少，进一步加重脑缺血。这种机制与PCO2或PH作用于脑血管后反应性的效应不同。
总之，无论是心跳骤停，还是脑外伤后，昏迷患者都需要机械通气治疗以达到正常的血碳酸盐浓度。应注意避免使用常规的高通气治疗方法，以免加重脑损伤。只有在特殊的情况下，例如可以用高通气治疗脑疝患者；肺动脉高压导致的心跳停搏，采用高通气治疗也可能有效。随着心排血量的恢复，代谢性酸中毒经常可以随治疗的进行而自行纠正，高通气治疗不应该作为其基础的治疗方案。同样，缓冲碱的治疗也不应常规使用，而只有在特殊的适应症时方考虑应用。
3. 心血管系统
心血管系统的评估必须包括全面的血管检查、生命体征和尿量的观察。如有可能，行ECG与原来的ECG对比；评估胸部X线；检查血清电解质，包括钙离子和镁离子及血清心肌酶水平；重新检查现在和以往的治疗药物。在心跳骤停或低血流状态，出现全身缺血时，复苏本身可以造成血清心肌酶水平的增高。如果患者血流动力学状态不稳定，则需要评估全身循环血容量和心室功能。因为低血容量可以进一步损害脑功能，所以需要极力避免低血压的发生。对于低心排血量和使用血管收缩剂的患者，无创性血压评估可能不准确，动脉内血压监测可能更加准确，并且可以更好地调节静滴儿茶酚胺量。如果使用了较强的血管收缩剂，远端动脉血压测量也会不准确，此时可以考虑股动脉插入动脉导管监测血压。
对于危重患者经常需要插入肺动脉导管行有创血流动力学监测，但此法应用是有争议的。肺动脉漂浮导管可以用来测量肺循环压力，导管可通过热稀释法测量心排血量。如果心排血量和肺动脉嵌压均降低，需要在补充液体后重新测量压力值和心排血量。急性心肌梗死患者心室顺应性下降，充盈压升高，心排血量异常，肺动脉嵌压准确性会发生改变，它有可能高于正常，也可能随不同患者和不同病理学条件发生改变，但应维持其值<18mmHg。如果充盈压正常的情况下，仍持续存在低血压和低血流灌注，需给予正性肌力药物(多巴酚丁胺)、血管收缩药(多巴胺或去甲肾上腺素)或伍用血管舒张药(硝普钠或硝酸甘油)治疗。, http://www.100md.com