中国心肺复苏指南(初稿)(2)
6. 循环支持
(1) 脉搏检查：对VF患者每延迟电除颤1分钟，除颤成功率减少7% ~ 10%。自1968年复苏标准颁布以来，脉搏检查一直是判定心脏是否跳动的主要标准，但只有15%的人能在10秒内完成脉搏检查。如果把颈动脉检查作为一种诊断手段，其特异性只有90%，敏感性(准确认识有脉而没有心脏骤停的患者)，只有55%，总的准确率只有65%，错误率35%。
基于以上结果并根据《国际心肺复苏指南2000》，本指南建议在行CPB前不再要求非专业急救人员将检查颈动脉搏动作为一个诊断步骤，只检查循环体征。但对于专业急救人员，仍要求检查脉搏，以确认循环状态，而且检查颈动脉所需时间应在10秒钟以内。
(2) 检查循环体征
检查循环体征是指评价患者的正常呼吸、咳嗽情况、以及对急救通气后的运动反应。非专业人员应通过看、听、感知患者呼吸以及其它机体运动功能，仔细鉴别正常呼吸和濒死呼吸。对专业急救人员，检查循环体征时，要一方面检查颈动脉搏动，一方面观察呼吸、咳嗽和运动情况。专业人员要能鉴别正常呼吸、濒死呼吸，以及心脏骤停时其他通气形式，评价时间不要超过10秒钟。如果不能肯定是否有循环，则应立即开始胸外按压。1岁以上的患者，颈动脉比股动脉要易触及，触及方法是患者仰头后，急救人员一手按住前额，用另一手的食、中手指找到气管，两指下滑到气管与颈侧肌肉之间的沟内即可触及颈动脉。
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(3) 胸外按压
CPR时胸外按压是在胸骨下1/2提供一系列压力，这种压力通过增加胸内压或直接挤压心脏产生血液流动，并辅以适当的人工呼吸，就可为脑和其它重要器官提供有氧血供，有利于电除颤。
《国际心肺复苏指南2000》规定按压频率为100次/分。单人复苏时，由于按压间隙要行人工通气，因此，按压的实际次数要略小于100次/分。基于这些原因，指南2000规定，在气管插管之前，无论是单人还是双人CPR，按压/通气比均为15﹕2(连续按压15次，然后吹气2次)，气管插管以后，按压与通气可能不同步，此时可用5﹕1的比率。
注：BLS指南曾规定，单人CPR按压/通气比为15﹕2；双人CPR时，按压/通气比为5﹕1。因为15次不间断按压比5次不间断按压所产生的冠状动脉压要高，在每次因通气而停止按压以后，要连续几次按压后脑及冠状动脉灌注压才能达到通气停顿前的水平。
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Δ胸外按压技术：
① 固定恰当的按压位置，用手指触到靠近施救者一侧患者的胸廓下缘；
② 手指向中线滑动，找到肋骨与胸骨连接处；
③ 将另一手掌贴在紧靠手指的患者胸骨的下半部，原手指的移动的手掌重叠放在这只手背上，手掌根部长轴与胸骨长轴确保一致，保证手掌全力压在胸骨上，可避免发生肋骨骨折，不要按压剑突；
④ 无论手指是伸直，还是交叉在一起，都应离开胸壁，手指不应用力向下按压。
Δ确保有效按压：
① 肘关节伸直，上肢呈一直线，双肩正对双手，以保证每次按压的方向与胸骨垂直。如果按压时用力方向不垂直，部分按压力丧失，影响按压效果；
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② 对正常形体的患者，按压幅度为4 ~ 5cm，为达到有效的按压，可根据体形大小增加或减少按压幅度，最理想的按压效果是可触及颈或股动脉搏动。但按压力量以按压幅度为准，而不仅仅依靠触及到脉搏。
③ 每次按压后，双手放松使胸骨恢复到按压前的位置，血液在此期间可回流到胸腔，放松时双手不要离开胸壁，一方面使双手位置保持固定，另一方面，减少胸骨本身复位的冲击力，以免发生骨折。
④ 在一次按压周期内，按压与放松时间各为50%时，可产生有效的脑和冠状动脉灌注压。
⑤ 在15次按压周期内，保持双手位置固定，不要改变手的位置，也不要将手从胸壁上移开，每次按压后，让胸廓回复到原来的位置再进行下一次按压。
(4) 单人或双人CPR
① 判定：确定患者是否无反应(拍或轻摇晃患者并大声呼唤)；
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② 根据当地实际情况，及时启动EMSS；
③ 气道：将患者安放在适当的位置，采用仰头抬颏法或托颌法开放气道；
④ 呼吸：确定是否无呼吸，还是通气不足。如患者无反应，但有呼吸，又无脊椎损伤时，将患者置于侧卧体位，保持气道通畅。如患者无反应，也无呼吸，将患者置于平躺仰卧位，即开始以15﹕2的按压/通气比率进行人工呼吸及胸外按压。开放气道通气时，查找咽部是否有异物，如有异物立即清除；
⑤ 循环：检查循环体征，开始通气后，观察对最初通气的反应，检查患者的呼吸、咳嗽、有无活动，专业人员还应检查颈动脉搏动(不超过10秒钟)，如无循环征象，立即开始胸外按压。开放气道后，缓慢吹气2次，每次通气时间为2 秒钟，再行胸外按压15次，完成4个15﹕2的按压/通气周期；
⑥ 重新评价：行4个按压/通气周期后，再检查循环体征，如仍无循环体征，重新行CPR。
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双人CPR：
双人CPR时，一人位于患者身旁，按压胸部，另一人仍位于患者头旁侧，保持气道通畅，监测颈动脉搏动，评价按压效果，并进行人工通气，按压频率为100次/分，按压/通气比率为15﹕2，当按压胸部者疲劳时，两人可相互对换。
(5) 恢复体位(侧卧位)
对无反应，但已有呼吸和循环体征的患者，应采取恢复体位。因为，如患者继续取仰卧位，患者的舌体、粘液、呕吐物有可能梗阻气道，采取侧卧位后可预防此类情况。
7. 气道异物梗阻(FBAO)的识别和处理
气道完全梗阻是一种急症，如不及时治疗，数分钟内就可导致死亡。无反应的患者可因内在因素(舌、会厌)或外在因素(异物)导致气道梗阻。舌向后坠，堵塞气道开口，会厌也可阻塞气道开口，都会造成气道梗阻，这是意识丧失和心跳呼吸停止时上呼吸道梗阻最常见的原因。头面部的损伤的患者，特别是意识丧失患者，血液和呕吐物都可堵塞气道，发生气道梗阻。
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(1) FBAO的原因
任何患者突然呼吸骤停都应考虑到FBAO，尤其是年轻患者，呼吸突然停止，出现紫绀及无任何原因的意识丧失。成人通常在进食时发生FBAO，肉类是造成梗阻最常见的原因，还有很多食物都可使成人或儿童发生呃噎，发生呃噎主要由试图吞咽大块难以咀嚼的食物引起。饮酒后致血中酒精浓度升高、有假牙和吞咽困难的老年患者，也易发生FBAO。
(2) 识别FBAO
识别气道异物梗阻是抢救成功的关键。因此，与其它急症的鉴别非常重要，这些急症包括虚脱、卒中、心脏病发作、惊厥或抽搐、药物过量以及其它因素引起呼吸衰竭，其治疗原则不同。异物可造成呼吸道部分或完全梗阻。部分梗阻时，患者尚能有气体交换，如果气体交换良好，患者就能用力咳嗽，但在咳嗽停止时，出现喘息声。只要气体交换良好，就应鼓励患者继续咳嗽并自主呼吸。急救人员不宜干扰患者自行排除异物的努力，但应守护在患者身旁，并监护患者的情况，如果气道部分梗阻仍不能解除，就应启动EMSS。
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FBAO患者可能一开始就表现为气体交换不良，也可能刚开始气体交换良好，但逐渐发生恶化，气体交换不良的体征包括：乏力而无效的咳嗽，吸气时出现高调噪音，呼吸困难加重，还可出现紫绀，要象对待完全气道梗阻一样宋治疗部分气道梗阻而伴气体交换不良患者，并且必须马上治疗。
气道完全梗阻的患者，不能讲话，不能呼吸或咳嗽，可能用双手指抓住颈部，气体交换消失，故必须对此能明确识别。如患者出现气道完全梗阻的征象，且不能说话，说明存在气道完全梗阻，必须立即救治。气道完全梗阻时，由于气体不能进入肺内，患者的血氧饱和度很快下降，如果不能很快解除梗阻，患者将丧失意识，甚至很快死亡。
(3) 解除FBAO
腹部冲击法(Heimlich法)
腹部冲击法可使膈肌抬高，气道压力骤然升高，促使气体从肺内排出，这种压力足以产生人为咳嗽，把异物从气管内冲击出来。腹部冲击法用于立位或坐位有意识的患者时，急救者站在患者身后，双臂环绕着患者腰部，一手握拳，握拳的拇指侧紧抵患者腹部，位置处于剑突下脐上腹中线部位，用另一手抓紧拳头，用力快速向内、向上冲击腹部，并反复多次，直到把异物从气道内排出来。如患者出现意识丧失，也不应停下来，每次冲击要干脆、明确，争取将异物排出来。当患者意识失去，应立即启动EMSS，非专业急救人员应开始CPR，专业救护人员要继续解除FBAO。
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Δ 对无意识FBAO患者的解除方法
如果成人气道梗阻，在解除FBAO期间发生意识丧失，单人非专业急救人员应启动EMSS(或让某人去启动EMSS)，并开始CPR。事实上，胸部按压有助于无反应患者解除FBAO。
8. 特殊场所时的CPR
CPR中更换场所
如果事发现场为失火建筑等不安全场所，应立即将患者转移到安全区域并开始CPR。此时不应把患者从拥挤或繁忙的区域向别处转移，只要有可能，就不能中断CPR，直到患者恢复循环体征或其它急救人员赶到。
运输患者有时需上或下楼梯，最好在楼梯口进行CPR，预先规定好转运时间，尽可能快地转至下一个地方，立即重新开始CPR。CPR中断时间应尽可能短，且尽可能避免中断，在将患者转至救护车或其它移动性救护设备途中，仍不要中断CPR，如果担架较低，急救人员可随在担架旁边，继续实施胸外按压，如果担架或床较高，急救人员应跪在担架或床上，超过患者胸骨的高度，便于CPR。一般情况下，只有专业人员气管插管，或AED时，或转运途中出现问题时，才能中断CPR。如果只有一个急救人员，有必要暂停CPR去启动EMSS。
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9. BLS易发生的问题和合并症
如果CPR措施得当，可为患者提供生命支持。可是即使正确实施CPR，也可能出现合并症，但不能因为害怕出现合并症，而不尽最大努力去进行CPR。
人工呼吸的合并症
人工呼吸时，由于过度通气和过快的通气都易发生胃扩张，尤其是儿童更容易发生。通过维持气道通畅、限制和调节通气容量使胸廓起伏适度，就可能最大限度的降低胃扩张发生率。在呼气和吸气过程中，如能确保气道通畅，也可进一步减轻胃扩张。如果出现胃内容物反流，应将患者侧位安置，清除口内返流物后，再使患者平卧，继续CPR。
胸外按压的合并症
正确的CPR技术可减少合并症，在成人患者，即使胸外按压动作得当，也可能造成肋骨骨折，但婴儿和儿童，却很少发生肋骨骨折。胸外按压的其它合并症包括：胸骨骨折、肋骨从胸骨分离、气胸、血胸、肺挫伤、肝脾撕裂伤和脂肪栓塞。按压过程中，手的位置要正确，用力要均匀有力，虽然有时可避免一些合并症，但不能完全避免合并症的发生。, 百拇医药
(1) 脉搏检查：对VF患者每延迟电除颤1分钟，除颤成功率减少7% ~ 10%。自1968年复苏标准颁布以来，脉搏检查一直是判定心脏是否跳动的主要标准，但只有15%的人能在10秒内完成脉搏检查。如果把颈动脉检查作为一种诊断手段，其特异性只有90%，敏感性(准确认识有脉而没有心脏骤停的患者)，只有55%，总的准确率只有65%，错误率35%。
基于以上结果并根据《国际心肺复苏指南2000》，本指南建议在行CPB前不再要求非专业急救人员将检查颈动脉搏动作为一个诊断步骤，只检查循环体征。但对于专业急救人员，仍要求检查脉搏，以确认循环状态，而且检查颈动脉所需时间应在10秒钟以内。
(2) 检查循环体征
检查循环体征是指评价患者的正常呼吸、咳嗽情况、以及对急救通气后的运动反应。非专业人员应通过看、听、感知患者呼吸以及其它机体运动功能，仔细鉴别正常呼吸和濒死呼吸。对专业急救人员，检查循环体征时，要一方面检查颈动脉搏动，一方面观察呼吸、咳嗽和运动情况。专业人员要能鉴别正常呼吸、濒死呼吸，以及心脏骤停时其他通气形式，评价时间不要超过10秒钟。如果不能肯定是否有循环，则应立即开始胸外按压。1岁以上的患者，颈动脉比股动脉要易触及，触及方法是患者仰头后，急救人员一手按住前额，用另一手的食、中手指找到气管，两指下滑到气管与颈侧肌肉之间的沟内即可触及颈动脉。
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(3) 胸外按压
CPR时胸外按压是在胸骨下1/2提供一系列压力，这种压力通过增加胸内压或直接挤压心脏产生血液流动，并辅以适当的人工呼吸，就可为脑和其它重要器官提供有氧血供，有利于电除颤。
《国际心肺复苏指南2000》规定按压频率为100次/分。单人复苏时，由于按压间隙要行人工通气，因此，按压的实际次数要略小于100次/分。基于这些原因，指南2000规定，在气管插管之前，无论是单人还是双人CPR，按压/通气比均为15﹕2(连续按压15次，然后吹气2次)，气管插管以后，按压与通气可能不同步，此时可用5﹕1的比率。
注：BLS指南曾规定，单人CPR按压/通气比为15﹕2；双人CPR时，按压/通气比为5﹕1。因为15次不间断按压比5次不间断按压所产生的冠状动脉压要高，在每次因通气而停止按压以后，要连续几次按压后脑及冠状动脉灌注压才能达到通气停顿前的水平。
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Δ胸外按压技术：
① 固定恰当的按压位置，用手指触到靠近施救者一侧患者的胸廓下缘；
② 手指向中线滑动，找到肋骨与胸骨连接处；
③ 将另一手掌贴在紧靠手指的患者胸骨的下半部，原手指的移动的手掌重叠放在这只手背上，手掌根部长轴与胸骨长轴确保一致，保证手掌全力压在胸骨上，可避免发生肋骨骨折，不要按压剑突；
④ 无论手指是伸直，还是交叉在一起，都应离开胸壁，手指不应用力向下按压。
Δ确保有效按压：
① 肘关节伸直，上肢呈一直线，双肩正对双手，以保证每次按压的方向与胸骨垂直。如果按压时用力方向不垂直，部分按压力丧失，影响按压效果；
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② 对正常形体的患者，按压幅度为4 ~ 5cm，为达到有效的按压，可根据体形大小增加或减少按压幅度，最理想的按压效果是可触及颈或股动脉搏动。但按压力量以按压幅度为准，而不仅仅依靠触及到脉搏。
③ 每次按压后，双手放松使胸骨恢复到按压前的位置，血液在此期间可回流到胸腔，放松时双手不要离开胸壁，一方面使双手位置保持固定，另一方面，减少胸骨本身复位的冲击力，以免发生骨折。
④ 在一次按压周期内，按压与放松时间各为50%时，可产生有效的脑和冠状动脉灌注压。
⑤ 在15次按压周期内，保持双手位置固定，不要改变手的位置，也不要将手从胸壁上移开，每次按压后，让胸廓回复到原来的位置再进行下一次按压。
(4) 单人或双人CPR
① 判定：确定患者是否无反应(拍或轻摇晃患者并大声呼唤)；
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② 根据当地实际情况，及时启动EMSS；
③ 气道：将患者安放在适当的位置，采用仰头抬颏法或托颌法开放气道；
④ 呼吸：确定是否无呼吸，还是通气不足。如患者无反应，但有呼吸，又无脊椎损伤时，将患者置于侧卧体位，保持气道通畅。如患者无反应，也无呼吸，将患者置于平躺仰卧位，即开始以15﹕2的按压/通气比率进行人工呼吸及胸外按压。开放气道通气时，查找咽部是否有异物，如有异物立即清除；
⑤ 循环：检查循环体征，开始通气后，观察对最初通气的反应，检查患者的呼吸、咳嗽、有无活动，专业人员还应检查颈动脉搏动(不超过10秒钟)，如无循环征象，立即开始胸外按压。开放气道后，缓慢吹气2次，每次通气时间为2 秒钟，再行胸外按压15次，完成4个15﹕2的按压/通气周期；
⑥ 重新评价：行4个按压/通气周期后，再检查循环体征，如仍无循环体征，重新行CPR。
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双人CPR：
双人CPR时，一人位于患者身旁，按压胸部，另一人仍位于患者头旁侧，保持气道通畅，监测颈动脉搏动，评价按压效果，并进行人工通气，按压频率为100次/分，按压/通气比率为15﹕2，当按压胸部者疲劳时，两人可相互对换。
(5) 恢复体位(侧卧位)
对无反应，但已有呼吸和循环体征的患者，应采取恢复体位。因为，如患者继续取仰卧位，患者的舌体、粘液、呕吐物有可能梗阻气道，采取侧卧位后可预防此类情况。
7. 气道异物梗阻(FBAO)的识别和处理
气道完全梗阻是一种急症，如不及时治疗，数分钟内就可导致死亡。无反应的患者可因内在因素(舌、会厌)或外在因素(异物)导致气道梗阻。舌向后坠，堵塞气道开口，会厌也可阻塞气道开口，都会造成气道梗阻，这是意识丧失和心跳呼吸停止时上呼吸道梗阻最常见的原因。头面部的损伤的患者，特别是意识丧失患者，血液和呕吐物都可堵塞气道，发生气道梗阻。
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(1) FBAO的原因
任何患者突然呼吸骤停都应考虑到FBAO，尤其是年轻患者，呼吸突然停止，出现紫绀及无任何原因的意识丧失。成人通常在进食时发生FBAO，肉类是造成梗阻最常见的原因，还有很多食物都可使成人或儿童发生呃噎，发生呃噎主要由试图吞咽大块难以咀嚼的食物引起。饮酒后致血中酒精浓度升高、有假牙和吞咽困难的老年患者，也易发生FBAO。
(2) 识别FBAO
识别气道异物梗阻是抢救成功的关键。因此，与其它急症的鉴别非常重要，这些急症包括虚脱、卒中、心脏病发作、惊厥或抽搐、药物过量以及其它因素引起呼吸衰竭，其治疗原则不同。异物可造成呼吸道部分或完全梗阻。部分梗阻时，患者尚能有气体交换，如果气体交换良好，患者就能用力咳嗽，但在咳嗽停止时，出现喘息声。只要气体交换良好，就应鼓励患者继续咳嗽并自主呼吸。急救人员不宜干扰患者自行排除异物的努力，但应守护在患者身旁，并监护患者的情况，如果气道部分梗阻仍不能解除，就应启动EMSS。
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FBAO患者可能一开始就表现为气体交换不良，也可能刚开始气体交换良好，但逐渐发生恶化，气体交换不良的体征包括：乏力而无效的咳嗽，吸气时出现高调噪音，呼吸困难加重，还可出现紫绀，要象对待完全气道梗阻一样宋治疗部分气道梗阻而伴气体交换不良患者，并且必须马上治疗。
气道完全梗阻的患者，不能讲话，不能呼吸或咳嗽，可能用双手指抓住颈部，气体交换消失，故必须对此能明确识别。如患者出现气道完全梗阻的征象，且不能说话，说明存在气道完全梗阻，必须立即救治。气道完全梗阻时，由于气体不能进入肺内，患者的血氧饱和度很快下降，如果不能很快解除梗阻，患者将丧失意识，甚至很快死亡。
(3) 解除FBAO
腹部冲击法(Heimlich法)
腹部冲击法可使膈肌抬高，气道压力骤然升高，促使气体从肺内排出，这种压力足以产生人为咳嗽，把异物从气管内冲击出来。腹部冲击法用于立位或坐位有意识的患者时，急救者站在患者身后，双臂环绕着患者腰部，一手握拳，握拳的拇指侧紧抵患者腹部，位置处于剑突下脐上腹中线部位，用另一手抓紧拳头，用力快速向内、向上冲击腹部，并反复多次，直到把异物从气道内排出来。如患者出现意识丧失，也不应停下来，每次冲击要干脆、明确，争取将异物排出来。当患者意识失去，应立即启动EMSS，非专业急救人员应开始CPR，专业救护人员要继续解除FBAO。
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Δ 对无意识FBAO患者的解除方法
如果成人气道梗阻，在解除FBAO期间发生意识丧失，单人非专业急救人员应启动EMSS(或让某人去启动EMSS)，并开始CPR。事实上，胸部按压有助于无反应患者解除FBAO。
8. 特殊场所时的CPR
CPR中更换场所
如果事发现场为失火建筑等不安全场所，应立即将患者转移到安全区域并开始CPR。此时不应把患者从拥挤或繁忙的区域向别处转移，只要有可能，就不能中断CPR，直到患者恢复循环体征或其它急救人员赶到。
运输患者有时需上或下楼梯，最好在楼梯口进行CPR，预先规定好转运时间，尽可能快地转至下一个地方，立即重新开始CPR。CPR中断时间应尽可能短，且尽可能避免中断，在将患者转至救护车或其它移动性救护设备途中，仍不要中断CPR，如果担架较低，急救人员可随在担架旁边，继续实施胸外按压，如果担架或床较高，急救人员应跪在担架或床上，超过患者胸骨的高度，便于CPR。一般情况下，只有专业人员气管插管，或AED时，或转运途中出现问题时，才能中断CPR。如果只有一个急救人员，有必要暂停CPR去启动EMSS。
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9. BLS易发生的问题和合并症
如果CPR措施得当，可为患者提供生命支持。可是即使正确实施CPR，也可能出现合并症，但不能因为害怕出现合并症，而不尽最大努力去进行CPR。
人工呼吸的合并症
人工呼吸时，由于过度通气和过快的通气都易发生胃扩张，尤其是儿童更容易发生。通过维持气道通畅、限制和调节通气容量使胸廓起伏适度，就可能最大限度的降低胃扩张发生率。在呼气和吸气过程中，如能确保气道通畅，也可进一步减轻胃扩张。如果出现胃内容物反流，应将患者侧位安置，清除口内返流物后，再使患者平卧，继续CPR。
胸外按压的合并症
正确的CPR技术可减少合并症，在成人患者，即使胸外按压动作得当，也可能造成肋骨骨折，但婴儿和儿童，却很少发生肋骨骨折。胸外按压的其它合并症包括：胸骨骨折、肋骨从胸骨分离、气胸、血胸、肺挫伤、肝脾撕裂伤和脂肪栓塞。按压过程中，手的位置要正确，用力要均匀有力，虽然有时可避免一些合并症，但不能完全避免合并症的发生。, 百拇医药