中国心肺复苏指南(初稿)(3)
(三) 除颤与除颤方法
1. 电除颤
早期电除颤的理由：①引起心跳骤停最常见的致命心律失常是室颤，在发生心跳骤停的患者中约80%为室颤；②室颤最有效的治疗是电除颤；③除颤成功的可能性随着时间的流逝而减少或消失除颤每延迟1分钟成功率将下降7% ~ 10%;④室颤可能在数分钟内转为心脏停止。因此，尽早快速除颤是生存链中最关键的一环。
(1) 除颤波形和能量水平
除颤器释放的能量应是能够终止室颤的最低能量。能量和电流过低则无法终止心律失常，能量和电流过高则会导致心肌损害。目前自动体外除颤仪(Automated External Defibrillators, AEDs)包括二类除颤波形：单相波和双相波，不同的波形对能量的需求有所不同。单相波形电除颤：首次电击能量200 J，第二次200 ~ 300 J，第三次360 J。双相波电除颤：早期临床试验表明，使用150 J可有效终止院前发生的室颤。低能量的双相波电除颤是有效的，而且终止室颤的效果与高能量单相波除颤相似或更有效。
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(2 )除颤效果的评价
近来研究表明，电击后5秒钟心电显示心搏停止或非室颤无电活动均可视为电除颤成功。这一时间的规定是根据电生理研究结果而定的，成功除颤后一般心脏停止的时间应为5秒钟，临床比较易于检测。第一次电除颤后，在给予药物和其它高级生命支持措施前，监测心律5秒钟，可对除颤效果提供最有价值的依据；监测电击后第1分钟内的心律可提供其它信息，如是否恢复规则的心律，包括室上性节律和室性自主节律，以及是否为再灌注心律。
“除颤指征”：重新出现室颤，3次除颤后，患者的循环体征仍未恢复，复苏者应立即实施1分钟的CPR，若心律仍为室颤，则再行1组3次的电除颤，(注：如一次除颤成功，不必再作第二次)然后再行1分钟的CPR，并立即检查循环体征，直至仪器出现“无除颤指征”信息或实行高级生命支持(ACLS)。不要在一组3次除颤过程中检查循环情况，因为这会耽搁仪器的分析和电击，快速连续电击可部分减少胸部阻抗，提高除颤效果。
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“无除颤指征”：①无循环体征：AED仪提示“无除颤指征”信息，检查患者的循环体征，如循环未恢复，继续行CPR，3个“无除颤指征”信息提示成功除颤的可能性很小。因此，行1 ~ 2分钟的CPR后，需再次行心律分析，心律分析时，停止CPR。②循环体征恢复：如果循环体征恢复，检查患者呼吸，如无自主呼吸，即给予人工通气，10 ~ 12次/分；若有呼吸，将患者置于恢复体位，除颤器应仍连接在患者身体上，如再出现室颤，AED仪会发出提示并自动充电，再行电除颤。
(3) 心血管急救系统与AED(Automated External Defibrillation)
心血管急救(ECC)系统可用“生存链”概括，包括四个环节：①早期启动EMSS；②早期CPR；③早期电除颤；④早期高级生命支持。临床和流行病学研究证实，四个环节中早期电除颤是抢救患者生命最关键一环。早期电除颤的原则是要求第一个到达现场的急救人员应携带除颤器，并有义务实施CPR，急救人员都应接受正规培训，急救人员行BLS同时应实施AED，在有除颤器时，首先实施电除颤，这样心脏骤停患者复苏的存活率会较高。使用AED的优点，包括：人员培训简单，培训费用较低，而且使用时比传统除颤器快。早期电除颤应作为标准EMS的急救内容，争取在心跳骤停发生后院前5分钟内完成电除颤。
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(4) 心律转复
心房颤动转复的推荐能量为100 ~ 200 J单相波除颤，房扑和阵发性室上速转复所需能量一般较低，首次电转复能量通常为50 ~ 100 J单相波已足够，如除颤不成功，再逐渐增加能量。
室性心动过速转复能量的大小依赖于室速波形特征和心率快慢。单形性室性心动过速 (其形态及节律规则)对首次l00 J单相波转复治疗反应良好。多形性室速(形态及节律均不规则)类似于室颤，首次应选择200 J单相波行转复，如果首次未成功，再逐渐增加能量。对安置有永久性起搏器或ICDs的患者行电转复或除颤时，电极勿靠近起搏器，因为除颤会造成其功能障碍。
同步与非同步电复律
电复律时电流应与QRS波群相同步，从而减少诱发室颤的可能性，如果电复律时正好处在心动周期的相对不应期，则可能形成室颤。在转复一些血液动力学状态稳定的心动过速，如室上性心动过速、房颤和房扑时，同步除颤可避免这种并发症的发生。室颤则应用非同步模式，室速时患者如出现无脉搏、意识丧失、低血压或严重的肺水肿，则应立即行非同步电复律，在数秒钟内给予电除颤。为了应付随时可能发生的室颤，除颤器应随时处于备用状态。
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“潜伏”室颤
对已经停跳的心脏行除颤并无好处，然而在少数患者，一些导联有粗大的室颤波形，而与其相对导联则仅有极微细的颤动，称为“潜伏”室颤，可能会出现一条直线类似于心脏停搏，在2个以上的导联检查心律有助于鉴别这种现象。
2. 自动体外除颤(Automated External Defibrillation, AED)
由于医院使用的除颤设备难以满足现场急救的要求，80年代后期出现自动体外心脏除颤仪为早期除颤提供了有利条件，AED使复苏成功率提高了2 ~ 3倍，对可能发生室颤危险的危重病人实行AED的监测，有助及早除颤复律。
自动体外电除颤仪包括：自动心脏节律分析和电击咨询系统，后者可建议实施电击，而由操作者按下“SHOCK, 百拇医药
1. 电除颤
早期电除颤的理由：①引起心跳骤停最常见的致命心律失常是室颤，在发生心跳骤停的患者中约80%为室颤；②室颤最有效的治疗是电除颤；③除颤成功的可能性随着时间的流逝而减少或消失除颤每延迟1分钟成功率将下降7% ~ 10%;④室颤可能在数分钟内转为心脏停止。因此，尽早快速除颤是生存链中最关键的一环。
(1) 除颤波形和能量水平
除颤器释放的能量应是能够终止室颤的最低能量。能量和电流过低则无法终止心律失常，能量和电流过高则会导致心肌损害。目前自动体外除颤仪(Automated External Defibrillators, AEDs)包括二类除颤波形：单相波和双相波，不同的波形对能量的需求有所不同。单相波形电除颤：首次电击能量200 J，第二次200 ~ 300 J，第三次360 J。双相波电除颤：早期临床试验表明，使用150 J可有效终止院前发生的室颤。低能量的双相波电除颤是有效的，而且终止室颤的效果与高能量单相波除颤相似或更有效。
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(2 )除颤效果的评价
近来研究表明，电击后5秒钟心电显示心搏停止或非室颤无电活动均可视为电除颤成功。这一时间的规定是根据电生理研究结果而定的，成功除颤后一般心脏停止的时间应为5秒钟，临床比较易于检测。第一次电除颤后，在给予药物和其它高级生命支持措施前，监测心律5秒钟，可对除颤效果提供最有价值的依据；监测电击后第1分钟内的心律可提供其它信息，如是否恢复规则的心律，包括室上性节律和室性自主节律，以及是否为再灌注心律。
“除颤指征”：重新出现室颤，3次除颤后，患者的循环体征仍未恢复，复苏者应立即实施1分钟的CPR，若心律仍为室颤，则再行1组3次的电除颤，(注：如一次除颤成功，不必再作第二次)然后再行1分钟的CPR，并立即检查循环体征，直至仪器出现“无除颤指征”信息或实行高级生命支持(ACLS)。不要在一组3次除颤过程中检查循环情况，因为这会耽搁仪器的分析和电击，快速连续电击可部分减少胸部阻抗，提高除颤效果。
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“无除颤指征”：①无循环体征：AED仪提示“无除颤指征”信息，检查患者的循环体征，如循环未恢复，继续行CPR，3个“无除颤指征”信息提示成功除颤的可能性很小。因此，行1 ~ 2分钟的CPR后，需再次行心律分析，心律分析时，停止CPR。②循环体征恢复：如果循环体征恢复，检查患者呼吸，如无自主呼吸，即给予人工通气，10 ~ 12次/分；若有呼吸，将患者置于恢复体位，除颤器应仍连接在患者身体上，如再出现室颤，AED仪会发出提示并自动充电，再行电除颤。
(3) 心血管急救系统与AED(Automated External Defibrillation)
心血管急救(ECC)系统可用“生存链”概括，包括四个环节：①早期启动EMSS；②早期CPR；③早期电除颤；④早期高级生命支持。临床和流行病学研究证实，四个环节中早期电除颤是抢救患者生命最关键一环。早期电除颤的原则是要求第一个到达现场的急救人员应携带除颤器，并有义务实施CPR，急救人员都应接受正规培训，急救人员行BLS同时应实施AED，在有除颤器时，首先实施电除颤，这样心脏骤停患者复苏的存活率会较高。使用AED的优点，包括：人员培训简单，培训费用较低，而且使用时比传统除颤器快。早期电除颤应作为标准EMS的急救内容，争取在心跳骤停发生后院前5分钟内完成电除颤。
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(4) 心律转复
心房颤动转复的推荐能量为100 ~ 200 J单相波除颤，房扑和阵发性室上速转复所需能量一般较低，首次电转复能量通常为50 ~ 100 J单相波已足够，如除颤不成功，再逐渐增加能量。
室性心动过速转复能量的大小依赖于室速波形特征和心率快慢。单形性室性心动过速 (其形态及节律规则)对首次l00 J单相波转复治疗反应良好。多形性室速(形态及节律均不规则)类似于室颤，首次应选择200 J单相波行转复，如果首次未成功，再逐渐增加能量。对安置有永久性起搏器或ICDs的患者行电转复或除颤时，电极勿靠近起搏器，因为除颤会造成其功能障碍。
同步与非同步电复律
电复律时电流应与QRS波群相同步，从而减少诱发室颤的可能性，如果电复律时正好处在心动周期的相对不应期，则可能形成室颤。在转复一些血液动力学状态稳定的心动过速，如室上性心动过速、房颤和房扑时，同步除颤可避免这种并发症的发生。室颤则应用非同步模式，室速时患者如出现无脉搏、意识丧失、低血压或严重的肺水肿，则应立即行非同步电复律，在数秒钟内给予电除颤。为了应付随时可能发生的室颤，除颤器应随时处于备用状态。
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“潜伏”室颤
对已经停跳的心脏行除颤并无好处，然而在少数患者，一些导联有粗大的室颤波形，而与其相对导联则仅有极微细的颤动，称为“潜伏”室颤，可能会出现一条直线类似于心脏停搏，在2个以上的导联检查心律有助于鉴别这种现象。
2. 自动体外除颤(Automated External Defibrillation, AED)
由于医院使用的除颤设备难以满足现场急救的要求，80年代后期出现自动体外心脏除颤仪为早期除颤提供了有利条件，AED使复苏成功率提高了2 ~ 3倍，对可能发生室颤危险的危重病人实行AED的监测，有助及早除颤复律。
自动体外电除颤仪包括：自动心脏节律分析和电击咨询系统，后者可建议实施电击，而由操作者按下“SHOCK, 百拇医药