颈内静脉留置的护理进展
颈内静脉是头颈部最大的静脉，管径粗大(直径1.3～1.5cm)、充盈好。尤其是右颈内静脉与头臂静脉、上腔静脉几乎成一直线，插管容易成功，临床上广泛应用于测量中心静脉压、胃肠外营养、输注化疗药物、快速输液扩容、血液透析等的治疗。现将近年来颈内静脉留置护理中的预防感染、封管、宣教等方面的护理进展综述如下。
1 预防感染的方法
静脉留置引起的局部感染或全身感染是导管使用中最重要、最严重的并发症,是导管废用的主要原因之一[1]。
1.1 掌握正确换药方法 换药在颈内静脉留置的护理中起到十分重要的作用。正确的换药方法能有效地预防感染，延长置管时间。目前主要采用的换药方法是：0.5%碘伏局部消毒，用3M一次性粘胶带固定，每周换药2次。白瑞球等[2]先用3%过氧化氢溶液清洗伤口，用0.9%氯化钠溶液清洗干净，再用0.5%碘伏局部消毒，予3cm×2cm大小无菌小纱块覆盖，3M一次性粘胶带固定，每周换药2次。该方法采用过氧化氢和生理盐水进行了二次清洗，并且使用小纱块覆盖达到保持伤口干燥的目的，从而感染的几率小，具有一定的优越性。陈芳[3]采用百安蒂在置管出口部位20cm左右多次均匀喷洒,然后贴无菌敷料贴。研究结果表明感染的几率显著小于目前主要采用的方法，但百安蒂成本较高，不利于推广。
1.2 做好无菌操作 减少导管感染的关键是无菌操作[4]。所有操作者必须具有无菌观念，操作前后要洗手，操作过程中需戴口罩。
2 封管
封管是颈内静脉留置成功的关键。封管方法选择得当，可延长置管时间，防止置管并发症的发生[5]。
2.1 三种封管液效果比较
2.1.1 生理盐水封管 生理盐水可用于一般病种患者的封管，能维持人体细胞外液容量和渗透压，与体内水盐平衡及血液循环密切相关。用生理盐水封管无血液凝固现象，同时生理盐水对血管的刺激性小。对于有些不宜使用肝素的疾病(如血小板减少症、血友病等)[6]，以及对肝素过敏患者[7]可使用生理盐水作为封管液。
2.1.2 肝素溶液封管 肝素是一种酸性黏多糖，是临床常用的抗凝剂，在体内体外应用时均具有强抗凝作用。有研究发现肝素能显著降低细菌群落的聚集[8]。李玉华等[9]认为静脉留置用肝素封管液对于出、凝血机制正常患者是安全的。对于特殊病种，如病情危重、心衰、酸中毒者，血液黏度增加，使用肝素比生理盐水封管效果要好。
2.1.3 直接使用输入的液体进行封管 陈琳等[10]通过对三种封管液封管的效果比较，认为直接使用输液器及输入的液体进行封管，可减少肝素稀释液和生理盐水封管过程中的繁琐操作及感染机会，既降低了护理工作量，又减轻了患者的经济负担，是一种有效、可行的封管方法。但对于某些高凝状态的患者应慎用。
2.2 封管方法
2.2.1 肝素溶液(或生理盐水)的封管方法 采用肝素稀释液5ml(或生理盐水5ml)经头皮针正压封管。两种封管方法类似。无论采用生理盐水或肝素哪一种药物封管，均需掌握正确的封管方法即正压封管法，应边拔针边推注。否则，拔针时所产生的回吸力可使血液回流至套管针内，造成堵塞[11]。
2.2.2 直接使用输入的液体封管方法 张静华等[12]研究了直接使用输入液体的封管方法：在患者输液完毕后，护士左手固定肝素帽，右手将刺入肝素帽内的钢针向外拔出2/3，然后用右手拇指和中指固定钢针尾部，示指固定肝素帽准备拔针，左手拇指和示指将输液器滴管上端管腔反折，同时左手中指与大鱼际肌捏住莫菲滴管用力挤压3～5s，将莫菲滴管及其下端部分管腔内的液体持续压至血管内。同时，右手拇指和中指将针头逐渐拔离肝素帽，此时看到有较大压力的液体从针头处喷出，即封管结束(封管液为患者当日液体中的等渗葡萄糖注射液或氯化钠注射液)。该方法能替代传统的肝素液或生理盐水封管法，具有操作简便、节省资源以及降低污染几率等优点。
2.3 导管堵塞的预防以及处理方法 除了感染外，导管留置过程中最常见的并发症是导管堵塞。为长期保持导管通畅，建议：(1)在输注酸、碱药物之间用生理盐水冲管；(2)先输乳剂，后输非乳剂；(3)输注刺激性药物及黏附性强的药物，前后应用生理盐水冲管；(4)从导管抽取血标本后立即用生理盐水冲管；(5)测量中心静脉压的时间也不宜过长；(6)用0.1mmol/L浓度的盐酸可清除非配伍药物的沉积，降低pH值可提高溶解度而溶解沉淀物，从而恢复导管的通畅；(7)导管不用时应定期冲洗，护理专家一致认为，每周用低浓度肝素液冲洗二次可有效的预防导管阻塞。
3 宣教
严格床头交接班制度。进行颈内静脉留置前，对患者做好解释工作，给予心理支持，取得患者理解、配合，告知术后不要剧烈活动颈部，以防止导管脱出、扭曲。每次洗脸需要拧干毛巾，防受潮，如出现局部皮肤发红应及时汇报医务人员。
【参考文献】
1 夏穗生.临床移植学.杭州：浙江科学技术出版社,1999，260.
2 白瑞球，陈玉琼，郑惠琼.中心静脉置管换药方法的探讨.现代护理，2005,11(5)：361.
3 陈芳.百安蒂预防颈内静脉留置管出口部位感染的效果观察.现代临床护理，2005,4(5)：20-21.
4 Hu KK,Lipsky BA,Veenstra DL,et al.Using maximal sterile barriers to prevent central venous catheter-related infection:a systematic evidence-based review.Am J Infect Control,2004,32(3)：142-146.
5 张晓静.国内静脉留置针临床应用进展.中华护理杂志，2002，37(3)：142-144.
6 陈新谦.新编药物学.北京：人民卫生出版社，1995，340.
7 黄文霞，朱明霞.稀释肝素液封管引起过敏1例.实用护理杂志，1998,14(5)：261.
8 高玉芳，鲍霞.如何预防院内感染.国外医学·护理学分册，2001，20(9)：413-415.
9 李玉华，李春，曹军荣，等.静脉留置针肝封管液对患者出凝血功能影响的探讨.护理学杂志，2000，15(2)：77.
10 陈琳，张燕，廖淑梅.三种封管液用于静脉留置针封管效果的比较.护理研究，2002，16(2)：87-88.
11 张亚莉，李飞娥，刘道燕.静脉留置套管针采血对葡萄糖耐量实验的影响.实用护理杂志，2001，17(5):1-2.
12 张静华，刘均娥.原液压力封管与肝素液封管的效果观察.护理学杂志，2002，17(1)：49-51.
作者单位： 214062 江苏无锡，无锡市第四人民医院微创外科
(编辑：陈 沁), http://www.100md.com(陈娟春)
1 预防感染的方法
静脉留置引起的局部感染或全身感染是导管使用中最重要、最严重的并发症,是导管废用的主要原因之一[1]。
1.1 掌握正确换药方法 换药在颈内静脉留置的护理中起到十分重要的作用。正确的换药方法能有效地预防感染，延长置管时间。目前主要采用的换药方法是：0.5%碘伏局部消毒，用3M一次性粘胶带固定，每周换药2次。白瑞球等[2]先用3%过氧化氢溶液清洗伤口，用0.9%氯化钠溶液清洗干净，再用0.5%碘伏局部消毒，予3cm×2cm大小无菌小纱块覆盖，3M一次性粘胶带固定，每周换药2次。该方法采用过氧化氢和生理盐水进行了二次清洗，并且使用小纱块覆盖达到保持伤口干燥的目的，从而感染的几率小，具有一定的优越性。陈芳[3]采用百安蒂在置管出口部位20cm左右多次均匀喷洒,然后贴无菌敷料贴。研究结果表明感染的几率显著小于目前主要采用的方法，但百安蒂成本较高，不利于推广。
1.2 做好无菌操作 减少导管感染的关键是无菌操作[4]。所有操作者必须具有无菌观念，操作前后要洗手，操作过程中需戴口罩。
2 封管
封管是颈内静脉留置成功的关键。封管方法选择得当，可延长置管时间，防止置管并发症的发生[5]。
2.1 三种封管液效果比较
2.1.1 生理盐水封管 生理盐水可用于一般病种患者的封管，能维持人体细胞外液容量和渗透压，与体内水盐平衡及血液循环密切相关。用生理盐水封管无血液凝固现象，同时生理盐水对血管的刺激性小。对于有些不宜使用肝素的疾病(如血小板减少症、血友病等)[6]，以及对肝素过敏患者[7]可使用生理盐水作为封管液。
2.1.2 肝素溶液封管 肝素是一种酸性黏多糖，是临床常用的抗凝剂，在体内体外应用时均具有强抗凝作用。有研究发现肝素能显著降低细菌群落的聚集[8]。李玉华等[9]认为静脉留置用肝素封管液对于出、凝血机制正常患者是安全的。对于特殊病种，如病情危重、心衰、酸中毒者，血液黏度增加，使用肝素比生理盐水封管效果要好。
2.1.3 直接使用输入的液体进行封管 陈琳等[10]通过对三种封管液封管的效果比较，认为直接使用输液器及输入的液体进行封管，可减少肝素稀释液和生理盐水封管过程中的繁琐操作及感染机会，既降低了护理工作量，又减轻了患者的经济负担，是一种有效、可行的封管方法。但对于某些高凝状态的患者应慎用。
2.2 封管方法
2.2.1 肝素溶液(或生理盐水)的封管方法 采用肝素稀释液5ml(或生理盐水5ml)经头皮针正压封管。两种封管方法类似。无论采用生理盐水或肝素哪一种药物封管，均需掌握正确的封管方法即正压封管法，应边拔针边推注。否则，拔针时所产生的回吸力可使血液回流至套管针内，造成堵塞[11]。
2.2.2 直接使用输入的液体封管方法 张静华等[12]研究了直接使用输入液体的封管方法：在患者输液完毕后，护士左手固定肝素帽，右手将刺入肝素帽内的钢针向外拔出2/3，然后用右手拇指和中指固定钢针尾部，示指固定肝素帽准备拔针，左手拇指和示指将输液器滴管上端管腔反折，同时左手中指与大鱼际肌捏住莫菲滴管用力挤压3～5s，将莫菲滴管及其下端部分管腔内的液体持续压至血管内。同时，右手拇指和中指将针头逐渐拔离肝素帽，此时看到有较大压力的液体从针头处喷出，即封管结束(封管液为患者当日液体中的等渗葡萄糖注射液或氯化钠注射液)。该方法能替代传统的肝素液或生理盐水封管法，具有操作简便、节省资源以及降低污染几率等优点。
2.3 导管堵塞的预防以及处理方法 除了感染外，导管留置过程中最常见的并发症是导管堵塞。为长期保持导管通畅，建议：(1)在输注酸、碱药物之间用生理盐水冲管；(2)先输乳剂，后输非乳剂；(3)输注刺激性药物及黏附性强的药物，前后应用生理盐水冲管；(4)从导管抽取血标本后立即用生理盐水冲管；(5)测量中心静脉压的时间也不宜过长；(6)用0.1mmol/L浓度的盐酸可清除非配伍药物的沉积，降低pH值可提高溶解度而溶解沉淀物，从而恢复导管的通畅；(7)导管不用时应定期冲洗，护理专家一致认为，每周用低浓度肝素液冲洗二次可有效的预防导管阻塞。
3 宣教
严格床头交接班制度。进行颈内静脉留置前，对患者做好解释工作，给予心理支持，取得患者理解、配合，告知术后不要剧烈活动颈部，以防止导管脱出、扭曲。每次洗脸需要拧干毛巾，防受潮，如出现局部皮肤发红应及时汇报医务人员。
【参考文献】
1 夏穗生.临床移植学.杭州：浙江科学技术出版社,1999，260.
2 白瑞球，陈玉琼，郑惠琼.中心静脉置管换药方法的探讨.现代护理，2005,11(5)：361.
3 陈芳.百安蒂预防颈内静脉留置管出口部位感染的效果观察.现代临床护理，2005,4(5)：20-21.
4 Hu KK,Lipsky BA,Veenstra DL,et al.Using maximal sterile barriers to prevent central venous catheter-related infection:a systematic evidence-based review.Am J Infect Control,2004,32(3)：142-146.
5 张晓静.国内静脉留置针临床应用进展.中华护理杂志，2002，37(3)：142-144.
6 陈新谦.新编药物学.北京：人民卫生出版社，1995，340.
7 黄文霞，朱明霞.稀释肝素液封管引起过敏1例.实用护理杂志，1998,14(5)：261.
8 高玉芳，鲍霞.如何预防院内感染.国外医学·护理学分册，2001，20(9)：413-415.
9 李玉华，李春，曹军荣，等.静脉留置针肝封管液对患者出凝血功能影响的探讨.护理学杂志，2000，15(2)：77.
10 陈琳，张燕，廖淑梅.三种封管液用于静脉留置针封管效果的比较.护理研究，2002，16(2)：87-88.
11 张亚莉，李飞娥，刘道燕.静脉留置套管针采血对葡萄糖耐量实验的影响.实用护理杂志，2001，17(5):1-2.
12 张静华，刘均娥.原液压力封管与肝素液封管的效果观察.护理学杂志，2002，17(1)：49-51.
作者单位： 214062 江苏无锡，无锡市第四人民医院微创外科
(编辑：陈 沁), http://www.100md.com(陈娟春)