隐匿部位局限性支气管扩张症的CT诊断
[摘 要] 目的：总结本院临床发现隐匿部位的局限性支气管扩张病例，评价螺旋CT局部薄层连续高分辨扫描，对诊断隐匿部位支气管扩张症的价值。方法：对经临床随访观察确诊支气管扩张症14例患者的螺旋CT薄层扫描图像进行回顾性分析。结果：14例患者中，先行螺旋CT常规扫描(10 mm层厚，10 mm或6 mm重建)，未能明确诊断，同时经螺旋CT薄层连续局部扫描(1.25 mm或2 mm层厚)诊断支气管扩张症19个肺段。结论：螺旋CT对可疑部位薄层连续扫描，对隐匿部位局限性支气管扩张的检测具有较高的敏感性、特异性及准确性，可提高对隐匿部位局限性支气管扩张症的检出率。
[关键词] 局限性支气管扩张；计算机体层摄影术；螺旋CT薄层连续扫描
支气管扩张症(简称支扩)是呼吸系统常见的支气管慢性疾病，也是临床咯血常见的病因。自CT问世以来，被认为是诊断本病金标准的支气管造影已大部分被CT、尤其是高分辨率CT(HRCT)所取代。但是，在临床工作中，常发现一些病人具有痰血、咯血，或反复出现肺部及支气管感染症状，而疑似支气管扩张症的病例，虽经各种常规螺旋CT检查仍未能确诊。这是因为常规螺旋CT10 mm重建图像产生部分容积效应的影响，诊断的敏感性不高；HRCT提高了诊断的敏感性，但由于层间距较大，呼吸移动度大，会遗漏与扫描层面平行的或局限性支扩，对诊断准确性有一定的影响。螺旋CT薄层连续扫描，克服了上述缺陷。为了评价螺旋CT薄层扫描在诊断隐匿性支扩中的作用，本研究对14例临床疑为支扩，后经螺旋CT薄层扫描，临床随访观察确诊为支气管扩张症患者的X线胸片、10 mm或6 mm层厚的螺旋CT扫描及1.25 mm或2 mm层厚的螺旋CT薄层连续扫描图像进行对比分析，总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组14例病例均在我院肺科随访证实，男6例，女8例。年龄16岁～67岁，平均39.7岁。临床症状主要为近期痰血12例；部分病例有咯血1例，反复同一部位肺部感染3例；无明确症状体检发现1例(见图1)，部分病例具有两项以上症状。所有病例均有近期全胸片，9例有过去胸片，7例曾在外院行CT检查，其中1例病人2 a中于全国各地医院做4次CT检查。最近影像曾诊断肺炎4例，结核2例，肺纹理增多2例，阴性11例。
1.2 检查方法
CT设备为Siemens欢悦双增强形双排螺旋CT机。矩阵512×512。采用管电压130 kV，60 mA(有效毫安)×0.8 s，高分辨算法重建图像(卷积核80 s)。图像窗位为-600 Hu，窗宽为1 200 Hu。常规螺旋CT扫描:在患者平静呼吸状态屏气的情况下以X线准直宽度5 mm、床进速度20 mm，重建层厚10 mm行全肺扫描，部分病例另行6 mm层厚重建。螺旋CT薄层扫描:扫描范围，根据患者的10 mm或6 mm层厚重建图像，观察肺部表现，对局部发现有浸润病灶，纤维条索阴影，局部肺气肿或局部肺纹理紊乱的部位分段扫描，X线准直宽度1 mm，床进速度6 mm/s，螺距 3，重建层厚1.25 mm；或X线准直宽度1.5 mm，床进速度8 mm/s，螺距2.75，重建层厚2 mm，高分辨算法重建，其中5例用同样参数，缩小FOV进行了局部放大重建。
1.3 诊断标准
参照李果珍等支气管扩张的诊断标准，按扩张的形态，分为柱状型、囊状型、静脉曲张型和混合型。符合以下1条以上者即诊断该肺段支扩:一是以肺段为单位，某一段支气管远端大于或等于近端;二是胸壁下1.0 cm以内范围见到支气管;三是与邻近肺段的支气管相比较，支气管的内径明显大于邻近肺段的支气管腔，管壁明显增厚；四是与伴随肺动脉相比较，支气管的内径明显大于伴随肺动脉的管径。
2 结果
14例共70叶182个肺段中螺旋CT常规扫描(10 mm层厚)，发现局部斑片浸润病灶9例；局部纹理紊乱7例；局部条索样改变6例；局部肺气肿6例；6 mm重建后发现局部支气管壁增厚，或可疑支扩3例(见图2)；部分病例具有两项以上征象。对发现异常征象区域，使用1.25 mm或2 mm层厚的薄层连续扫描，诊断支气管扩张症19个肺段，其中右上叶尖段2例，右肺中叶内侧段2例，左上叶舌段1例，右下叶背段3例，右下叶后基底段4例，右下叶内基底段3例，左下叶后基底段3例，左下叶内基底段1例，部分病例有两个以上肺段支扩(见图3)。
支扩的CT表现因扫描层面、层厚、扩张程度及支气管走行方向而异。本组病例以混合型支扩为主，部分为柱状支扩，扩张程度均较轻，表现为低密度的支气管直径大于其伴行的肺动脉管径及邻近肺段的支气管腔，呈圆形透亮影及管状透亮影，大部分为成簇扩张之小支气管，大部分病例(13例)有管壁增厚，即“印戒征”和“双轨征”，有2例支气管内含有黏液栓，表现为扩张支气管内柱状、结节状高密度影。1病例有非支扩肺段结核(见图4~图7)。
3 讨论
支扩是支气管树不可逆性的异常扩张，分为先天性和后天性两种，以后天性居多，是呼吸系统常见病、多发病。自CT问世以来，被认为是诊断本病“金标准”的支气管造影已大部分被CT、尤其是高分辨率CT(HRCT)及螺旋CT所取代。国内外对CT诊断本病进行了一系列研究，取得了丰富的成果和临床经验，多数医院的CT医师均能够熟练运用相应CT检查及诊断技术。但是，在我院的实际工作中，发现不少病人因为不明原因的痰血、咯血，胸片及CT检查未发现支扩征象，其中大部分病例影像检查结果为阴性，而经我院CT检查后，最终确诊为支扩。本文通过对14例患者螺旋CT常规扫描及1.25 mm或2 mm的薄层扫描征象的观察，我们归纳出了以下几点对这类隐匿部位局限性支扩的CT表现以及诊断方法。这类病例支扩部位往往临近纵隔，以两下肺后内基底段为多；因病变部位往往与肺尖部胸廓结构和纵隔结构重叠，胸片结果大多为阴性，合并感染或咯血时，可见局部斑片影；常规CT扫描，10 mm层厚重建图像，可以发现炎症，咯血后肺泡内积血，局部肺气肿，肺纹理紊乱，反复局部感染机化后的纤维条索影等间接征象，部分病例6 mm层厚重建图像，可见局部支气管壁增厚。但均无明确支扩征象。病变局限于某一肺段，甚至亚段，表现为局限性，其中1病例扩张支气管仅为长约2 cm的柱状支扩。高分辨CT由于层面跳跃，未能发现。支气管扩张程度较轻，大多为混合型支扩，部分为柱状型，表现为成簇的细支气管管腔增宽，大于其伴行的肺动脉管径及邻近肺段的支气管腔，部分管壁增厚，病变支气管的纵切面呈“轨道样”改变，横切面则为圆形或卵圆形，呈“印戒样”改变。2例呈柱状或结节状高密度影，此为扩张的管腔内充满黏液所致。CT常规扫描先看到某些伴随征象，根据这些征象行局部薄层连续扫描后，发现支扩。
螺旋CT由于采取一次屏气，容积扫描，克服了断层扫描和HRCT跳跃扫描的缺陷，提高了诊断的准确性，但常规8 mm或10 mm扫描对隐匿部位局限性支扩仍然容易漏诊。而全肺大范围使用薄层CT连续扫描，病人需要接受巨大的辐射剂量，设备工作负荷和成像时间也会大大增加，虽然4排至64排多排CT能够短时间大范围薄层扫描，但以几百幅的图像重建和判读也是艰巨的任务。通过本组病例发现，患者往往因近期感染或咯血就诊，况且大多数支扩病灶均有感染病史，所以，CT常规扫描必须注意支扩好发部位的间接征象，如：局部斑片浸润病灶、局部纹理紊乱、局部条索样改变、局部支气管壁增厚，局部肺气肿等等。再进行局部连续薄层扫描，高分辨重建，可以节约检查时间、减少曝光剂量、多排螺旋CT可仅做局部高分辨重建。本组14例患者，螺旋CT常规扫描(10 mm层厚)均无明确支扩征象。1.25 mm或2 mm高分辨算法薄层扫描，则发现支扩。其中外院对部分病例作过CT常规扫描及HRCT高分辨扫描(3例)，均未发现支扩征象。10 mm的常规扫描，仅能显示可能病变的范围，而薄层连续扫描能够清楚显示4级以下甚至5级、6级支气管较轻又较局限的扩张情况。影响螺旋CT诊断本病的主要因素是螺距及层厚。用更薄的层厚能减少部分容积效应，便于更准确确定有无支气管扩张，病变的准确定位及分型，而连续性图像则可清楚显示局部病灶特点及范围，不致遗漏病变，也不会因为层面跳跃，把正巧显示的支气管分叉处以为支扩。根据资料螺距对较大层厚的图像空间分辨率影响较大，而对薄层图像空间分辨率影响较小，我们在研究中证实了这一点，在薄层扫描时使用大螺距，能在同样曝光时间中扫描更大范围，而对图像质量影响甚微，有效降低了病人的辐射剂量。
总之，对于临床征象怀疑支扩，胸片及常规CT检查未能发现的病人，注意其隐匿部位的支扩伴随征象，进行局部的薄层连续性扫描，高分辨重建，能大大提高对支扩的检出率。
(无锡市传染病医院，江苏 无锡 214007), http://www.100md.com(陈务兵，顾岚)
[关键词] 局限性支气管扩张；计算机体层摄影术；螺旋CT薄层连续扫描
支气管扩张症(简称支扩)是呼吸系统常见的支气管慢性疾病，也是临床咯血常见的病因。自CT问世以来，被认为是诊断本病金标准的支气管造影已大部分被CT、尤其是高分辨率CT(HRCT)所取代。但是，在临床工作中，常发现一些病人具有痰血、咯血，或反复出现肺部及支气管感染症状，而疑似支气管扩张症的病例，虽经各种常规螺旋CT检查仍未能确诊。这是因为常规螺旋CT10 mm重建图像产生部分容积效应的影响，诊断的敏感性不高；HRCT提高了诊断的敏感性，但由于层间距较大，呼吸移动度大，会遗漏与扫描层面平行的或局限性支扩，对诊断准确性有一定的影响。螺旋CT薄层连续扫描，克服了上述缺陷。为了评价螺旋CT薄层扫描在诊断隐匿性支扩中的作用，本研究对14例临床疑为支扩，后经螺旋CT薄层扫描，临床随访观察确诊为支气管扩张症患者的X线胸片、10 mm或6 mm层厚的螺旋CT扫描及1.25 mm或2 mm层厚的螺旋CT薄层连续扫描图像进行对比分析，总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组14例病例均在我院肺科随访证实，男6例，女8例。年龄16岁～67岁，平均39.7岁。临床症状主要为近期痰血12例；部分病例有咯血1例，反复同一部位肺部感染3例；无明确症状体检发现1例(见图1)，部分病例具有两项以上症状。所有病例均有近期全胸片，9例有过去胸片，7例曾在外院行CT检查，其中1例病人2 a中于全国各地医院做4次CT检查。最近影像曾诊断肺炎4例，结核2例，肺纹理增多2例，阴性11例。
1.2 检查方法
CT设备为Siemens欢悦双增强形双排螺旋CT机。矩阵512×512。采用管电压130 kV，60 mA(有效毫安)×0.8 s，高分辨算法重建图像(卷积核80 s)。图像窗位为-600 Hu，窗宽为1 200 Hu。常规螺旋CT扫描:在患者平静呼吸状态屏气的情况下以X线准直宽度5 mm、床进速度20 mm，重建层厚10 mm行全肺扫描，部分病例另行6 mm层厚重建。螺旋CT薄层扫描:扫描范围，根据患者的10 mm或6 mm层厚重建图像，观察肺部表现，对局部发现有浸润病灶，纤维条索阴影，局部肺气肿或局部肺纹理紊乱的部位分段扫描，X线准直宽度1 mm，床进速度6 mm/s，螺距 3，重建层厚1.25 mm；或X线准直宽度1.5 mm，床进速度8 mm/s，螺距2.75，重建层厚2 mm，高分辨算法重建，其中5例用同样参数，缩小FOV进行了局部放大重建。
1.3 诊断标准
参照李果珍等支气管扩张的诊断标准，按扩张的形态，分为柱状型、囊状型、静脉曲张型和混合型。符合以下1条以上者即诊断该肺段支扩:一是以肺段为单位，某一段支气管远端大于或等于近端;二是胸壁下1.0 cm以内范围见到支气管;三是与邻近肺段的支气管相比较，支气管的内径明显大于邻近肺段的支气管腔，管壁明显增厚；四是与伴随肺动脉相比较，支气管的内径明显大于伴随肺动脉的管径。
2 结果
14例共70叶182个肺段中螺旋CT常规扫描(10 mm层厚)，发现局部斑片浸润病灶9例；局部纹理紊乱7例；局部条索样改变6例；局部肺气肿6例；6 mm重建后发现局部支气管壁增厚，或可疑支扩3例(见图2)；部分病例具有两项以上征象。对发现异常征象区域，使用1.25 mm或2 mm层厚的薄层连续扫描，诊断支气管扩张症19个肺段，其中右上叶尖段2例，右肺中叶内侧段2例，左上叶舌段1例，右下叶背段3例，右下叶后基底段4例，右下叶内基底段3例，左下叶后基底段3例，左下叶内基底段1例，部分病例有两个以上肺段支扩(见图3)。
支扩的CT表现因扫描层面、层厚、扩张程度及支气管走行方向而异。本组病例以混合型支扩为主，部分为柱状支扩，扩张程度均较轻，表现为低密度的支气管直径大于其伴行的肺动脉管径及邻近肺段的支气管腔，呈圆形透亮影及管状透亮影，大部分为成簇扩张之小支气管，大部分病例(13例)有管壁增厚，即“印戒征”和“双轨征”，有2例支气管内含有黏液栓，表现为扩张支气管内柱状、结节状高密度影。1病例有非支扩肺段结核(见图4~图7)。
3 讨论
支扩是支气管树不可逆性的异常扩张，分为先天性和后天性两种，以后天性居多，是呼吸系统常见病、多发病。自CT问世以来，被认为是诊断本病“金标准”的支气管造影已大部分被CT、尤其是高分辨率CT(HRCT)及螺旋CT所取代。国内外对CT诊断本病进行了一系列研究，取得了丰富的成果和临床经验，多数医院的CT医师均能够熟练运用相应CT检查及诊断技术。但是，在我院的实际工作中，发现不少病人因为不明原因的痰血、咯血，胸片及CT检查未发现支扩征象，其中大部分病例影像检查结果为阴性，而经我院CT检查后，最终确诊为支扩。本文通过对14例患者螺旋CT常规扫描及1.25 mm或2 mm的薄层扫描征象的观察，我们归纳出了以下几点对这类隐匿部位局限性支扩的CT表现以及诊断方法。这类病例支扩部位往往临近纵隔，以两下肺后内基底段为多；因病变部位往往与肺尖部胸廓结构和纵隔结构重叠，胸片结果大多为阴性，合并感染或咯血时，可见局部斑片影；常规CT扫描，10 mm层厚重建图像，可以发现炎症，咯血后肺泡内积血，局部肺气肿，肺纹理紊乱，反复局部感染机化后的纤维条索影等间接征象，部分病例6 mm层厚重建图像，可见局部支气管壁增厚。但均无明确支扩征象。病变局限于某一肺段，甚至亚段，表现为局限性，其中1病例扩张支气管仅为长约2 cm的柱状支扩。高分辨CT由于层面跳跃，未能发现。支气管扩张程度较轻，大多为混合型支扩，部分为柱状型，表现为成簇的细支气管管腔增宽，大于其伴行的肺动脉管径及邻近肺段的支气管腔，部分管壁增厚，病变支气管的纵切面呈“轨道样”改变，横切面则为圆形或卵圆形，呈“印戒样”改变。2例呈柱状或结节状高密度影，此为扩张的管腔内充满黏液所致。CT常规扫描先看到某些伴随征象，根据这些征象行局部薄层连续扫描后，发现支扩。
螺旋CT由于采取一次屏气，容积扫描，克服了断层扫描和HRCT跳跃扫描的缺陷，提高了诊断的准确性，但常规8 mm或10 mm扫描对隐匿部位局限性支扩仍然容易漏诊。而全肺大范围使用薄层CT连续扫描，病人需要接受巨大的辐射剂量，设备工作负荷和成像时间也会大大增加，虽然4排至64排多排CT能够短时间大范围薄层扫描，但以几百幅的图像重建和判读也是艰巨的任务。通过本组病例发现，患者往往因近期感染或咯血就诊，况且大多数支扩病灶均有感染病史，所以，CT常规扫描必须注意支扩好发部位的间接征象，如：局部斑片浸润病灶、局部纹理紊乱、局部条索样改变、局部支气管壁增厚，局部肺气肿等等。再进行局部连续薄层扫描，高分辨重建，可以节约检查时间、减少曝光剂量、多排螺旋CT可仅做局部高分辨重建。本组14例患者，螺旋CT常规扫描(10 mm层厚)均无明确支扩征象。1.25 mm或2 mm高分辨算法薄层扫描，则发现支扩。其中外院对部分病例作过CT常规扫描及HRCT高分辨扫描(3例)，均未发现支扩征象。10 mm的常规扫描，仅能显示可能病变的范围，而薄层连续扫描能够清楚显示4级以下甚至5级、6级支气管较轻又较局限的扩张情况。影响螺旋CT诊断本病的主要因素是螺距及层厚。用更薄的层厚能减少部分容积效应，便于更准确确定有无支气管扩张，病变的准确定位及分型，而连续性图像则可清楚显示局部病灶特点及范围，不致遗漏病变，也不会因为层面跳跃，把正巧显示的支气管分叉处以为支扩。根据资料螺距对较大层厚的图像空间分辨率影响较大，而对薄层图像空间分辨率影响较小，我们在研究中证实了这一点，在薄层扫描时使用大螺距，能在同样曝光时间中扫描更大范围，而对图像质量影响甚微，有效降低了病人的辐射剂量。
总之，对于临床征象怀疑支扩，胸片及常规CT检查未能发现的病人，注意其隐匿部位的支扩伴随征象，进行局部的薄层连续性扫描，高分辨重建，能大大提高对支扩的检出率。
(无锡市传染病医院，江苏 无锡 214007), http://www.100md.com(陈务兵，顾岚)
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