腹股沟疝术后慢性疼痛分析
【摘要】 目的 探讨腹股沟疝术后慢性疼痛发生的原因及预防。方法 我院1997年1月~2003年12月共手术治疗465例腹股沟疝，有效随访248例，其中出现慢性疼痛者26例。对此进行回顾性分析，探讨术后慢性疼痛的发生原因。结果 248例患者中出现慢性疼痛者26例，总发生率10.5%。男23例，发生率10.4%，女3例，发生率11.1%；年龄20~55岁12例，发生率15.8%，55岁以上8例，发生率4.7%;斜疝19例，发生率10.7%，直疝6例，发生率9.8%，股疝1例，11.1%；原发疝21例，发生率9.3%，复发疝5例，发生率21.7%。张力性修补18例，发生率20.9%，无张力性修补8例，发生率4.9%；髂腹下神经损害型5例，占19.2%，髂腹股沟神经7例，占26.9%，生殖股神经14例，占53.8%。结论 腹股沟疝手术后慢性疼痛与性别、疝的类型无关，与年龄、是否复发疝、修补方式有关。神经损害以生殖股神经较髂腹下神经、髂腹股沟神经更为多见。
【关键词】 腹股沟疝；修补术；疼痛；慢性
Analysis of postoperative chronic pain of inguinal hernia
ZHAO Liang，TIAN Guang-jian，SHI Wei.Hernia Therapy Center,Department of General Surgery,Luhe Hospital,Tongzhou District,Beijing 101149,China
【Abstract】 Objective To investigate the causes of postoperative chronic pain of inguinal hernia and the way to prevent.Methods Respectively we reviewed 465 patients who underwent inguinal hernia repair from 1997.1 to 2003.12 in our hospital.248 cases were followed up,221 of which were male,the others were female.They were divided into two age groups: 20~55years old(76 cases)and over 55 years old(172cases).Oblique hernia were in 178 cases,straight hernia were in 61 cases,femoral hernia were in 9 cases,primary hernia were in 225 cases,recurrence hernia were in 23 cases.Tension repair in 86 cases,tension-free in 162 cases were performed.Results 10.5% (26/248)suffered from chronic pain,of which male were 23 cases accounting for 10.4%(23/221), female were 3 cases accounting for 11.1%(3/27).The age group of 20~55 years old were 12 cases(15.8%),over 55 years old were 8 cases(4.7%).Oblique hernia were 19 cases(10.7%),straight hernia were 6 cases(9.8%),femoral hernia were 1 case(11.1%),primary hernia were 21 cases,(9.3%),recurrence hernia were 5 cases(21.7%%).Tension repair in 18 cases(20.9%),tension-free in 8 cases(4.9%)were performent.The type of injured neve were classified into iliohypogastric nerve( 5 cases,19.2%) 、ilioinguinal nerve( 7 cases,26.9%) and genitofemoral nerve(14 cases,53.8%).Conclusion Chronic pain of inguinal hernia postoperatively is not related to sex、type of hernia，and is more correlated with age、 primary or recurrence hernia and the procedure.The injury of genitofemoral nerve is more frenqent than ilioinguinal or iliohypogastric nerve.
【Key words】 inguinal hernia;repair;pain;chronic
随着无张力疝修补术的推广应用，使腹股沟区疝的术后复发率明显降低，术后腹股沟区疼痛已成为影响患者术后生活质量的突出问题。腹股沟疝术后的慢性疼痛发生较疝的复发更为常见(张力性修补复发率10%~15%之间，无张力修补复发率<1%)，临床上常常只重视复发问题，而忽视此种并发症。腹股沟疝术后局部不适和慢性疼痛是常见并发症。但是，临床上常常只重视复发问题而忽视此种并发症。我们对1997年1月~2003年12月7年间我院248例腹股沟疝术后所出现的慢性疼痛进行分析，情况如下。
1 临床资料
我院1997年1月~2003年12月共实施腹股沟疝手术465例，年龄2~88岁，平均38岁，随访年龄段在20岁以上患者248例，男221例，女27例，斜疝178例，直疝61例，股疝9例；原发疝225例，复发疝23例，张力性修补86例，无张力性修补162例。
2 结果
248例患者中，出现局部感觉不适者67例，占27.0%；其中慢性疼痛者26例，占10.5%。分别就疼痛与性别、年龄、疝的类型、手术类型以及不同的神经损害类型进行分析，具体结果见表1~6。所有资料均为计数资料，统计学分析采用χ2检验。表1 性别与疼痛表2 年龄与疼痛表3 疝的类型与疼痛表4 疝的发生类型与疼痛 表5 手术类型与疼痛表6 神经损害类型从表中可以看出，腹股沟疝术后慢性疼痛与性别无关(P>0.05)；年轻人疼痛发生率高于老年人(P<0.01)；疼痛发生率与疝的类型无关(P>0.05)，但与是否原发有关(P<0.05)，复发疝明显高于原发疝；张力性修补疼痛发生率明显高于无张力性修补(P<0.01)；在神经损害中，生殖股神经损害较髂腹下神经、髂腹股沟神经更为常见。
3 讨论
腹股沟疝术后的慢性疼痛发生较疝的复发(张力性修补复发率10%~15%，无张力修补复发率<1%[1])更为常见，但很少引起临床的重视。在随访的248例患者中，疼痛发生率10.5%。分析如下。
3.1 腹股沟疝术后的慢性疼痛的可能机制 (1)在腹股沟区主要分布着髂腹下神经神经、髂腹股沟神经、生殖股神经。髂腹下神经前支走行于腹外斜肌腱膜与腹内斜肌之间，并传出分布于耻骨表面；髂腹股沟神经沿腹股沟管上行经外环穿出；生殖股神经生殖支通过内环进入腹股沟管，伴随精索或子宫圆韧带。主要支配下腹壁、会阴部、大腿内侧的感觉[2]。在腹股沟疝手术中，对内环、外环、精索处的不恰当处理都可能造成不同程度的神经全部或部分被结扎、切断，从而导致腹股沟疝手术后局部不适和慢性疼痛[3]；(2)神经纤维束与周围组织粘连、扭曲、收缩、卡压或被粘入网片也是造成术后局部不适和慢性疼痛的主要原因[3]；(3)补片缝合固定时进针过深而缝在耻骨骨膜造成术后耻骨炎也会形成慢性疼痛[4]。
3.2 疼痛发生情况 (1)年轻人疼痛发生率高于老年人，可能与年轻人神经感觉较老年人敏感以及性活动多于老年人有关。(2)不同类型的腹股沟疝其手术路径、解剖层次和手术范围基本相同，其疼痛发生率是相同的；但是在复发疝手术中因为瘢痕粘连和解剖层次紊乱更容易造成神经损害致使复发疝术后疼痛发生率明显高于原发疝。(3)张力性修补造成的组织牵拉、扭曲、神经压迫较无张力性修补更为严重从而导致其疼痛发生率明显高于无张力性修补。(4)因生殖股神经生殖支的纤维束较髂腹下神经、髂腹股沟神经更为细小难于辨认且与疝囊关系更密切，使其受损可能性更大[2]。
3.3 预防对策 腹股沟疝术后慢性疼痛虽不及出血、感染、复发等并发症严重，但对患者的生活质量也有很大的影响，必须对其引起高度重视，在手术的各个环节恰当处理，尽可能避免能够引起术后疼痛发生的因素，从而使手术取得更加满意的效果： (1)疝修补应采用无张力修补，不仅能降低复发率还能有效减少术后疼痛发生；(2)每个手术步骤尽可能辨认保护神经不受损害：切开腹外斜肌腱膜时勿用电刀；在外环口处先用手指轻柔分离精索和突出的疝囊后再切开，以防伤及髂腹下神经、髂腹股沟神经；分离疝囊与精索时要尽量贴近疝囊，防止损伤生殖股神经生殖支；缝合固定网片时要注意避开神经纤维束； (3)年轻患者选用异物反应较小、粘连可能更小的膨化聚氟四乙烯材料补片(如Gore补片)，从而有效避免神经纤维束与网片粘连、牵拉、扭曲、包裹；(4)内环充填时选择适当类型充填物，如：强生的3DP补片，Herniamesh T4使内环口处为平片充填以及不同型号的网塞或适当裁减网塞大小，从而防止对生殖股神经生殖支造成卡压；(5)网片与髂耻束缝合固定时不能过深而缝至骨膜造成耻骨炎引起术后疼痛；(6)对于复发病例不必做腹股沟广泛解剖，不打开疝囊，不做疝囊高位结扎，只将疝囊高位游离后纳入腹腔，再用网塞充填薄弱缺损区与周围组织固定即可[5]；(7)如术中已经发现有神经损伤尽可能修复并埋于肌肉内促其恢复生长。
通过对上述资料的分析总结，2004年1~6月我院按照以上对策共实施疝手术64例， 全部随访，随访期为术后1~6个月，仅有3例出现疼痛，发生率为4.7%，较前有明显降低(P<0.01)，虽然随访期限较短，但就近期效果看，上述对策、措施是积极有效的，已初步显示出良好的效果。临床上应进一步密切观察术后腹股沟区慢性疼痛的患者，预防与随访并重。
【参考文献】
1 Rutkow IM, Robbins. “Tension-free” inguinal hernior-rhaphy:a preliminary report on the “mesh plug” technique. Surgery,1993,114(1):3-8.
2 韩永坚，刘牧之.临床解剖学丛书：腹盆部分册.北京:人民卫生出版社，1992，43-45，69-70.
3 何田霖.不同人工补片修补疝的临床对比.中华普通外科杂志，2002,17(6)：304.
4 陈杰.普理灵疝装置和疝塞在无张力腹股沟疝修补中的对比研究.中华普通外科杂志，2003,18(9)：543.
5 潘琦.疝环充填式无张力疝修补术治疗复发性腹股沟疝的临床分析.浙江实用医学，2004,5(6)：25.
作者单位： 101149 北京，北京市通州区潞河医院普外科疝治疗中心
(编辑：宋 晓), 百拇医药(赵亮,田广健,石威)
【关键词】 腹股沟疝；修补术；疼痛；慢性
Analysis of postoperative chronic pain of inguinal hernia
ZHAO Liang，TIAN Guang-jian，SHI Wei.Hernia Therapy Center,Department of General Surgery,Luhe Hospital,Tongzhou District,Beijing 101149,China
【Abstract】 Objective To investigate the causes of postoperative chronic pain of inguinal hernia and the way to prevent.Methods Respectively we reviewed 465 patients who underwent inguinal hernia repair from 1997.1 to 2003.12 in our hospital.248 cases were followed up,221 of which were male,the others were female.They were divided into two age groups: 20~55years old(76 cases)and over 55 years old(172cases).Oblique hernia were in 178 cases,straight hernia were in 61 cases,femoral hernia were in 9 cases,primary hernia were in 225 cases,recurrence hernia were in 23 cases.Tension repair in 86 cases,tension-free in 162 cases were performed.Results 10.5% (26/248)suffered from chronic pain,of which male were 23 cases accounting for 10.4%(23/221), female were 3 cases accounting for 11.1%(3/27).The age group of 20~55 years old were 12 cases(15.8%),over 55 years old were 8 cases(4.7%).Oblique hernia were 19 cases(10.7%),straight hernia were 6 cases(9.8%),femoral hernia were 1 case(11.1%),primary hernia were 21 cases,(9.3%),recurrence hernia were 5 cases(21.7%%).Tension repair in 18 cases(20.9%),tension-free in 8 cases(4.9%)were performent.The type of injured neve were classified into iliohypogastric nerve( 5 cases,19.2%) 、ilioinguinal nerve( 7 cases,26.9%) and genitofemoral nerve(14 cases,53.8%).Conclusion Chronic pain of inguinal hernia postoperatively is not related to sex、type of hernia，and is more correlated with age、 primary or recurrence hernia and the procedure.The injury of genitofemoral nerve is more frenqent than ilioinguinal or iliohypogastric nerve.
【Key words】 inguinal hernia;repair;pain;chronic
随着无张力疝修补术的推广应用，使腹股沟区疝的术后复发率明显降低，术后腹股沟区疼痛已成为影响患者术后生活质量的突出问题。腹股沟疝术后的慢性疼痛发生较疝的复发更为常见(张力性修补复发率10%~15%之间，无张力修补复发率<1%)，临床上常常只重视复发问题，而忽视此种并发症。腹股沟疝术后局部不适和慢性疼痛是常见并发症。但是，临床上常常只重视复发问题而忽视此种并发症。我们对1997年1月~2003年12月7年间我院248例腹股沟疝术后所出现的慢性疼痛进行分析，情况如下。
1 临床资料
我院1997年1月~2003年12月共实施腹股沟疝手术465例，年龄2~88岁，平均38岁，随访年龄段在20岁以上患者248例，男221例，女27例，斜疝178例，直疝61例，股疝9例；原发疝225例，复发疝23例，张力性修补86例，无张力性修补162例。
2 结果
248例患者中，出现局部感觉不适者67例，占27.0%；其中慢性疼痛者26例，占10.5%。分别就疼痛与性别、年龄、疝的类型、手术类型以及不同的神经损害类型进行分析，具体结果见表1~6。所有资料均为计数资料，统计学分析采用χ2检验。表1 性别与疼痛表2 年龄与疼痛表3 疝的类型与疼痛表4 疝的发生类型与疼痛 表5 手术类型与疼痛表6 神经损害类型从表中可以看出，腹股沟疝术后慢性疼痛与性别无关(P>0.05)；年轻人疼痛发生率高于老年人(P<0.01)；疼痛发生率与疝的类型无关(P>0.05)，但与是否原发有关(P<0.05)，复发疝明显高于原发疝；张力性修补疼痛发生率明显高于无张力性修补(P<0.01)；在神经损害中，生殖股神经损害较髂腹下神经、髂腹股沟神经更为常见。
3 讨论
腹股沟疝术后的慢性疼痛发生较疝的复发(张力性修补复发率10%~15%，无张力修补复发率<1%[1])更为常见，但很少引起临床的重视。在随访的248例患者中，疼痛发生率10.5%。分析如下。
3.1 腹股沟疝术后的慢性疼痛的可能机制 (1)在腹股沟区主要分布着髂腹下神经神经、髂腹股沟神经、生殖股神经。髂腹下神经前支走行于腹外斜肌腱膜与腹内斜肌之间，并传出分布于耻骨表面；髂腹股沟神经沿腹股沟管上行经外环穿出；生殖股神经生殖支通过内环进入腹股沟管，伴随精索或子宫圆韧带。主要支配下腹壁、会阴部、大腿内侧的感觉[2]。在腹股沟疝手术中，对内环、外环、精索处的不恰当处理都可能造成不同程度的神经全部或部分被结扎、切断，从而导致腹股沟疝手术后局部不适和慢性疼痛[3]；(2)神经纤维束与周围组织粘连、扭曲、收缩、卡压或被粘入网片也是造成术后局部不适和慢性疼痛的主要原因[3]；(3)补片缝合固定时进针过深而缝在耻骨骨膜造成术后耻骨炎也会形成慢性疼痛[4]。
3.2 疼痛发生情况 (1)年轻人疼痛发生率高于老年人，可能与年轻人神经感觉较老年人敏感以及性活动多于老年人有关。(2)不同类型的腹股沟疝其手术路径、解剖层次和手术范围基本相同，其疼痛发生率是相同的；但是在复发疝手术中因为瘢痕粘连和解剖层次紊乱更容易造成神经损害致使复发疝术后疼痛发生率明显高于原发疝。(3)张力性修补造成的组织牵拉、扭曲、神经压迫较无张力性修补更为严重从而导致其疼痛发生率明显高于无张力性修补。(4)因生殖股神经生殖支的纤维束较髂腹下神经、髂腹股沟神经更为细小难于辨认且与疝囊关系更密切，使其受损可能性更大[2]。
3.3 预防对策 腹股沟疝术后慢性疼痛虽不及出血、感染、复发等并发症严重，但对患者的生活质量也有很大的影响，必须对其引起高度重视，在手术的各个环节恰当处理，尽可能避免能够引起术后疼痛发生的因素，从而使手术取得更加满意的效果： (1)疝修补应采用无张力修补，不仅能降低复发率还能有效减少术后疼痛发生；(2)每个手术步骤尽可能辨认保护神经不受损害：切开腹外斜肌腱膜时勿用电刀；在外环口处先用手指轻柔分离精索和突出的疝囊后再切开，以防伤及髂腹下神经、髂腹股沟神经；分离疝囊与精索时要尽量贴近疝囊，防止损伤生殖股神经生殖支；缝合固定网片时要注意避开神经纤维束； (3)年轻患者选用异物反应较小、粘连可能更小的膨化聚氟四乙烯材料补片(如Gore补片)，从而有效避免神经纤维束与网片粘连、牵拉、扭曲、包裹；(4)内环充填时选择适当类型充填物，如：强生的3DP补片，Herniamesh T4使内环口处为平片充填以及不同型号的网塞或适当裁减网塞大小，从而防止对生殖股神经生殖支造成卡压；(5)网片与髂耻束缝合固定时不能过深而缝至骨膜造成耻骨炎引起术后疼痛；(6)对于复发病例不必做腹股沟广泛解剖，不打开疝囊，不做疝囊高位结扎，只将疝囊高位游离后纳入腹腔，再用网塞充填薄弱缺损区与周围组织固定即可[5]；(7)如术中已经发现有神经损伤尽可能修复并埋于肌肉内促其恢复生长。
通过对上述资料的分析总结，2004年1~6月我院按照以上对策共实施疝手术64例， 全部随访，随访期为术后1~6个月，仅有3例出现疼痛，发生率为4.7%，较前有明显降低(P<0.01)，虽然随访期限较短，但就近期效果看，上述对策、措施是积极有效的，已初步显示出良好的效果。临床上应进一步密切观察术后腹股沟区慢性疼痛的患者，预防与随访并重。
【参考文献】
1 Rutkow IM, Robbins. “Tension-free” inguinal hernior-rhaphy:a preliminary report on the “mesh plug” technique. Surgery,1993,114(1):3-8.
2 韩永坚，刘牧之.临床解剖学丛书：腹盆部分册.北京:人民卫生出版社，1992，43-45，69-70.
3 何田霖.不同人工补片修补疝的临床对比.中华普通外科杂志，2002,17(6)：304.
4 陈杰.普理灵疝装置和疝塞在无张力腹股沟疝修补中的对比研究.中华普通外科杂志，2003,18(9)：543.
5 潘琦.疝环充填式无张力疝修补术治疗复发性腹股沟疝的临床分析.浙江实用医学，2004,5(6)：25.
作者单位： 101149 北京，北京市通州区潞河医院普外科疝治疗中心
(编辑：宋 晓), 百拇医药(赵亮,田广健,石威)