36例重症心脏瓣膜置换术麻醉处理
摘要：目的：回顾性分析总结36例重症心脏瓣膜置换术的麻醉处理经验。方法：36例重症心脏瓣膜置换术病人，X线胸片心胸比(C/T)0.68～0.90，心功能Ⅲ～Ⅳ级，左室舒张末径(LVEDD)平均67±9.2mm，术前均经过严格改善心功能治疗，选择有利的手术时机，采用以芬太尼为主，咪唑安定、异丙酚、异氟醚等为辅助药的全身麻醉，中度低温体外循环，以高钾含血冷停跳液灌注心脏，心脏复苏后静脉输注多巴胺等维持血流动力学稳定。结果：全组病例围术期死亡4例(11.1%)，其余均顺利康复出院。结论：完善的术前准备和重视术后心肺功能的支持治疗，是手术成功的重要基础；以芬太尼等为主的静吸复合麻醉、及高钾含血冷停跳液灌注心脏的方法，用于重症心脏瓣膜置换术效果良好。
关键词： 麻醉； 体外循环； 心脏瓣膜置换术
Experience of Anesthetic Treatment of 36 Severe Case of Cardiac Valve Replacement
LIAO Li-xing, RUAN Luo-yang
(The Central Hospital of Guangdong Province Agricultural Reclamation, Guangdong Zhanjiang 524002, China)
Abstract： Objective： Retrospectivly analyzed and summarized experience of anesthetic treatment of 36 cases severe cardiac valve replacement.Method： 36 cases severe cardiac valve replacement whose cardio/thorax (C/T) were 0.68～0.90 measured by sternite, heart function were Ⅲ～Ⅳ grade, average of left ventricle diastole diameter(LVEDD)was 67±9.2mm. All the patients heart function were improved by strict therapy before operate. Selecting best opportunity for operation, by general anesthesia, moderate hypothermia extracorporeal circulation, perfusing heart by cold stop-beating fluid including hypokalium and blood ,and refusing dopamine to maintain haemodynamics after cardiac resuscitation. Result： All the patients rehabilitation discharge except 4 cases (11.1%) died.Conclusion：Successful cardiac valve replacement based on consummate prepare for preoperative,supportive treatment postoperative ,general anesthesia, moderate hypothermia extracorporeal circulation,and perfusing heart by cold stop-beating fluid including hypokalium and blood.
Key words: General anesthesia; Extracorporeal circulation; Cardiac valve replacement
本文分析总结我院1998年1月至2004年12月所施行的36例重症心脏瓣膜置换术麻醉处理，报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料：36例重症心脏瓣膜病患者中，男16例，女20例，年龄17～61岁，体重32～65kg。X线胸片心胸比(C/T)0.68～0.90，均有不同程度的肺瘀血，心功能Ⅲ级22例，IV级14例，左室舒张末期直径(LVEDD)<70mm者22例；70～80mm者9例;>80mm者5例,平均67±9.2mm，左室射血分数(LVEF)≥50% 19例；30～49% 14例；<30% 3例，合并心房纤颤24例，心室肥厚20例，肺动脉平均压>40mmHg者17例，左房有附壁血栓者8例，并发糖尿病、胸腔积液、肺结核等5例。手术种类：二尖瓣置换23例，主动脉瓣置换4例，二尖瓣及主动脉瓣双瓣置换9例，(36例中9例加三尖瓣环缩；2例加左房折叠术)。
1.2 麻醉方法：术前晚上口服安定10mg，术前30min肌注吗啡0.1～0.2mg/kg，海俄辛0.3mg，部分病人给予咪唑安定0.1mg/kg肌注;入手术室后在局麻下行桡动脉穿刺监测血压，麻醉诱导用咪唑安定0.1～0.15mg/kg(或依托咪酯0.2～0.3mg/kg)，芬太尼10～15ug/kg, 维库溴铵0.1 mg/kg或阿曲库铵0.6 mg/kg静注，气管插管后控制呼吸，TV8～10ml/kg，10～12次/min。麻醉维持用芬太尼30～40ug/kg，维库溴铵0.1mg/kg/h。于手术切皮前及体外循环(CPB)前分次静注，术中间断吸入异氟醚。全身肝素化后ACT>480s可进行体外循环(CPB)转流,(肝素用量400u/kg)，CPB中维持平均动脉压50～80mmHg,可用异丙酚、安定、去氧肾上腺素等调控血压，根据手术时间长短和停CPB后血压变化情况，必要时追加芬太尼5～10ug/kg。术中监测ECG、CVP、桡动脉压、SPO2、PETCO2、鼻咽及直肠温度、尿量、血气分析及电解质指标。部分心功能Ⅳ级血压不稳定或不能平卧的患者，麻醉诱导前即给予多巴胺5～8ug/kg/min静注支持心功能，心脏复苏后根据情况使用心脏正性肌力药物及血管活性药物,心动过缓或Ⅱ°Ⅲ°房室传导阻滞者，需安置临时起搏器。
1.3 体外循环：采用德国STOCKERT人工心肺机；20例选用进口膜式氧合器，16例用国产西京90型鼓泡式氧合器；全组病例均采用中度血液稀释(HCt20%～25%)，晶体/胶体比例为1:0.6～1:0.8，浅低温或中低温体外循环，(鼻咽温度25～30℃)，采用高钾含血冷停跳液灌注。
2 结果
2.1 大多数患者在麻醉诱导期均有明显的血压下降，而且与用药量及注射速度有密切关系，有5例危重患者在麻醉诱导前或诱导后，需要用微量泵经静脉注射多巴胺5～8ug/kg/h，才能维持循环功能稳定。
2.2 全组CPB转流时间40～352min(平均88±32min)，主动脉阻断时间28～154min(平均53±11min)。开放升主动脉恢复心脏血流后自动复跳22例，9例电击除颤一次复跳，2例电击2次复跳，2例经4次电击除颤及药物处理均无效，再次阻断升主动脉灌注停跳液后，开放心脏循环而自动复跳，1例复跳后反复室颤无法脱离体外循环机于术中死亡，3例病人需要安装临时起搏器，复苏后需使用正性肌力及血管活性药物的有29例占80.5%。
2.3 术后情况：术后呼吸机支持治疗时间21±6.8h，在ICU停留时间38±8.7h，2例术后死于严重低心排综合征，1例死于严重心律紊乱，(包括术中死亡1例)围术期死亡率11.1%，其余顺利恢复出院。
3 讨论
重症心脏瓣膜病人多数病史较长，经过反复多次的内科治疗，由于长期瓣膜病理性改变使心脏负荷增高，导致心肌肥厚心脏增大、及严重心功能损害和血流动力学的功能障碍，病人的心肺功能代偿能力差、尤其是心肌收缩力和能量储备功能下降，给手术和麻醉带来了一定的难度，这类病人的手术死亡率相对较高，因此在麻醉中要注意的事项作者体会如下：
3.1 麻醉前需要熟悉病史，了解患者病理生理变化，和心功能状况，术前向患者及家属详细讲解病情和术中可能发生的意外情况，以及相应的解决措施，减少或消除患者及家属的紧张情绪，取得患者及家属的配合，减少医患纠纷。
3.2 充分完善术前准备是手术成功的基础，瓣膜病影响愈后的主要因素为心脏功能损害的严重程度，以及主要脏器的功能状态。因此，术前处理的重点是改善病人的心脏功能[1]。术前常规给予强心及利尿剂，合理使用扩血管药物，纠正酸碱平衡和电解质失调，每日间断吸氧等，同时处理好其它合并症，待病情改善或平稳后手术。本组1例风湿性联合瓣膜病人55岁，因心衰并肺部感染、胸腔积液及血小板减少而多次住院治疗，经认真的术前准备，在最有利的时机进行双瓣置换手术，使该患者顺利康复。完善的术前准备可有效降低手术和麻醉的风险。
3.3 麻醉诱导和维持，应合理选择对循环影响较轻的麻醉药物，控制好用药量和给药速度，同样的药量给药速度过快会引起低血压，心动过缓、心律失常等而影响心肌血流灌注使心收缩力下降。以麻醉开始至体外循环开始前是关键时段，必须要控制好血压和心律平稳，防止出现室颤等意外，可根据手术的刺激程度在切皮锯胸骨前、及体外循环开始前及时加深麻醉，减轻机体的应激反应，使麻醉过程趋于平稳。本组有5例病人在麻醉诱导前，或气管插管后即开始给予多巴胺静脉输注维护循环功能，心脏复苏后给予一定量的心脏及血管活性药物的支持治疗是必要的，有29例在心脏复苏或停机后用微量泵静脉输注多巴胺5-10ug/kg/min，或与多巴酚丁胺混合输注，其中12例同时输注硝普钠0.5～5ug/kg/min,达到扩张血管，降低心脏负荷，维持循环稳定的目的，对于有严重肺动脉高压的病人，CPB后可以从主动脉或左房缓慢注射鱼精旦白中和肝素，以减少肺血管收缩反应。
3.4 对重症心脏瓣膜手术病人术中应积极做好心肌保护，良好的心肌保护不但是手术成功的基础，也是直接影响早期和远期手术效果的重要问题。主要措施有心表面冰屑外敷；在涉及主动脉瓣病变的手术中作冠状动脉顺行或逆行灌注；全部采用高钾含血冷停跳液的灌注方法(晶体液与血液比例为1:4)，使心脏停搏于有氧环境，心肌细胞无氧酵解降低，减轻心肌缺血再灌注损伤[2]。心脏复苏后辅助循环时间要足够，一般认为要达到主动脉阻断时间的1/3～1/2[3]，灌注量必须逐渐减少。当血压平稳；心律>70次/min；鼻咽温度、直肠温度分别达到37℃及35℃；心电图、血气参数正常；血钾4.0～5.5mmol/L；心脏充盈及收缩良好，手术野无活动性出血时可考虑停机。若血钾低应及时补钾，机器余血可经静脉回输，但每100ml需追加鱼精旦白3～5mg。
3.5 重症瓣膜置换术的病人送入ICU后，要重视心肺功能支持治疗，有严重肺动脉高压的病人应采用PEEP呼吸，并适当延长辅助呼吸时间，对维持和改善心肺功能有重要作用[1，4]。本组术后呼吸机支持治疗时间14～38h，平均21±6.8h。
危重瓣膜病患者术后死亡率可达11.1～25%[5],刘锋等认为心功能Ⅳ级、LVEF<0.40、LVEDD>80mm、心胸比≥0.85、急症、再次手术、心脏病变矫正不彻底、心肌保护不好等，可显著增加瓣膜替换术后死亡率[6]。国内一组2261例心脏瓣膜置换术临床结果报告，1990年前死亡率为14.04%，90年后为1.72%，原因是外科手术技巧、麻醉、体外循环技术的进步以及术后监护水平的提高有关[7]。
综上所述经过术前严格改善心功能治疗，重视手术时机选择，麻醉及体外循环技术良好，术后重视心肺功能支持治疗等多方面的综合处理可降低围术期死亡率。
参考文献：
[1] 张宝仁，朱家麟，郝家华，等.联合瓣膜病680例外科治疗经验[J].中华外科杂志，1994，32：325-328.
[2] 龙村,主编.体外循环手册[M].北京:人民卫生出版社，1997.219.
[3] 陈忠堂.围术期的心肌保护[J].国外医学麻醉与复苏分册，1985，6：173.
[4] 谢庭初，曹振飞，贺端清，等.重症心脏瓣膜替换术44例[J].中华胸心血管外科杂志，1993，9：7-8.
[5] 朱家麟.关于危重心脏瓣膜标准的探讨[J]. 中华外科杂志，1994，32：323-324.
[6] 刘锋，胡建国，江亚平，等.心脏瓣膜替换术后住院病人死因探讨[J].中华胸心血管外科杂志，1999，15：82-83.
[7] 胡盛寿，孙晓刚，郭加强，等.2261例二尖瓣及主动脉瓣联合瓣膜置换术临床结果与随访[J].中华胸心血管外科杂志，2002，18：11-13.
(广东省农垦中心医院麻醉科， 广东 湛江 524002), http://www.100md.com(廖历兴， 阮骆阳)
关键词： 麻醉； 体外循环； 心脏瓣膜置换术
Experience of Anesthetic Treatment of 36 Severe Case of Cardiac Valve Replacement
LIAO Li-xing, RUAN Luo-yang
(The Central Hospital of Guangdong Province Agricultural Reclamation, Guangdong Zhanjiang 524002, China)
Abstract： Objective： Retrospectivly analyzed and summarized experience of anesthetic treatment of 36 cases severe cardiac valve replacement.Method： 36 cases severe cardiac valve replacement whose cardio/thorax (C/T) were 0.68～0.90 measured by sternite, heart function were Ⅲ～Ⅳ grade, average of left ventricle diastole diameter(LVEDD)was 67±9.2mm. All the patients heart function were improved by strict therapy before operate. Selecting best opportunity for operation, by general anesthesia, moderate hypothermia extracorporeal circulation, perfusing heart by cold stop-beating fluid including hypokalium and blood ,and refusing dopamine to maintain haemodynamics after cardiac resuscitation. Result： All the patients rehabilitation discharge except 4 cases (11.1%) died.Conclusion：Successful cardiac valve replacement based on consummate prepare for preoperative,supportive treatment postoperative ,general anesthesia, moderate hypothermia extracorporeal circulation,and perfusing heart by cold stop-beating fluid including hypokalium and blood.
Key words: General anesthesia; Extracorporeal circulation; Cardiac valve replacement
本文分析总结我院1998年1月至2004年12月所施行的36例重症心脏瓣膜置换术麻醉处理，报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料：36例重症心脏瓣膜病患者中，男16例，女20例，年龄17～61岁，体重32～65kg。X线胸片心胸比(C/T)0.68～0.90，均有不同程度的肺瘀血，心功能Ⅲ级22例，IV级14例，左室舒张末期直径(LVEDD)<70mm者22例；70～80mm者9例;>80mm者5例,平均67±9.2mm，左室射血分数(LVEF)≥50% 19例；30～49% 14例；<30% 3例，合并心房纤颤24例，心室肥厚20例，肺动脉平均压>40mmHg者17例，左房有附壁血栓者8例，并发糖尿病、胸腔积液、肺结核等5例。手术种类：二尖瓣置换23例，主动脉瓣置换4例，二尖瓣及主动脉瓣双瓣置换9例，(36例中9例加三尖瓣环缩；2例加左房折叠术)。
1.2 麻醉方法：术前晚上口服安定10mg，术前30min肌注吗啡0.1～0.2mg/kg，海俄辛0.3mg，部分病人给予咪唑安定0.1mg/kg肌注;入手术室后在局麻下行桡动脉穿刺监测血压，麻醉诱导用咪唑安定0.1～0.15mg/kg(或依托咪酯0.2～0.3mg/kg)，芬太尼10～15ug/kg, 维库溴铵0.1 mg/kg或阿曲库铵0.6 mg/kg静注，气管插管后控制呼吸，TV8～10ml/kg，10～12次/min。麻醉维持用芬太尼30～40ug/kg，维库溴铵0.1mg/kg/h。于手术切皮前及体外循环(CPB)前分次静注，术中间断吸入异氟醚。全身肝素化后ACT>480s可进行体外循环(CPB)转流,(肝素用量400u/kg)，CPB中维持平均动脉压50～80mmHg,可用异丙酚、安定、去氧肾上腺素等调控血压，根据手术时间长短和停CPB后血压变化情况，必要时追加芬太尼5～10ug/kg。术中监测ECG、CVP、桡动脉压、SPO2、PETCO2、鼻咽及直肠温度、尿量、血气分析及电解质指标。部分心功能Ⅳ级血压不稳定或不能平卧的患者，麻醉诱导前即给予多巴胺5～8ug/kg/min静注支持心功能，心脏复苏后根据情况使用心脏正性肌力药物及血管活性药物,心动过缓或Ⅱ°Ⅲ°房室传导阻滞者，需安置临时起搏器。
1.3 体外循环：采用德国STOCKERT人工心肺机；20例选用进口膜式氧合器，16例用国产西京90型鼓泡式氧合器；全组病例均采用中度血液稀释(HCt20%～25%)，晶体/胶体比例为1:0.6～1:0.8，浅低温或中低温体外循环，(鼻咽温度25～30℃)，采用高钾含血冷停跳液灌注。
2 结果
2.1 大多数患者在麻醉诱导期均有明显的血压下降，而且与用药量及注射速度有密切关系，有5例危重患者在麻醉诱导前或诱导后，需要用微量泵经静脉注射多巴胺5～8ug/kg/h，才能维持循环功能稳定。
2.2 全组CPB转流时间40～352min(平均88±32min)，主动脉阻断时间28～154min(平均53±11min)。开放升主动脉恢复心脏血流后自动复跳22例，9例电击除颤一次复跳，2例电击2次复跳，2例经4次电击除颤及药物处理均无效，再次阻断升主动脉灌注停跳液后，开放心脏循环而自动复跳，1例复跳后反复室颤无法脱离体外循环机于术中死亡，3例病人需要安装临时起搏器，复苏后需使用正性肌力及血管活性药物的有29例占80.5%。
2.3 术后情况：术后呼吸机支持治疗时间21±6.8h，在ICU停留时间38±8.7h，2例术后死于严重低心排综合征，1例死于严重心律紊乱，(包括术中死亡1例)围术期死亡率11.1%，其余顺利恢复出院。
3 讨论
重症心脏瓣膜病人多数病史较长，经过反复多次的内科治疗，由于长期瓣膜病理性改变使心脏负荷增高，导致心肌肥厚心脏增大、及严重心功能损害和血流动力学的功能障碍，病人的心肺功能代偿能力差、尤其是心肌收缩力和能量储备功能下降，给手术和麻醉带来了一定的难度，这类病人的手术死亡率相对较高，因此在麻醉中要注意的事项作者体会如下：
3.1 麻醉前需要熟悉病史，了解患者病理生理变化，和心功能状况，术前向患者及家属详细讲解病情和术中可能发生的意外情况，以及相应的解决措施，减少或消除患者及家属的紧张情绪，取得患者及家属的配合，减少医患纠纷。
3.2 充分完善术前准备是手术成功的基础，瓣膜病影响愈后的主要因素为心脏功能损害的严重程度，以及主要脏器的功能状态。因此，术前处理的重点是改善病人的心脏功能[1]。术前常规给予强心及利尿剂，合理使用扩血管药物，纠正酸碱平衡和电解质失调，每日间断吸氧等，同时处理好其它合并症，待病情改善或平稳后手术。本组1例风湿性联合瓣膜病人55岁，因心衰并肺部感染、胸腔积液及血小板减少而多次住院治疗，经认真的术前准备，在最有利的时机进行双瓣置换手术，使该患者顺利康复。完善的术前准备可有效降低手术和麻醉的风险。
3.3 麻醉诱导和维持，应合理选择对循环影响较轻的麻醉药物，控制好用药量和给药速度，同样的药量给药速度过快会引起低血压，心动过缓、心律失常等而影响心肌血流灌注使心收缩力下降。以麻醉开始至体外循环开始前是关键时段，必须要控制好血压和心律平稳，防止出现室颤等意外，可根据手术的刺激程度在切皮锯胸骨前、及体外循环开始前及时加深麻醉，减轻机体的应激反应，使麻醉过程趋于平稳。本组有5例病人在麻醉诱导前，或气管插管后即开始给予多巴胺静脉输注维护循环功能，心脏复苏后给予一定量的心脏及血管活性药物的支持治疗是必要的，有29例在心脏复苏或停机后用微量泵静脉输注多巴胺5-10ug/kg/min，或与多巴酚丁胺混合输注，其中12例同时输注硝普钠0.5～5ug/kg/min,达到扩张血管，降低心脏负荷，维持循环稳定的目的，对于有严重肺动脉高压的病人，CPB后可以从主动脉或左房缓慢注射鱼精旦白中和肝素，以减少肺血管收缩反应。
3.4 对重症心脏瓣膜手术病人术中应积极做好心肌保护，良好的心肌保护不但是手术成功的基础，也是直接影响早期和远期手术效果的重要问题。主要措施有心表面冰屑外敷；在涉及主动脉瓣病变的手术中作冠状动脉顺行或逆行灌注；全部采用高钾含血冷停跳液的灌注方法(晶体液与血液比例为1:4)，使心脏停搏于有氧环境，心肌细胞无氧酵解降低，减轻心肌缺血再灌注损伤[2]。心脏复苏后辅助循环时间要足够，一般认为要达到主动脉阻断时间的1/3～1/2[3]，灌注量必须逐渐减少。当血压平稳；心律>70次/min；鼻咽温度、直肠温度分别达到37℃及35℃；心电图、血气参数正常；血钾4.0～5.5mmol/L；心脏充盈及收缩良好，手术野无活动性出血时可考虑停机。若血钾低应及时补钾，机器余血可经静脉回输，但每100ml需追加鱼精旦白3～5mg。
3.5 重症瓣膜置换术的病人送入ICU后，要重视心肺功能支持治疗，有严重肺动脉高压的病人应采用PEEP呼吸，并适当延长辅助呼吸时间，对维持和改善心肺功能有重要作用[1，4]。本组术后呼吸机支持治疗时间14～38h，平均21±6.8h。
危重瓣膜病患者术后死亡率可达11.1～25%[5],刘锋等认为心功能Ⅳ级、LVEF<0.40、LVEDD>80mm、心胸比≥0.85、急症、再次手术、心脏病变矫正不彻底、心肌保护不好等，可显著增加瓣膜替换术后死亡率[6]。国内一组2261例心脏瓣膜置换术临床结果报告，1990年前死亡率为14.04%，90年后为1.72%，原因是外科手术技巧、麻醉、体外循环技术的进步以及术后监护水平的提高有关[7]。
综上所述经过术前严格改善心功能治疗，重视手术时机选择，麻醉及体外循环技术良好，术后重视心肺功能支持治疗等多方面的综合处理可降低围术期死亡率。
参考文献：
[1] 张宝仁，朱家麟，郝家华，等.联合瓣膜病680例外科治疗经验[J].中华外科杂志，1994，32：325-328.
[2] 龙村,主编.体外循环手册[M].北京:人民卫生出版社，1997.219.
[3] 陈忠堂.围术期的心肌保护[J].国外医学麻醉与复苏分册，1985，6：173.
[4] 谢庭初，曹振飞，贺端清，等.重症心脏瓣膜替换术44例[J].中华胸心血管外科杂志，1993，9：7-8.
[5] 朱家麟.关于危重心脏瓣膜标准的探讨[J]. 中华外科杂志，1994，32：323-324.
[6] 刘锋，胡建国，江亚平，等.心脏瓣膜替换术后住院病人死因探讨[J].中华胸心血管外科杂志，1999，15：82-83.
[7] 胡盛寿，孙晓刚，郭加强，等.2261例二尖瓣及主动脉瓣联合瓣膜置换术临床结果与随访[J].中华胸心血管外科杂志，2002，18：11-13.
(广东省农垦中心医院麻醉科， 广东 湛江 524002), http://www.100md.com(廖历兴， 阮骆阳)