自主神经功能检测对早期糖尿病自主神经功能损害的诊断价值
http://www.100md.com
党静霞 ,Lena H , Tay LB
心血管自主神经功能;糖尿病周围神经病;心率变异;皮肤交感反应
 |
| 第1页 |
参见附件(224KB，3页)。
作者简介：党静霞(1962)，主治医师. 研究方向：周围神经及肌肉疾病
摘要：目的 评价自主神经功能检测对早期糖尿病自主神经功能损害的诊断价值。方法 50例2型糖尿病患者进行自主神经功能检查，即交感皮肤反应和心血管自主神经功能检测，并与30名健康人进行对比分析。结果 糖尿病患者自主神经功能检测中交感皮肤反应，瓦氏比值和深呼吸时心率变异与对照组比较均有显著性差异(P<0.05)，三者的异常率分别为70%，46%和50%；以交感皮肤反应的异常率最高，尤其以双下肢明显。立卧位血压差和冰水试验与对照组比较无显著性差异(P>0.05)，其异常率分别为12%和16%。结论 检测外周器官自主神经功能状态的方法中以交感皮肤反应的阳性率最高，可以作为检测早期糖尿病自主神经功能的常规筛选检查。
关键词：心血管自主神经功能；糖尿病周围神经病；心率变异；皮肤交感反应
Significance of autonomic nerve function tests for early diagnosis of diabetic autonomic dysfunctionDang Jingxia, Lena H, Tay LB
(1. Department of Neurology, the First Affiliated Hospital, Medical School of Xian Jiaotong University, Xian 710061;
2. Department of Neurology, National Neuroscience Institute 308433, Singapore)
ABSTRACT: Objective To evaluate the diagnostic value of autonomic nerve function tests for detecting the early diabetic autonomic dysfunction. Methods Sympathetic skin response test, cardiovascular autonomic function tests were performed in 50 type Ⅱ diabetic patients, and their results were compared and analyzed with those of 30 healthy subjects. Results There was significant difference between the two groups for sympathetic skin response test, VR ratio and heart rate variability(P<0.05). The rates of abnormality were 70%, 46% and 50% respectively. Sympathetic skin response test had the highest abnormal rate which was 70%, on diabetic patients, more significant on both lower limbs. There was no significant difference between the two groups for orthostatic hypotension and ice test (P>0.05). Abnormal rates were 12% and 16% respectively. Conclusion Among the tests for detecting the peripheral autonomic dysfunction, sympathetic skin response test can be considered as a useful complementary method in detecting early diabetic autonomic disorders, and it is recommended for screening diabetic patients.
KEY WORDS: cardiovascular autonomic function; diabetic peripheral neuropathy; heart rate variability; sympathetic skin response
糖尿病周围神经病是糖尿病神经系统最常见的并发症，而自主神经构成了周围神经的主要组成部分。近年来糖尿病自主神经功能损害已经愈来愈受到重视，但其诊断率却很低。这主要是由于：症状缺乏特异性，并且效应器官受躯体内外环境的影响较大；尚缺乏一项有效的检查手段，导致漏诊和误诊。由于糖尿病周围神经病早期主要损害远端小纤维即自主神经纤维，因此可以通过检测自主神经系统所支配的远端效应器官如皮肤和心脏等来了解其自主神经功能，以达到早发现早治疗。我们通过对糖尿病患者进行交感皮肤反应(sympathetic skin response, SSR)，心血管自主神经功能(cardiovascular autonomic function, CAF)检测，以便寻找一项能够较早期较准确地反映自主神经功能的检测指标。
1 材料与方法
1.1 研究对象 糖尿病组：共50例，其中男29例，女21例，年龄36-72岁，均为2002年1月至2004年10月在新加坡国立脑神经研究院内分泌科确诊的2型糖尿病患者，诊断标准符合WHO 2型糖尿病诊断标准，均无酒精中毒及长期用药史，无已知的心脏病史，病程1个月至5 年，平均3.2年。空腹血糖8.5-15.6mmol/L之间。无症状组23例，神经系统查体均无阳性发现，有症状组27例(症状包括发作性晕厥，心悸、多汗、皮肤蚁走感及肢体麻木、烧灼感、针刺感)，22例无神经系统阳性体征，5例仅有跟腱反射低下，无其他阳性体征。健康对照组：共30例，其中男16名，女14 名，年龄30-70 岁。均经严格病史询问，无糖尿病、心血管疾病和自主神经功能障碍，并经过严格的神经系统查体，无任何神经系统阳性体征。
1.2 仪器及检测方法 采用美国Nicolet公司的Viking IV肌电及诱发电位仪对上述所有糖尿病和健康对照组进行交感皮肤反应、心血管自主神经功能及常规神经传导速度测定。被检查者均在安静光线暗的环境中，仰卧放松，室温保持在22-25℃，皮肤温度控制在32℃以上，检查前先让患者平卧休息10min。交感皮肤反应的检测：记录电极用表面盘状电极，上肢置于手心，手背做参考电极，下肢足心做记录电极，足背做参考电极。用表面电极分别刺激腕部正中神经及踝部胫神经。刺激量用高于得到运动传导速度最大刺激量20%的电刺激强度，刺激时程0.1ms，分析时间10s，灵敏度500uV/cm。刺激两次，刺激间隔在30s以上，以减少刺激部位的耐受性。记录两次波形的平均起始潜伏期值和最大波幅值。心血管自主神经功能检查：①瓦氏比值(valsalva ratio, VR)检测。让受试者做Valsalva动作，用无菌的一次性输液管将口与血压计的橡皮管相接，然后用力吹气，使血压计的压力上升到5.2kPa，并保持用力吹气15s，同时记录Valsalva动作时及动作后40s内的心率变化。计算Valsalva动作后40s以内最长的RR间期(松气后压力下降，反射性心率减慢)与Valsalva动作时的最短RR间期(由于胸腔压力增加，血压下降，心率反射性增快)之间的比值，即VR比值，正常人≥1.2， ≤1.2为异常。②深呼吸时心率的变化。受试者平卧，以6次/min的速度进行深呼吸，共1min，反复做5次，同时记录心率变化，计算平均最快和最慢心率差。正常人心率变化随年龄的变化而减小，年龄小于50岁者≥15次/min为正常，11-14次/min为可疑，<11次/min为异常，60岁以上者≤10次/min为异常。③立卧位血压差。测量受试者平卧10min后的血压，及迅速站起来后的即刻血压，站起后血压下降≥3.99/1.99kPa即为异常。④冰水实验 测量受试者安静放松时的血压，然后将受试者的手放入冰块中持续90s，再迅速测量血压，血压上升即为正常，血压下降即为异常。
神经传导速度检测：对所有的受试者均进行一侧上肢的正中神经、尺神经感觉和运动神经传导检查，下肢胫神经和腓总神经运动及腓肠神经感觉传导检查。测量各电位的起始潜伏时、波幅和传导速度。
1.3 统计学处理 所有的检查结果均采用SPSS统计软件进行统计学处理，计量资料以均数±标准差表示。正常组和健康对照组之间比较采用t检验，P<0.05为有显著性差异。〖2〗西安交通大学学报(医学版)〖3〗第27卷2期〖2〗党静霞，Lena H，Tay LB. 自主神经功能检测对早期糖尿病自主神经功能损害的诊断价值
2 结 果
2.1 SSR结果 异常判断标准均和对照组比较，结果显示起始潜伏期与对照组比较有显著差异，而波幅与对照组比较无显著差异。因此，SSR的主要观察指标是起始潜伏期是否延长和波形是否存在，潜伏期>均数±2倍的标准差为异常。30例健康对照者均可引出清晰波形,上肢平均起始潜伏期(1.48±0.18)s，下肢平均起始潜伏期(2.02±0.20)s。糖尿病组：上肢平均起始潜伏期(2.02 ±0.16)s，下肢平均起始潜伏期(2.48±0.22)s。波形和起始潜伏期均正常者有15例(30%，均为无症状组)，波形和起始潜伏期异常者有35例(70%)(无症状组8例，占34.7%，其余全为有症状组)，未引出波形者有11例(31%,均为有症状组)：双下肢未引出波形者有7例(63%)，四肢均未引出波形者有4例(37%)。起始潜伏时延长者有24例(69%,9例为无症状组)，其中以双下肢延长为主者有17例(71%)，四肢均延长者有7例(29%)。
2.2 心血管自主神经功能检查结果 VR比值和深呼吸时心率变异在正常组和糖尿病组之间比较有显著性差异(P<0.05)，其中糖尿病组VR异常者23例(46%，有症状组18例，无症状组5例)，正常27例(54%)；深呼吸时心率变化：异常者25例(50%，有症状组19例，无症状组6例)，正常者25例(50%)。立卧位血压差和冰水试验在正常组和糖尿病组之间比较无显著性差异(P>0.05)，其中立卧位血压差异常者6例(12%，均为病史较长，年龄偏大的有症状组)，正常44 例(88%)；冰水试验异常者8例(16%)，正常42例(84%)。
2.3 神经传导速度检测 异常者均为有症状组，其中腓肠神经波幅减低者16例(32%)，同时伴有运动神经传导波幅减低者9例(18%)，传导速度减慢者7例(14%)。
3 讨 论
周围神经损害是糖尿病的一个严重并发症，病程越长，神经系统并发症越多。而最早损害的主要是和周围自主神经功能有关的小纤维即Aδ有髓纤维和无髓鞘的C纤维，包括支配皮肤汗腺活动的交感神经节后纤维，与心率变异有关的心血管自主神经纤维。此时患者多无特异性临床表现，给早期临床诊断带来了困难。
目前，糖尿病心血管自主神经病变越来越受到关注，它可能是无痛性心肌梗塞或心脏骤停的原因。迷走神经对心率的变异起着主要的决定作用，迷走神经功能健全时，心率变异程度大，迷走神经功能受损时，心率变异程度小。在糖尿病早期，迷走神经功能首先受损，继之交感神经功能也受损，患者首先表现的就是心率固定，心率变异减小。心血管自主神经功能检查是通过测量由于各种反射性活动而导致的心率和血压的改变来反映心脏和血管的自主神经功能状态。国外已经有多项报道将其应用于糖尿病、高血压、冠心病、心源性猝死等自主神经功能状态的研究 。它包括Valsalva 试验，深呼吸时心率的变化，立卧位血压差和冰水试验等。Valsalva 试验是指当用最大力量吹气时，胸腔内压力急剧升高，导致静脉回流减少，刺激动脉管壁压力感受器，促使心率加快。而当吹气停止后，由于胸腔内压力减小，造成反射性心率减慢。而在糖尿病早期时，由于自主神经尤其是迷走神经功能受损，心率不能随之变化，出现心率变异减小或相对固定，造成VR比值减小，且不易受各种条件反射的影响。又由于外周调节血压的反射弧传出交感收缩功能障碍，导致直立位时出现直立性低血压和冰水试验时血压不能升高。SSR是一种与汗腺活动有关，并反映皮肤交感神经节后纤维功能状态的表皮电位，反射弧的传出支由细小的无髓鞘C型胆碱能纤维组成，当早期自主神经纤维受累时即会出现SSR电位的异常。国外已经有多项研究将其用来诊断糖尿病早期自主神经功能损害。
本研究50例糖尿病患者心血管自主神经功能检测中，VR比值的异常率和深呼吸时心率变化的异常率较高，分别为46%和50%。异常者主要是有临床症状者，但无症状者仍有5例和6例为异常，其异常率为28%和33%。说明此两项检查对有症状组阳性率较高，而对早期无任何临床表现的自主神经功能损害也有一定的诊断价值。立卧位血压差和冰水试验的异常率较低，分别为12%和16%，并且均为年龄较大，病史较长者。这可能和糖尿病早期主要影响迷走神经功能，而后期才影响到交感血管收缩功能有关。此外也与年龄较大，动作迟缓，从卧位到立位的速度较慢，对冰水试验造成的疼痛敏感，耐受性差有关。但它至少也说明了血压变化对早期及年龄大者自主神经功能病变的诊断不如心率变化敏感。
SSR检测本组异常率为70%，与Nazhel等的研究结果相似。其中无症状组占34.7%，异常中以起始潜伏期延长者最多，尤其以双下肢起始潜伏期延长明显，有17例(71%)，四肢起始潜伏期均延长有7例(29%)。11例(31%)未引出波形者均为有症状组，其中双下肢未引出波形者7例(63%)，四肢均未引出者4例(37%)。本组的异常以双下肢明显，共24例(69%)，未见仅上肢起始潜伏期延长或未引出波形者。异常者中无症状组主要表现为起始潜伏时延长，而有症状组主要表现为波形消失。
综上所述，对糖尿病患者早期检测外周器官自主神经功能状态的上述方法中以SSR检测的阳性率最高，能发现无临床症状及体征的亚临床病变，其次是VR比值和深呼吸时心率变化，而立卧位血压差和冰水试验主要是检测有症状组，而对无症状组其阳性率较低。由于SSR检测具有简单、快速、重复性好的特点，与患者的配合程度关系不大，而心脏自主神经功能检测与患者的配合程度关系密切，相对较为复杂。因此，我们认为SSR检测可以作为早期是否存在糖尿病自主神经功能损害的常规筛选检查，同时，也可为临床动态检测糖尿病自主神经功能状态及为观察药物疗效提供一项重要的检测工具。
参考文献：
[1]David C, Barbara E. Electromyography and neuromuscular disorders . Washington: ButterworthHeinemann, 1998:355357.
[2]Stein PK, Bosner MS, Kleiger RE, et al. Heart rate variability：a measure of cardiac autonomic tone . Am Heart, 1994,127(5):13761381.
[3]Malik M, Heart rate variability . Curr Opin Cardiol,1998,13(1):3644.
[4]Levy DM, Reid G, Rowley DA, et al.Quantitative measures of sympathetic skin response in diabetes: relation to sudomotor and neurological function . Neurol Neurosurg Psychiat, 1992, 55:902908.
[5]Soliven B, Maselli R, Jaspan J, et al. Sympathetic skin response in diabetic neuropathy . Muscle Nerve,1987,10(8):711716.
[6]Niakan E, Harati Y. Sympathetic skin response in diabetic peripheral neuropathy . Muscle Nerve, 1988,11(3):261264.
[7]Nazhel B, Yetkin I, Irkee C, et al. Sympathetic skin response in diabetic neuropathy . Electromyogr Clin Neurophysiol, 2002, 42(3):181185.
(1. 西安交通大学医学院第一附属医院神经内科，陕西西安 710061；
2. 新加坡国立脑神经科学院神经内科，新加坡 308433)
您现在查看是摘要介绍页，详见PDF附件(224KB，3页)。