经外周穿刺的中心静脉导管所致静脉炎原因分析及控制
【摘要】 经外周穿刺的中心静脉导管能为患者提供中、长期的输液治疗，所引起的静脉炎分为机械性静脉炎、化学性静脉炎、细菌性静脉炎、血栓性静脉炎。评估引起静脉炎的原因并施以正确的预防及护理，加强出院指导，可最大限度满足临床需要，避免病人反复静脉穿刺带来的痛苦。
【关键词】 经外周穿刺的中心静脉导管 静脉炎 原因 预防 控制
经外周穿刺的中心静脉导管(PICC)是指经外周静脉(肘正中静脉、头静脉、贵要静脉)穿刺，导管尖端位于上腔静脉的导管，能为患者提供中、长期的静脉输液治疗[1]。导管材质为硅胶，柔软、弹性好，对血管刺激性小，所引起的静脉炎分为机械性静脉炎、化学性静脉炎、细菌性静脉炎、血栓性静脉炎。我科从2000年7月~2005年4月共对316例白血病PICC置管病人实施了护理，现将发生静脉炎的原因及预防控制分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 316例PICC置管病人均为白血病住院病人，男186例，女130例，年龄12~76岁，置管时间6~485天，平均322天。
1.2 静脉炎发生情况 机械性静脉炎32例，静脉炎的分级按照美国护理学会的标准[2]，静脉炎一级21例，静脉炎二级8例，静脉炎三级3例。化学性静脉炎1例。细菌性静脉炎49例，均为静脉炎一级。血栓性静脉炎3例。
2 发生静脉炎原因及治疗
2.1 机械性静脉炎产生的原因为：1)PICC置管后活动减少，加之导管介入减少了局部血液循环。2)穿刺部位靠近关节，关节活动时导管与血管壁不断地摩擦而产生反应。3)选用的管径太粗或导管粘染异物刺激血管壁。预防及处理措施为1)避免导管接触手套上的滑石粉。2)置管成功后抬高患肢，嘱病人1小时后开始做握拳运动及活动肘、肩关节。3)穿刺部位以上连续湿热敷3天。静脉炎1级表现为穿刺部位红肿痛，局部常规消毒后予紫外线治疗仪照射。静脉炎2~3级除穿刺部位红肿外，静脉呈条索状改变，可触及硬结。局部按静脉炎1级处理外，沿静脉走向湿热敷和喜疗妥软膏外涂交替进行，每日6~7次。必要时进行红外线理疗。4)选择合适的导管，穿刺部位避免在关节处。
2.2 化学性静脉炎发生的原因可能与过敏反应有关，应更换不同材质的导管。本组1例病人用利凡诺、地塞米松外敷6天后局部红肿、溃烂加重，予以拔管。
2.3 细菌性静脉炎发生的原因：1)未遵守无菌操作原则。2)局部清洁度差。3)正压冲洗导管不规范，致血块在导管内形成，使细菌滋长。预防及处理措施为：1)进行操作前保持手的清洁至关重要[3]。2)更换无菌包装的半透膜敷料每周2次，有翘边或潮湿时需及时更换。3)先清洁皮肤再消毒，消毒范围为10厘米，外露导管必须消毒。4) 每日输液前后，抽血、输注血液制品、脂肪乳、氨基酸后即用20毫升生理盐水脉冲式冲管。5)熟悉药物的pH值及浓度，避免不兼容造成沉淀。6)若疑是细菌性静脉炎，应通知医生行导管与血液培养，以作为诊断依据。若有脓液，应培养脓性液体，取样前避免消毒皮肤以免影响细菌的培养。若症状持续，需拔出导管。6)化疗病人骨髓抑制后需及时应用粒细胞集落刺激因子以提高机体抗病能力。7)做好出院指导以保持护理的连续性。出院后每周用生理盐水冲管1次，局部换药每周2次。出院前教会病人及家属相应的操作，并让其示范1次，再将操作流程以书面形式告知病人。嘱病人勿用置管上肢提取重物。冲凉时用毛巾包裹置管部位，外贴保鲜膜，以减少局部浸湿。本组有15例病人出院后穿刺部位红肿，予常规消毒后，局部敷万古霉素，外贴纱布类敷料，每日换药1次，3~5天后痊愈。2例病人提重物后致导管阻塞，经用5000U/ml〖JP3〗尿激酶负压溶栓2~3小时后导管通畅。8)居住房间注意通风，紫外线消毒每日1次，0.4%过氧乙酸喷雾消毒每周1次，化疗后骨髓抑制期予紫外线微循环空气消毒机，每月进行细菌学检测。
2.4 血栓性静脉炎发生原因可能为PICC置管后静脉瓣袋内血流壅滞，血小板聚集，形成附壁血栓有关。临床表现为置管肢体疼痛，局部皮温升高，停止输液时仍有肿胀。其预防措施为增加活动量，必要时护士协助进行被动功能锻炼。血栓形成后抬高患肢并行理疗或热敷，严重者应用抗凝治疗。本组有2例发生血栓性静脉炎，均予以拔管。
3 讨论
PICC用于5天以上的中、长期静脉治疗，和/或静脉输注高渗性、有刺激性的药物，治疗间歇期可带管回家，只需7天维护1次，大大降低医护工作量，同时显著提高病人的生活质量而广泛应用于临床，但其静脉炎的发生常影响其使用寿命。本组病例研究提示：机械性静脉炎及细菌性静脉炎多见。从时间分布看，机械性静脉炎常发生于置管后1周内，与国外报道相符[4]。细菌性静脉炎一般发生在化疗后骨髓抑制期及带管回家期间。本组病例11人外敷半透膜敷料2~3周时局部皮肤出现红色丘疹或小水疱，7例有痒感，疑为过敏所致，用地塞米松外涂1~3天并更换敷料类型后，症状消失。因此需仔细评估静脉炎发生的原因并施以正确的预防及护理，规范导管置入，加强出院指导，以保证PICC护理的连续性。据报道[5]，由于头静脉位于肱二头肌外侧，针管活动度大，造成对血管损伤机率也大，故尽可能选择贵要静脉以减少静脉炎的发生率。若条件许可，在超声波血管探测仪指引下进行上臂深部血管处置管，可有效降低机械性静脉炎的发生。
参考文献
[1] 徐润华，陈立.静脉治疗护理指南[M].北京：中华护理学会，2003：18
[2] Intravenous Nurse Society.Revised intravenous nursing standards of practice[J].Journal of Intravenous Nursing,1998,21(2):34-36
[3] 贾淑梅，刘冰.临床医院感染手册[M].西安：陕西科学技术出版社，1999：131
[4] Pauley SY,Valla mde NC,Riley EN,et al.Catheter-related colonization associated with Percutaneous inserted Central Catheters[J].J Intraven Nurse,1993,16:50
[5] 邹艳，符黎虹，陈丽琴.经不同静脉带入中心静脉置管静脉炎发生率的比较[J].现代医药卫生，2004，20(15)：1534-1535
作者单位：南方医科大学附属南方医院血液科(广州)
邮编 510515, 百拇医药(赵洁 赵芳 肖彩霞 柴燕燕)
【关键词】 经外周穿刺的中心静脉导管 静脉炎 原因 预防 控制
经外周穿刺的中心静脉导管(PICC)是指经外周静脉(肘正中静脉、头静脉、贵要静脉)穿刺，导管尖端位于上腔静脉的导管，能为患者提供中、长期的静脉输液治疗[1]。导管材质为硅胶，柔软、弹性好，对血管刺激性小，所引起的静脉炎分为机械性静脉炎、化学性静脉炎、细菌性静脉炎、血栓性静脉炎。我科从2000年7月~2005年4月共对316例白血病PICC置管病人实施了护理，现将发生静脉炎的原因及预防控制分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 316例PICC置管病人均为白血病住院病人，男186例，女130例，年龄12~76岁，置管时间6~485天，平均322天。
1.2 静脉炎发生情况 机械性静脉炎32例，静脉炎的分级按照美国护理学会的标准[2]，静脉炎一级21例，静脉炎二级8例，静脉炎三级3例。化学性静脉炎1例。细菌性静脉炎49例，均为静脉炎一级。血栓性静脉炎3例。
2 发生静脉炎原因及治疗
2.1 机械性静脉炎产生的原因为：1)PICC置管后活动减少，加之导管介入减少了局部血液循环。2)穿刺部位靠近关节，关节活动时导管与血管壁不断地摩擦而产生反应。3)选用的管径太粗或导管粘染异物刺激血管壁。预防及处理措施为1)避免导管接触手套上的滑石粉。2)置管成功后抬高患肢，嘱病人1小时后开始做握拳运动及活动肘、肩关节。3)穿刺部位以上连续湿热敷3天。静脉炎1级表现为穿刺部位红肿痛，局部常规消毒后予紫外线治疗仪照射。静脉炎2~3级除穿刺部位红肿外，静脉呈条索状改变，可触及硬结。局部按静脉炎1级处理外，沿静脉走向湿热敷和喜疗妥软膏外涂交替进行，每日6~7次。必要时进行红外线理疗。4)选择合适的导管，穿刺部位避免在关节处。
2.2 化学性静脉炎发生的原因可能与过敏反应有关，应更换不同材质的导管。本组1例病人用利凡诺、地塞米松外敷6天后局部红肿、溃烂加重，予以拔管。
2.3 细菌性静脉炎发生的原因：1)未遵守无菌操作原则。2)局部清洁度差。3)正压冲洗导管不规范，致血块在导管内形成，使细菌滋长。预防及处理措施为：1)进行操作前保持手的清洁至关重要[3]。2)更换无菌包装的半透膜敷料每周2次，有翘边或潮湿时需及时更换。3)先清洁皮肤再消毒，消毒范围为10厘米，外露导管必须消毒。4) 每日输液前后，抽血、输注血液制品、脂肪乳、氨基酸后即用20毫升生理盐水脉冲式冲管。5)熟悉药物的pH值及浓度，避免不兼容造成沉淀。6)若疑是细菌性静脉炎，应通知医生行导管与血液培养，以作为诊断依据。若有脓液，应培养脓性液体，取样前避免消毒皮肤以免影响细菌的培养。若症状持续，需拔出导管。6)化疗病人骨髓抑制后需及时应用粒细胞集落刺激因子以提高机体抗病能力。7)做好出院指导以保持护理的连续性。出院后每周用生理盐水冲管1次，局部换药每周2次。出院前教会病人及家属相应的操作，并让其示范1次，再将操作流程以书面形式告知病人。嘱病人勿用置管上肢提取重物。冲凉时用毛巾包裹置管部位，外贴保鲜膜，以减少局部浸湿。本组有15例病人出院后穿刺部位红肿，予常规消毒后，局部敷万古霉素，外贴纱布类敷料，每日换药1次，3~5天后痊愈。2例病人提重物后致导管阻塞，经用5000U/ml〖JP3〗尿激酶负压溶栓2~3小时后导管通畅。8)居住房间注意通风，紫外线消毒每日1次，0.4%过氧乙酸喷雾消毒每周1次，化疗后骨髓抑制期予紫外线微循环空气消毒机，每月进行细菌学检测。
2.4 血栓性静脉炎发生原因可能为PICC置管后静脉瓣袋内血流壅滞，血小板聚集，形成附壁血栓有关。临床表现为置管肢体疼痛，局部皮温升高，停止输液时仍有肿胀。其预防措施为增加活动量，必要时护士协助进行被动功能锻炼。血栓形成后抬高患肢并行理疗或热敷，严重者应用抗凝治疗。本组有2例发生血栓性静脉炎，均予以拔管。
3 讨论
PICC用于5天以上的中、长期静脉治疗，和/或静脉输注高渗性、有刺激性的药物，治疗间歇期可带管回家，只需7天维护1次，大大降低医护工作量，同时显著提高病人的生活质量而广泛应用于临床，但其静脉炎的发生常影响其使用寿命。本组病例研究提示：机械性静脉炎及细菌性静脉炎多见。从时间分布看，机械性静脉炎常发生于置管后1周内，与国外报道相符[4]。细菌性静脉炎一般发生在化疗后骨髓抑制期及带管回家期间。本组病例11人外敷半透膜敷料2~3周时局部皮肤出现红色丘疹或小水疱，7例有痒感，疑为过敏所致，用地塞米松外涂1~3天并更换敷料类型后，症状消失。因此需仔细评估静脉炎发生的原因并施以正确的预防及护理，规范导管置入，加强出院指导，以保证PICC护理的连续性。据报道[5]，由于头静脉位于肱二头肌外侧，针管活动度大，造成对血管损伤机率也大，故尽可能选择贵要静脉以减少静脉炎的发生率。若条件许可，在超声波血管探测仪指引下进行上臂深部血管处置管，可有效降低机械性静脉炎的发生。
参考文献
[1] 徐润华，陈立.静脉治疗护理指南[M].北京：中华护理学会，2003：18
[2] Intravenous Nurse Society.Revised intravenous nursing standards of practice[J].Journal of Intravenous Nursing,1998,21(2):34-36
[3] 贾淑梅，刘冰.临床医院感染手册[M].西安：陕西科学技术出版社，1999：131
[4] Pauley SY,Valla mde NC,Riley EN,et al.Catheter-related colonization associated with Percutaneous inserted Central Catheters[J].J Intraven Nurse,1993,16:50
[5] 邹艳，符黎虹，陈丽琴.经不同静脉带入中心静脉置管静脉炎发生率的比较[J].现代医药卫生，2004，20(15)：1534-1535
作者单位：南方医科大学附属南方医院血液科(广州)
邮编 510515, 百拇医药(赵洁 赵芳 肖彩霞 柴燕燕)