巨大儿肩难产的分析及体会
胎头娩出后，胎儿前肩被嵌顿在耻骨联合上方，用常规助产方法不能娩出胎儿双肩，称肩难产。近年来，随着生活水平的提高，胎儿平均体重的增加，巨大儿的发生率也增加，肩难产率亦相应上升。一旦发生肩难产，即便胎儿幸免于死，也易发生母婴多种并发症。因此，必须引起产科医生、助产士的足够重视。现结合病例，进行相关讨论。
1 病例摘要
汪某，29岁，以“孕39+3周 1孕0产，胎膜早破”于上午10：40收入院。产科检查腹围95cm,宫高38cm，LoA，先露浅入盆，骨盆内外测量均正常范围，阴查：宫颈展平，宫口未开，胎头S-2，可见羊水流出，估计胎儿体重3750g。血常规正常，血糖5.04mmol(90mg%)。
入院当日23：00临产，宫口逐渐开大，次日6：45宫口开8cm;7：40 9cm;8：30近开全，宫缩乏力，先露S+1予5%葡萄糖500ml +催产素2.5u单位静点后，9：10，宫口开全，先露 S+3，9：50仍未见胎头拨露，导尿，阴查 胎位 RoT;10：10胎心173次/分，予吸氧，行侧切产钳术结束分娩，其间10：23胎心128次/分，10：30胎心160次/分，于10：40助娩一女婴，呈苍白窒息，Apgar 3分，立即清理呼吸道，人工呼吸，吸氧，5分钟后哭声微弱，颜面仍发绀。体重4600g，转儿科治疗。产后查宫颈2点、9点处裂伤，会阴向左侧沟内及肛门延伸，胎盘于10分钟后娩出，重950g。缝合伤口。产后出血200ml。产后体温正常。会阴甲级愈合。子宫复旧延缓，尾骨部疼痛，不能坐，肛诊尾骨歪向左侧，骶尾关节压痛明显，经理疗、休息渐减轻，于产后两年完全好转。新生儿于生后6天死于吸入性肺炎。
诊断 妊娠39+4周，1孕1产，侧切产前术助娩一女婴，胎膜早破 继发宫缩乏力肩难产产道损伤(阴道、宫颈、尾骨)巨大儿 胎儿宫内窘迫 新生儿苍白窒息 新生儿肺炎死亡。
2 讨论
2.1 肩难产的发病因素 1)巨大儿及或头盆不称：巨大儿易发生肩难产是因胎儿体重增加时其躯体增加比例大于头的增加，即使胸围等于头围，加上两臂，其实际周径也大于头围。故胎儿娩出后胸部受阻，使前肩嵌顿于耻骨联合下，不能娩出，发生肩难产，因此，正确估计胎儿体重尤为重要，本例产前1周超声双顶径9.1cm 估计胎儿较大，3500~3750g 间，但未估到4600g，估计误差在1000g左右。故未予足够重视，缺乏可能发生肩难产的思想准备。事后曾用几种预测体重公式计算，结果都未大于4000g。说明所用的预测方法不理想，有待于今后探索研究。2)产程延长或停滞，特别是第二产程或减速期延长及胎先露下降受阻。本例宫口开大8cm 至宫口开全历时2小时25分，第二产程1小时30分，且胎头一直不降，提示进展受阻，有肩难产可能。3)困难的阴道手术，如转胎头，产钳术后肩难产的发生率增加。因为胎胸受阻，胎肩嵌顿，行阴道手术助产自染要遇阻力，即使勉强娩出胎头，胎肩仍不能娩出。本例曾行侧切产钳术娩出胎头，因胎肩嵌顿，娩出困难。4)其他因素如糖尿病，身高过高，过期妊娠等都可导致巨大儿的发生，间接造成肩难产。本例无糖尿病，身高体重均在正常范围，营养也数中等，有关的因素不明显。
2.2 肩难产的处理 如果没有足够的认识，肩难产的发生常使人感到突然，胎儿双肩及胸部受阻，不能呼吸，情况紧急，常使无经验的助产者手足失措或使用暴力牵拉胎头，造成严重的母婴并发症。肩难产一旦发生，立即吸氧，迅速作充分的会阴切开，必要时双切开，使阴道有足够的空间以利助产。可先令产妇尽量屈曲双大腿，使耻骨联合上旋，嵌顿的胎儿前肩自然松解而娩出。若无效，可将双肩旋转于骨盆斜径，同时由助手在耻骨联合上压胎儿前肩，娩出胎儿。或用手协助先娩出后臂及后肩法，然后令胎体下垂，娩出前肩。切忌用暴力强拉胎头，以免造成母婴损伤。
2.3 常见的并发症 窒息、臂丛神经麻痹、锁骨骨折等，臂丛神经麻痹常需数月至1年可恢复，重者终生不愈，应由有经验的医生随诊。远期并发症尚有精神及行为异常。宜在随访中注意。本例肩难产未能早期识别，仓促处理，强力牵引儿头，未使用适当手法，致产妇发生骨、软产道损伤、尾骨痛2年治愈，新生儿严重窒息后死于肺部并发症。经验教训值得吸取。
2.4 处理肩难产的注意问题 1)重视产妇孕前、后体重变化，不存侥幸心理及时诊断巨大儿，预测肩难产的发生可能，以选择适宜的分娩方式。2)估计胎儿为巨大儿有肩难产发生可能时，第二产程请有经验的产科、儿科麻醉科医生在场随时防范有不测情况发生，以争取抢救的时间。3)肩难产发生时一定沉着稳定，避免过度用力牵拉胎头，更不能过强过快牵拉胎儿 以防臂丛神经损伤、麻痹发生。
作者单位：齐齐哈尔医学院第一附属医院(霍学选)
黑龙江省医院(谢凤香)
邮编 161041, 百拇医药(霍学选 谢凤香)
1 病例摘要
汪某，29岁，以“孕39+3周 1孕0产，胎膜早破”于上午10：40收入院。产科检查腹围95cm,宫高38cm，LoA，先露浅入盆，骨盆内外测量均正常范围，阴查：宫颈展平，宫口未开，胎头S-2，可见羊水流出，估计胎儿体重3750g。血常规正常，血糖5.04mmol(90mg%)。
入院当日23：00临产，宫口逐渐开大，次日6：45宫口开8cm;7：40 9cm;8：30近开全，宫缩乏力，先露S+1予5%葡萄糖500ml +催产素2.5u单位静点后，9：10，宫口开全，先露 S+3，9：50仍未见胎头拨露，导尿，阴查 胎位 RoT;10：10胎心173次/分，予吸氧，行侧切产钳术结束分娩，其间10：23胎心128次/分，10：30胎心160次/分，于10：40助娩一女婴，呈苍白窒息，Apgar 3分，立即清理呼吸道，人工呼吸，吸氧，5分钟后哭声微弱，颜面仍发绀。体重4600g，转儿科治疗。产后查宫颈2点、9点处裂伤，会阴向左侧沟内及肛门延伸，胎盘于10分钟后娩出，重950g。缝合伤口。产后出血200ml。产后体温正常。会阴甲级愈合。子宫复旧延缓，尾骨部疼痛，不能坐，肛诊尾骨歪向左侧，骶尾关节压痛明显，经理疗、休息渐减轻，于产后两年完全好转。新生儿于生后6天死于吸入性肺炎。
诊断 妊娠39+4周，1孕1产，侧切产前术助娩一女婴，胎膜早破 继发宫缩乏力肩难产产道损伤(阴道、宫颈、尾骨)巨大儿 胎儿宫内窘迫 新生儿苍白窒息 新生儿肺炎死亡。
2 讨论
2.1 肩难产的发病因素 1)巨大儿及或头盆不称：巨大儿易发生肩难产是因胎儿体重增加时其躯体增加比例大于头的增加，即使胸围等于头围，加上两臂，其实际周径也大于头围。故胎儿娩出后胸部受阻，使前肩嵌顿于耻骨联合下，不能娩出，发生肩难产，因此，正确估计胎儿体重尤为重要，本例产前1周超声双顶径9.1cm 估计胎儿较大，3500~3750g 间，但未估到4600g，估计误差在1000g左右。故未予足够重视，缺乏可能发生肩难产的思想准备。事后曾用几种预测体重公式计算，结果都未大于4000g。说明所用的预测方法不理想，有待于今后探索研究。2)产程延长或停滞，特别是第二产程或减速期延长及胎先露下降受阻。本例宫口开大8cm 至宫口开全历时2小时25分，第二产程1小时30分，且胎头一直不降，提示进展受阻，有肩难产可能。3)困难的阴道手术，如转胎头，产钳术后肩难产的发生率增加。因为胎胸受阻，胎肩嵌顿，行阴道手术助产自染要遇阻力，即使勉强娩出胎头，胎肩仍不能娩出。本例曾行侧切产钳术娩出胎头，因胎肩嵌顿，娩出困难。4)其他因素如糖尿病，身高过高，过期妊娠等都可导致巨大儿的发生，间接造成肩难产。本例无糖尿病，身高体重均在正常范围，营养也数中等，有关的因素不明显。
2.2 肩难产的处理 如果没有足够的认识，肩难产的发生常使人感到突然，胎儿双肩及胸部受阻，不能呼吸，情况紧急，常使无经验的助产者手足失措或使用暴力牵拉胎头，造成严重的母婴并发症。肩难产一旦发生，立即吸氧，迅速作充分的会阴切开，必要时双切开，使阴道有足够的空间以利助产。可先令产妇尽量屈曲双大腿，使耻骨联合上旋，嵌顿的胎儿前肩自然松解而娩出。若无效，可将双肩旋转于骨盆斜径，同时由助手在耻骨联合上压胎儿前肩，娩出胎儿。或用手协助先娩出后臂及后肩法，然后令胎体下垂，娩出前肩。切忌用暴力强拉胎头，以免造成母婴损伤。
2.3 常见的并发症 窒息、臂丛神经麻痹、锁骨骨折等，臂丛神经麻痹常需数月至1年可恢复，重者终生不愈，应由有经验的医生随诊。远期并发症尚有精神及行为异常。宜在随访中注意。本例肩难产未能早期识别，仓促处理，强力牵引儿头，未使用适当手法，致产妇发生骨、软产道损伤、尾骨痛2年治愈，新生儿严重窒息后死于肺部并发症。经验教训值得吸取。
2.4 处理肩难产的注意问题 1)重视产妇孕前、后体重变化，不存侥幸心理及时诊断巨大儿，预测肩难产的发生可能，以选择适宜的分娩方式。2)估计胎儿为巨大儿有肩难产发生可能时，第二产程请有经验的产科、儿科麻醉科医生在场随时防范有不测情况发生，以争取抢救的时间。3)肩难产发生时一定沉着稳定，避免过度用力牵拉胎头，更不能过强过快牵拉胎儿 以防臂丛神经损伤、麻痹发生。
作者单位：齐齐哈尔医学院第一附属医院(霍学选)
黑龙江省医院(谢凤香)
邮编 161041, 百拇医药(霍学选 谢凤香)