主动脉夹层动脉瘤误诊1例分析
1 病例资料
患者，女，36岁。因间断胸闷、气短月余，加重伴突然胸痛1天来院。患者入院前1个月即有晨起及上楼后胸闷、气短症状，但未介意。1天前晚上8时许突然前胸剧烈疼痛，去外院行心电检查诊为“心绞痛”，给以“速效救心丸”口服后回家。但疼痛不缓解，伴胸闷及频繁恶心、呕吐，无发热。因症状加重再次来医院行胸片检查，考虑肺结核又转往结核病防治所，于结防所再次排片及化验血常规示白细胞高，考虑右下肺肺炎转来我院住院治疗。问病史，既往体健，其母患风心病后因“心梗”死亡，死前症状与患者相似。入院后查体：体温 36.0℃，脉搏 100次/min，呼吸 22次/min，血压 130/60mmHg，一般状态极差，急性病容，表情痛苦，身材瘦高，被动体位，不能平卧，右肺满布细小水泡音，心率100次/min，心尖部及胸骨左缘可闻响亮杂音，腹平软，肝脾未触及，无压痛及反跳痛，手指细长，四肢肌力及肌张力正常，神经反射存在，Barbinsks征阴性。辅助检查：胸片示右下肺肺炎。血常规：白细胞 15.8×109/L，分叶 0.84。尿常规、肝功、血离子、肾功均未见异常。血糖5.07mmol/L。心电图示：窦性心动过速，QRS电轴不偏，不正常心电图，冠状血管供血不足。入院后给以吸氧、抗炎等积极治疗，但患者症状无缓解，因患者心脏杂音建议患者查心脏超声，结果示：(1)左房增大；(2)室壁厚度运动幅度正常；(3)主动脉根部增宽，短轴切面见似剥脱内膜摆动，CDF2示舒张期主动脉瓣大量反流，收缩期二、三尖瓣中量反流；(4)左室射血分数减低，诊断：左心室增大，主动脉夹层瘤可能性大，主动脉关闭不全(重)，二尖瓣关闭不全(中)，三尖瓣关闭不全(中)，左室射血分数减低。故患者突然胸痛为主动脉夹层瘤破裂所致。继续向下撕裂至腹动脉可随时死亡。病情凶险向家属交待后立即转院手术治疗。
2 讨论
该患确诊前辗转了两家医院，且该病随时有致患者死亡的可能，所以及时诊断该病是保证患者得到及时救治的关键。主动脉夹层动脉瘤，也称主动脉内膜剥离症或壁间动脉瘤。是由于不同原因造成主动脉内膜破裂，在内膜和外层间有血液通过时的压力导致大血管纵向剥离，形成双腔主动脉或主动脉瘤样扩张。少数患者可能没有内膜破裂而是中层出血形成夹层。其形成的原因很多：主动脉硬化、高血压、动脉中层囊性坏死、马凡氏综合征、主动脉狭窄、外伤等。在临床病例中国内多为先天性中层发育不良如马凡氏综合征。
最近文献报道，急性夹层动脉瘤发病率可高达(10～29)/1000000人[1]，这部分人如未接受治疗将有36%～72%死于发病后48h。早年对于夹层动脉瘤的认识不足，相应的检查手段不多，因而诊出率不高，常易与心梗相混淆。夹层动脉瘤急性期临床表现突发剧烈的疼痛为发病时最常见的症状，疼痛呈撕裂或刀割样难以忍受，极易发生左心衰竭，出现心率快、呼吸困难、猝死等。该患者症状较典型，且其母亲的死因目前看也有死于该病的可能，加之患者近视，身材瘦高，手指细长，考虑马凡氏综合征的诊断。超声心动图检查是目前临床上开展较多的无创性检查。其他有条件可做经食道超声心动图[2]、螺旋CT、核磁等。虽然该病临床发病率不是很高，但应引起临床医师的足够认识，及时诊断，手术治疗可避免患者死亡。
【参考文献】
1 Meszcros L，Morocz J，Szlavi J，et al.Epidemiology and clinixopat cdissection.Chest，2000，117(5)：1271-1278.
2 Penco M，Paparoni S，Dagianti A，et al.usefulness of transesopha geal echocardiography in the assessment of aortic dissection.Am J Cardiol，2000，86(4A)： 53-56.
作者单位： 133714 吉林敦化，敦化丹峰林业有限公司中心医院内科
(编辑：汪 洋), http://www.100md.com(代迎春，孙艳坤)
患者，女，36岁。因间断胸闷、气短月余，加重伴突然胸痛1天来院。患者入院前1个月即有晨起及上楼后胸闷、气短症状，但未介意。1天前晚上8时许突然前胸剧烈疼痛，去外院行心电检查诊为“心绞痛”，给以“速效救心丸”口服后回家。但疼痛不缓解，伴胸闷及频繁恶心、呕吐，无发热。因症状加重再次来医院行胸片检查，考虑肺结核又转往结核病防治所，于结防所再次排片及化验血常规示白细胞高，考虑右下肺肺炎转来我院住院治疗。问病史，既往体健，其母患风心病后因“心梗”死亡，死前症状与患者相似。入院后查体：体温 36.0℃，脉搏 100次/min，呼吸 22次/min，血压 130/60mmHg，一般状态极差，急性病容，表情痛苦，身材瘦高，被动体位，不能平卧，右肺满布细小水泡音，心率100次/min，心尖部及胸骨左缘可闻响亮杂音，腹平软，肝脾未触及，无压痛及反跳痛，手指细长，四肢肌力及肌张力正常，神经反射存在，Barbinsks征阴性。辅助检查：胸片示右下肺肺炎。血常规：白细胞 15.8×109/L，分叶 0.84。尿常规、肝功、血离子、肾功均未见异常。血糖5.07mmol/L。心电图示：窦性心动过速，QRS电轴不偏，不正常心电图，冠状血管供血不足。入院后给以吸氧、抗炎等积极治疗，但患者症状无缓解，因患者心脏杂音建议患者查心脏超声，结果示：(1)左房增大；(2)室壁厚度运动幅度正常；(3)主动脉根部增宽，短轴切面见似剥脱内膜摆动，CDF2示舒张期主动脉瓣大量反流，收缩期二、三尖瓣中量反流；(4)左室射血分数减低，诊断：左心室增大，主动脉夹层瘤可能性大，主动脉关闭不全(重)，二尖瓣关闭不全(中)，三尖瓣关闭不全(中)，左室射血分数减低。故患者突然胸痛为主动脉夹层瘤破裂所致。继续向下撕裂至腹动脉可随时死亡。病情凶险向家属交待后立即转院手术治疗。
2 讨论
该患确诊前辗转了两家医院，且该病随时有致患者死亡的可能，所以及时诊断该病是保证患者得到及时救治的关键。主动脉夹层动脉瘤，也称主动脉内膜剥离症或壁间动脉瘤。是由于不同原因造成主动脉内膜破裂，在内膜和外层间有血液通过时的压力导致大血管纵向剥离，形成双腔主动脉或主动脉瘤样扩张。少数患者可能没有内膜破裂而是中层出血形成夹层。其形成的原因很多：主动脉硬化、高血压、动脉中层囊性坏死、马凡氏综合征、主动脉狭窄、外伤等。在临床病例中国内多为先天性中层发育不良如马凡氏综合征。
最近文献报道，急性夹层动脉瘤发病率可高达(10～29)/1000000人[1]，这部分人如未接受治疗将有36%～72%死于发病后48h。早年对于夹层动脉瘤的认识不足，相应的检查手段不多，因而诊出率不高，常易与心梗相混淆。夹层动脉瘤急性期临床表现突发剧烈的疼痛为发病时最常见的症状，疼痛呈撕裂或刀割样难以忍受，极易发生左心衰竭，出现心率快、呼吸困难、猝死等。该患者症状较典型，且其母亲的死因目前看也有死于该病的可能，加之患者近视，身材瘦高，手指细长，考虑马凡氏综合征的诊断。超声心动图检查是目前临床上开展较多的无创性检查。其他有条件可做经食道超声心动图[2]、螺旋CT、核磁等。虽然该病临床发病率不是很高，但应引起临床医师的足够认识，及时诊断，手术治疗可避免患者死亡。
【参考文献】
1 Meszcros L，Morocz J，Szlavi J，et al.Epidemiology and clinixopat cdissection.Chest，2000，117(5)：1271-1278.
2 Penco M，Paparoni S，Dagianti A，et al.usefulness of transesopha geal echocardiography in the assessment of aortic dissection.Am J Cardiol，2000，86(4A)： 53-56.
作者单位： 133714 吉林敦化，敦化丹峰林业有限公司中心医院内科
(编辑：汪 洋), http://www.100md.com(代迎春，孙艳坤)