残留量测定在危重症患者鼻饲护理中的重要性
随着对肠道在重症病人应激反应中重要作用的认识，肠内营养日益得到重视。由于肠内营养较肠外营养更符合生理，并且可以保护肠黏膜屏障功能，防止肠道细菌和毒素易位。因此，目前只要胃肠道有一定的功能都主张给予适当的肠内营养。但是如果应用不当也会出现一些胃肠道和代谢方面的并发症，如腹胀、腹泻、电解质紊乱等。本文简述笔者对于经鼻胃管进行肠内营养的危重症患者的护理体会。
1 临床资料
1.1 一般资料 本院ICU病房2004年1月～2005年10月收治的危重病人中经鼻胃管行肠内营养的共97例，其中男67例，女30例；年龄20～82岁，平均57岁。原发疾病为严重多发伤20例，胸外科术后35例，颅脑手术后20例，头颈外科术后22例。
1.2 方法 97例患者均自鼻胃管给予肠内营养制剂，采用瑞素或瑞代，肠内营养泵持续泵入80例，占82.5%，初始速度以20～30ml/h泵入；间歇注入者17例，占17.5%，每次注入100～200ml，间隔2～3h 1次。根据病人胃残留量及临床表现(是否存在腹胀、呕吐、腹泻和反流、误吸等)，判定患者对肠内营养的耐受情况，再逐渐增加到1500ml/d。体位采取半卧位，头高30～45°，同时辅以胃肠动力药物，如吗丁啉或静脉滴注红霉素。
胃残留量的测定：鼻饲开始后4～6h测定胃残留量一次，测定前先停止鼻饲30min，如大于150ml即暂停鼻饲，观察2h后症状仍未改变视为不能耐受肠内营养；残留量100～150ml可考虑减少营养液的速度或浓度再评价。
2 结果
97例肠内营养支持的患者中，营养天数小于7天者76例，大于7天者21例，发生并发症者37例，其中腹泻者3例，意识清醒者26例出现腹胀，通过测定胃残留量延迟或减少用量，意识障碍者8例通过测定胃残留量后暂停或减少用量。由此可以看出，测定胃残留量可以了解营养制剂的吸收及下行情况，减少特别是昏迷病人的吸入性肺炎发生率，在肠内营养支持期间发挥了较为重要的作用。
3 护理体会
营养是现代危重病医学领域的重大发展，由于肠道黏膜的营养30%来自动脉血供，70%来自肠腔内营养物质[1]，因此，适当的肠内营养可维持黏膜细胞的正常结构，维持肠道固有菌群的正常生长，刺激消化液及胃肠道激素分泌，促进肠蠕动，增加内脏血流，使代谢更符合生理过程[2]。因此，肠内营养不仅改善了患者的营养状况，而且降低细菌易位和应激后的高代谢，提高危重患者的存活率。
据报道，我国30%～70%住院病人存在不同程度的营养不良，美国和荷兰的普外科病人营养不良的发生率则达44%～50%，营养不良可导致多种严重的并发症，使得病人住院时间延长，医疗花费增加，同时也增加了社会和家庭的负担。另则低蛋白血症、创伤、手术后肠运动减弱，黏膜水肿，不同患者对肠内营养耐受性不同，可能出现多种胃肠道、代谢等并发症，鼻胃管途径的肠内营养以反流，误吸更多见，其发生与疾病的严重程度具有一定的相关关系，高岩等[3]发现危重患者早期肠内营养支持过程中，随着APACHE II评分增加，肠内营养耐受的最大维持量降低，达最大维持量的时间延长，相关并发症的发生率增加，甚至一些危重患者无法过渡到完全肠内营养(TEN)。正因为如此，更要求护理工作做到更细更加到位，才能够切实做到“当肠道能工作，且能安全使用时，使用它”。
3.1 鼻胃管的护理 输注肠内营养液前需先确认鼻胃管是否在胃内，只有明确喂养管位置，管路通畅，方能放心使用。通常采用的方法有从胃管抽出胃液，听气过水泡音，现在也可以通过测定吸出液体pH值、X线照片确定胃管是否在胃内。如抽不出液体时，应注意胃管是否在口腔或咽部，或者胃管插入过浅、过深等。需调节胃管的位置，直至抽出胃液证实在胃内。标记胃管的刻度，稳妥固定。每次注入肠内营养液前线抽吸胃液，并观察胃液颜色，如呈咖啡样或鲜红色应留取标本，暂停鼻饲通知医生。
3.2 体位 由于吸入性肺炎是危重症病人肠内营养支持过程中最严重的并发症，体位可直接影响鼻饲是否顺利进行，与吸入性肺炎的发生密切相关。董春辉等[4]对15例患者1263例次鼻饲采取不同床头角度观察发现，头部抬高<30°比30～35°发生呛咳显著增高，因此头高30～35°是安全顺利鼻饲的体位，有助于防止误吸。严琼[5]通过对于重度颅脑损伤病人鼻饲中也发现，鼻饲时采取头高位，可以减少病人呕吐、呛咳和胃潴留的发生。所以重症病人鼻饲时头部应抬高30～40°或半卧位，可防止体位过低营养液反流而发生误吸。
3.3 胃肠道并发症的观察 由于危重患者肠运动减弱，黏膜水肿，对肠内营养的耐受不同，故肠内营养支持需遵循循序渐进的原则[6]。胃肠道并发症的发生与病情相关，病情越重对肠内营养耐受性越差，胃肠道并发症发生率越高。因此，注重原发病治疗，改善患者营养状况，维持内环境的稳定。常见的肠道并发症以腹泻最常见，但是误吸，吸入性肺炎是最严重的并发症。
神志清醒的病人在鼻饲过程中可有胃部不适感的主诉[7]，但是危重病人由于解剖或神经传导障碍导致咽部反射和吞咽功能减弱，同时贲门括约肌松弛[8]，刚开始肠内营养或营养液量增加或加速，可导致恶心呕吐，甚至吸入性肺炎的发生。因此，定时检查胃残留量应列入肠内营养支持病人的护理常规中，一般每4h测量一次，有助于对鼻饲速度和量安全与否的评估，一旦发现残留量过多(>100ml)[9]，则应增加检查频率，并降低鼻饲速度。胃残留量测定可以较早评估鼻饲病人对肠内营养的耐受性，而不是等待出现腹胀才考虑是否停用。
误吸多发生于昏迷，吞咽和咳嗽反射减弱，胃排空延迟和食管反流的病人。出现反流，误吸时患者常有呛咳，气道分泌物异常增多，吸出液体有鼻饲液味道。如发现反流误吸，应立即停止鼻饲，如患者呼吸困难，取右侧卧位，尽快吸出气道内液体，同时胃肠减压，防止进一步反流。此后需检查胃管位置是否过深或过浅，位置过深时胃管尖端可能在胃内发生折返，弯曲向上，导致注入的液体反流。由于发生大量反流时往往胃蠕动减弱，胃内液体潴留，因此定时监测胃内残留量，一般每4h测量一次，及时停止或减少营养液输注，可减少反流、误吸、肺部感染的发生。
3.4 血糖和电解质监测 高血糖对胃动力有抑制作用，并与血糖高低呈正相关，血糖水平正常时对胃动力无影响；并且van den Berghe在临床研究中发现，危重病人血糖高于150mg/dl者与血糖控制正常水平(80～110mg/dl)病人相比，病死率显著增高[10]，因此血糖水平也是影响危重病人预后的指标之一。高血钾、低血钾均可使胃肠道平滑肌张力减退，胃蠕动减弱，因而也有必要监测血钾水平，及时调整用药和监测频率。
3.5 心理护理 精神因素通过影响迷走神经的兴奋性而与胃肠蠕动有密切关系，同时留置胃管造成不适，患者易存在不同程度的担忧、紧张、烦躁和焦虑。笔者根据患者的个体差异，对清醒患者做好心理护理，解释保留胃管的价值，营养支持和保持良好、轻松的心态对于疾病康复的重要性，并介绍一些成功救治的病例，帮助患者消除紧张情绪，调动其主观能动性，积极配合治疗和护理。
【参考文献】
1 Berger MM，Chiolero RL，Pannatier A，et al.A 10-year survey of nutritional support in a surgical ICU： 1986-1995.Nutrition，1997，13(10)： 870-877.
2 李宁.肠道营养重要性的再认识及其临床作用.临床外科杂志，1998，2(6)：62.
3 高岩，赵鸣雁，安群.危重患者早期肠内营养相关并发症分析.中国综合临床，2004，2(20)：126-127.
4 董春辉，马兰军，张建华，等.卧床高龄鼻饲患者进餐体位与吸入性肺炎关系的探讨.中华护理杂志，2001，1(36)：21-22.
5 严琼.重型颅脑损伤患者鼻饲体位的探讨及护理.护士进修杂志，2004，11(19)：1005-1006.
6 许媛，何伟，葛庆岗，等.外科重症病人肠内营养相关并发症分析.肠外与肠内营养，2001，8(3)：151-154.
7 陈秀杰，宋凤娇，黎锦燕，等.头颈肿瘤病人术后鼻饲并发症的观察及护理.护理研究，2003，1(17)：37-38.
8 刘少飞，胡素銮，林慕米庄，等.喉癌术后鼻饲并发症的原因分析及对策.中国热带医学，2004，4(4)：572-578.
9 卢国英.气管切开患者留置胃管鼻饲的护理.华夏医学，2004，5(17)：818-819.
10 Greet Van den Berghe，Pieter Wouters，Frank Weekers.Intensive insulin therapy in critically ill patients.New England Journal of Medicine，2001，19(345)： 1359-1367.
作者单位： 100052 北京，首都医科大学附属北京同仁医院ICU
(编辑：黄 杰), http://www.100md.com(卢丹)
1 临床资料
1.1 一般资料 本院ICU病房2004年1月～2005年10月收治的危重病人中经鼻胃管行肠内营养的共97例，其中男67例，女30例；年龄20～82岁，平均57岁。原发疾病为严重多发伤20例，胸外科术后35例，颅脑手术后20例，头颈外科术后22例。
1.2 方法 97例患者均自鼻胃管给予肠内营养制剂，采用瑞素或瑞代，肠内营养泵持续泵入80例，占82.5%，初始速度以20～30ml/h泵入；间歇注入者17例，占17.5%，每次注入100～200ml，间隔2～3h 1次。根据病人胃残留量及临床表现(是否存在腹胀、呕吐、腹泻和反流、误吸等)，判定患者对肠内营养的耐受情况，再逐渐增加到1500ml/d。体位采取半卧位，头高30～45°，同时辅以胃肠动力药物，如吗丁啉或静脉滴注红霉素。
胃残留量的测定：鼻饲开始后4～6h测定胃残留量一次，测定前先停止鼻饲30min，如大于150ml即暂停鼻饲，观察2h后症状仍未改变视为不能耐受肠内营养；残留量100～150ml可考虑减少营养液的速度或浓度再评价。
2 结果
97例肠内营养支持的患者中，营养天数小于7天者76例，大于7天者21例，发生并发症者37例，其中腹泻者3例，意识清醒者26例出现腹胀，通过测定胃残留量延迟或减少用量，意识障碍者8例通过测定胃残留量后暂停或减少用量。由此可以看出，测定胃残留量可以了解营养制剂的吸收及下行情况，减少特别是昏迷病人的吸入性肺炎发生率，在肠内营养支持期间发挥了较为重要的作用。
3 护理体会
营养是现代危重病医学领域的重大发展，由于肠道黏膜的营养30%来自动脉血供，70%来自肠腔内营养物质[1]，因此，适当的肠内营养可维持黏膜细胞的正常结构，维持肠道固有菌群的正常生长，刺激消化液及胃肠道激素分泌，促进肠蠕动，增加内脏血流，使代谢更符合生理过程[2]。因此，肠内营养不仅改善了患者的营养状况，而且降低细菌易位和应激后的高代谢，提高危重患者的存活率。
据报道，我国30%～70%住院病人存在不同程度的营养不良，美国和荷兰的普外科病人营养不良的发生率则达44%～50%，营养不良可导致多种严重的并发症，使得病人住院时间延长，医疗花费增加，同时也增加了社会和家庭的负担。另则低蛋白血症、创伤、手术后肠运动减弱，黏膜水肿，不同患者对肠内营养耐受性不同，可能出现多种胃肠道、代谢等并发症，鼻胃管途径的肠内营养以反流，误吸更多见，其发生与疾病的严重程度具有一定的相关关系，高岩等[3]发现危重患者早期肠内营养支持过程中，随着APACHE II评分增加，肠内营养耐受的最大维持量降低，达最大维持量的时间延长，相关并发症的发生率增加，甚至一些危重患者无法过渡到完全肠内营养(TEN)。正因为如此，更要求护理工作做到更细更加到位，才能够切实做到“当肠道能工作，且能安全使用时，使用它”。
3.1 鼻胃管的护理 输注肠内营养液前需先确认鼻胃管是否在胃内，只有明确喂养管位置，管路通畅，方能放心使用。通常采用的方法有从胃管抽出胃液，听气过水泡音，现在也可以通过测定吸出液体pH值、X线照片确定胃管是否在胃内。如抽不出液体时，应注意胃管是否在口腔或咽部，或者胃管插入过浅、过深等。需调节胃管的位置，直至抽出胃液证实在胃内。标记胃管的刻度，稳妥固定。每次注入肠内营养液前线抽吸胃液，并观察胃液颜色，如呈咖啡样或鲜红色应留取标本，暂停鼻饲通知医生。
3.2 体位 由于吸入性肺炎是危重症病人肠内营养支持过程中最严重的并发症，体位可直接影响鼻饲是否顺利进行，与吸入性肺炎的发生密切相关。董春辉等[4]对15例患者1263例次鼻饲采取不同床头角度观察发现，头部抬高<30°比30～35°发生呛咳显著增高，因此头高30～35°是安全顺利鼻饲的体位，有助于防止误吸。严琼[5]通过对于重度颅脑损伤病人鼻饲中也发现，鼻饲时采取头高位，可以减少病人呕吐、呛咳和胃潴留的发生。所以重症病人鼻饲时头部应抬高30～40°或半卧位，可防止体位过低营养液反流而发生误吸。
3.3 胃肠道并发症的观察 由于危重患者肠运动减弱，黏膜水肿，对肠内营养的耐受不同，故肠内营养支持需遵循循序渐进的原则[6]。胃肠道并发症的发生与病情相关，病情越重对肠内营养耐受性越差，胃肠道并发症发生率越高。因此，注重原发病治疗，改善患者营养状况，维持内环境的稳定。常见的肠道并发症以腹泻最常见，但是误吸，吸入性肺炎是最严重的并发症。
神志清醒的病人在鼻饲过程中可有胃部不适感的主诉[7]，但是危重病人由于解剖或神经传导障碍导致咽部反射和吞咽功能减弱，同时贲门括约肌松弛[8]，刚开始肠内营养或营养液量增加或加速，可导致恶心呕吐，甚至吸入性肺炎的发生。因此，定时检查胃残留量应列入肠内营养支持病人的护理常规中，一般每4h测量一次，有助于对鼻饲速度和量安全与否的评估，一旦发现残留量过多(>100ml)[9]，则应增加检查频率，并降低鼻饲速度。胃残留量测定可以较早评估鼻饲病人对肠内营养的耐受性，而不是等待出现腹胀才考虑是否停用。
误吸多发生于昏迷，吞咽和咳嗽反射减弱，胃排空延迟和食管反流的病人。出现反流，误吸时患者常有呛咳，气道分泌物异常增多，吸出液体有鼻饲液味道。如发现反流误吸，应立即停止鼻饲，如患者呼吸困难，取右侧卧位，尽快吸出气道内液体，同时胃肠减压，防止进一步反流。此后需检查胃管位置是否过深或过浅，位置过深时胃管尖端可能在胃内发生折返，弯曲向上，导致注入的液体反流。由于发生大量反流时往往胃蠕动减弱，胃内液体潴留，因此定时监测胃内残留量，一般每4h测量一次，及时停止或减少营养液输注，可减少反流、误吸、肺部感染的发生。
3.4 血糖和电解质监测 高血糖对胃动力有抑制作用，并与血糖高低呈正相关，血糖水平正常时对胃动力无影响；并且van den Berghe在临床研究中发现，危重病人血糖高于150mg/dl者与血糖控制正常水平(80～110mg/dl)病人相比，病死率显著增高[10]，因此血糖水平也是影响危重病人预后的指标之一。高血钾、低血钾均可使胃肠道平滑肌张力减退，胃蠕动减弱，因而也有必要监测血钾水平，及时调整用药和监测频率。
3.5 心理护理 精神因素通过影响迷走神经的兴奋性而与胃肠蠕动有密切关系，同时留置胃管造成不适，患者易存在不同程度的担忧、紧张、烦躁和焦虑。笔者根据患者的个体差异，对清醒患者做好心理护理，解释保留胃管的价值，营养支持和保持良好、轻松的心态对于疾病康复的重要性，并介绍一些成功救治的病例，帮助患者消除紧张情绪，调动其主观能动性，积极配合治疗和护理。
【参考文献】
1 Berger MM，Chiolero RL，Pannatier A，et al.A 10-year survey of nutritional support in a surgical ICU： 1986-1995.Nutrition，1997，13(10)： 870-877.
2 李宁.肠道营养重要性的再认识及其临床作用.临床外科杂志，1998，2(6)：62.
3 高岩，赵鸣雁，安群.危重患者早期肠内营养相关并发症分析.中国综合临床，2004，2(20)：126-127.
4 董春辉，马兰军，张建华，等.卧床高龄鼻饲患者进餐体位与吸入性肺炎关系的探讨.中华护理杂志，2001，1(36)：21-22.
5 严琼.重型颅脑损伤患者鼻饲体位的探讨及护理.护士进修杂志，2004，11(19)：1005-1006.
6 许媛，何伟，葛庆岗，等.外科重症病人肠内营养相关并发症分析.肠外与肠内营养，2001，8(3)：151-154.
7 陈秀杰，宋凤娇，黎锦燕，等.头颈肿瘤病人术后鼻饲并发症的观察及护理.护理研究，2003，1(17)：37-38.
8 刘少飞，胡素銮，林慕米庄，等.喉癌术后鼻饲并发症的原因分析及对策.中国热带医学，2004，4(4)：572-578.
9 卢国英.气管切开患者留置胃管鼻饲的护理.华夏医学，2004，5(17)：818-819.
10 Greet Van den Berghe，Pieter Wouters，Frank Weekers.Intensive insulin therapy in critically ill patients.New England Journal of Medicine，2001，19(345)： 1359-1367.
作者单位： 100052 北京，首都医科大学附属北京同仁医院ICU
(编辑：黄 杰), http://www.100md.com(卢丹)