仲景论厥之证治(1)
仲景有关厥的论述，是对《内经》论厥的发扬光大。他虽未曾以厥为名立篇，但在论述中系统地揭示了厥的概念、病因、病机、辨证、立法、选方、预后等内容。笔者据《伤寒论》中关于厥病证治的记载，加以类列分析，希冀就中探求其理法方药和证治规律。
厥病以四肢不温为主症，常并发于某些疾病中，尤以伤寒邪入三阴和内科下利、寒疝、呕吐等病为多见。治疗原则，在于审证求因，各随其宜。邪热结实者，仲景立有“厥应下之”的法规；虚寒内夺者，设有“诸四逆厥者，不可下”之规律。总之，回阳、清热、安蛔、宣土、利水、补益诸法，只有“各司其属”，方不殆误。
寒实厥
1.水寒上逆——赤丸证：《金匮要略·寒疝腹满宿食》16条：“寒气厥逆，赤丸主之。”叙证甚简，当以药窥之。茯苓、半夏、细辛而佐朱砂，温阳化饮可知，故症必呕、悸；更有乌头，且酒饮丸下，意在攻其沉寒，故又可兼见腹痛、便稀、尿清。总因水寒困阳，故以厥逆为审查目标。
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2.沉寒内积——大乌头煎证：《金匮要略·寒疝腹满宿食》17条：“腹痛，脉弦而紧，弦则卫气不行，即恶寒；紧则不欲食，邪正相搏，即为寒疝。寒疝绕脐痛，若发则白汗出，手足厥冷，其脉沉紧者，大乌头煎主之。”白汗，《金匮要略方轮》作“白津”。魏念庭《本义》认为“津似汗而非汗”。考《素问·经脉别论》有“厥气留薄，发为白汗”之谓。验诸临床，凡寒实内阻较重者，腹痛居烈，每致冷汗淋漓，其质清淡，不同于湿热蒸迫之汗浊而秽。故白汗之说，不为虚构。沉寒痼冷，困阻阳气，卫阳伤则恶寒，清阳阻则厥逆，寒攻冲则腹痛。脉沉紧为里寒积聚。大乌头温经逐寒，蜜煎以制其毒。使沉寒去则痛厥自蠲。
3.表里俱寒——乌头桂枝汤证：《金匮要略·寒疝腹满宿食》19条“寒疝，腹中痛，逆冷，手足不仁，若身疼同，刺灸诸药不能治，抵当乌头桂枝汤。”内寒则寒疝攻痛，腹满不食；外寒则身痛肢痹；阳气闭阻，清阳不布则逆冷。内外皆寒，表里同病。乌头配蜜，散寒止痛，功专主内；合桂枝汤解肌散邪，攻表为上。合而用之，温里解外，两相并顾。
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虚寒厥
1.胃虚寒逆——吴茱萸汤证：《伤寒论》309条：“少阴病，吐利，手足厥冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之。”胃虚寒聚，浊饮上泛，故呕吐；清气不升故泄利；吐愈剧则阳更伤，故烦躁欲死；寒邪内留，清阳失布，故厥逆。吴萸温中散寒，降逆下气，直趋病所；生姜散寒止呕，配枣尤为胃乐；人参、大枣，补中和缓。暖土合德，使寒得散而虚得补，阴自化而浊自降。
2.胃阳虚弱——甘草干姜汤证：《伤寒论》29条：“伤寒，脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝欲攻其表，此误也，得之便厥……作甘草干姜汤与之，以复其阳。”阳虚液耗之证，理宜阴阳并补，而反解肌发表，阳气愈散，变证蜂起，尤以胃阳最易伤损。方取甘草甘而补中，干姜辛而温守，辛甘化阳，最为适宜。俾中阳得复，则阳气陈布而厥亦自温。
3.阳虚阴盛——四逆汤证：《伤寒论》353条：“大汗，若大下利而厥冷者，四逆汤主之。”352条：“大汗出，热不去，内拘急四肢疼，又下利厥逆而恶寒者，四逆汤主之。”377条及《金匮要略·呕吐哕下利》14条：“呕而脉弱，小便复利，身有微热，见厥者，难治，四逆汤主之。”以上三条，各有侧重。353条偏重阳虚；352条偏重真寒假热；末一条偏重阴盛。总的病机，在于阳虚阴盛。表阳外越故大汗而寒，若为假热则见微热或发热，但热势总不致烙手，自与阳明之热汗蒸腾有别；阴寒内盛则闭敛收引，发为内里拘急，寒下迫而见泄利，寒上逆而见呕恶；阳不敷布，故四肢疼而厥逆；阳虚脉道失充故脉弱。治宜温经回阳，扶危救逆。附子大辛大热，温经散寒，回阳救逆而性走不守，通行十二经而重点在于心肾脾；干姜辛热温中，散寒逐阴，守而不走，直温生气之源，直暖后天之本；甘草甘补炙温，和药相助，使辛甘合以化阳，俾阳回寒去，厥逆得救。
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4.阴盛格阳：
(1)格阳于外——通脉四逆汤证：《伤寒论》317条：“少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之。”369条及《金匮要略·呕吐哕下利》45条：“下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之。”阴盛于内，所谓“里寒”，故下利、清谷、腹痛、干呕；阳气衰微，故汗出不止，手足厥逆、脉微欲绝或脉不出；格阳欲外，所谓“外热”，故身反不恶寒、面嫩赤、呕逆。一派阴寒内盛、格拒阳气于外之象征。亟当速散内寒，纳阳返回，故取四逆方药。重用附姜，以回阳破阴，冀阳气回内，脉道即复，故名“通脉”。
(2)格阳于上——白通加猪胆汁汤证：《伤寒论》315条：“少阴病，下利，脉微者，与白通汤。利不止，厥逆无脉，干呕烦者，白通加猪胆汁汤主之。”阴寒内迫，下利不止；阳元衰弱，厥逆无脉；阳为阴拒，虽服通阳方剂白通汤，不仅不能获效，反因热药被阴寒格拒而上迫，故干呕而烦，方选白通汤之姜附回元阳、散阴寒，佐葱白通阳气、破阴凝，再加人尿、猪胆，引阳药直达至阴，通调其格拒之阴阳二气，俟上下协和、阴阳相济而厥温。, 百拇医药(孟琳升 包头市杏林中医研究院)
厥病以四肢不温为主症，常并发于某些疾病中，尤以伤寒邪入三阴和内科下利、寒疝、呕吐等病为多见。治疗原则，在于审证求因，各随其宜。邪热结实者，仲景立有“厥应下之”的法规；虚寒内夺者，设有“诸四逆厥者，不可下”之规律。总之，回阳、清热、安蛔、宣土、利水、补益诸法，只有“各司其属”，方不殆误。
寒实厥
1.水寒上逆——赤丸证：《金匮要略·寒疝腹满宿食》16条：“寒气厥逆，赤丸主之。”叙证甚简，当以药窥之。茯苓、半夏、细辛而佐朱砂，温阳化饮可知，故症必呕、悸；更有乌头，且酒饮丸下，意在攻其沉寒，故又可兼见腹痛、便稀、尿清。总因水寒困阳，故以厥逆为审查目标。
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2.沉寒内积——大乌头煎证：《金匮要略·寒疝腹满宿食》17条：“腹痛，脉弦而紧，弦则卫气不行，即恶寒；紧则不欲食，邪正相搏，即为寒疝。寒疝绕脐痛，若发则白汗出，手足厥冷，其脉沉紧者，大乌头煎主之。”白汗，《金匮要略方轮》作“白津”。魏念庭《本义》认为“津似汗而非汗”。考《素问·经脉别论》有“厥气留薄，发为白汗”之谓。验诸临床，凡寒实内阻较重者，腹痛居烈，每致冷汗淋漓，其质清淡，不同于湿热蒸迫之汗浊而秽。故白汗之说，不为虚构。沉寒痼冷，困阻阳气，卫阳伤则恶寒，清阳阻则厥逆，寒攻冲则腹痛。脉沉紧为里寒积聚。大乌头温经逐寒，蜜煎以制其毒。使沉寒去则痛厥自蠲。
3.表里俱寒——乌头桂枝汤证：《金匮要略·寒疝腹满宿食》19条“寒疝，腹中痛，逆冷，手足不仁，若身疼同，刺灸诸药不能治，抵当乌头桂枝汤。”内寒则寒疝攻痛，腹满不食；外寒则身痛肢痹；阳气闭阻，清阳不布则逆冷。内外皆寒，表里同病。乌头配蜜，散寒止痛，功专主内；合桂枝汤解肌散邪，攻表为上。合而用之，温里解外，两相并顾。
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虚寒厥
1.胃虚寒逆——吴茱萸汤证：《伤寒论》309条：“少阴病，吐利，手足厥冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之。”胃虚寒聚，浊饮上泛，故呕吐；清气不升故泄利；吐愈剧则阳更伤，故烦躁欲死；寒邪内留，清阳失布，故厥逆。吴萸温中散寒，降逆下气，直趋病所；生姜散寒止呕，配枣尤为胃乐；人参、大枣，补中和缓。暖土合德，使寒得散而虚得补，阴自化而浊自降。
2.胃阳虚弱——甘草干姜汤证：《伤寒论》29条：“伤寒，脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝欲攻其表，此误也，得之便厥……作甘草干姜汤与之，以复其阳。”阳虚液耗之证，理宜阴阳并补，而反解肌发表，阳气愈散，变证蜂起，尤以胃阳最易伤损。方取甘草甘而补中，干姜辛而温守，辛甘化阳，最为适宜。俾中阳得复，则阳气陈布而厥亦自温。
3.阳虚阴盛——四逆汤证：《伤寒论》353条：“大汗，若大下利而厥冷者，四逆汤主之。”352条：“大汗出，热不去，内拘急四肢疼，又下利厥逆而恶寒者，四逆汤主之。”377条及《金匮要略·呕吐哕下利》14条：“呕而脉弱，小便复利，身有微热，见厥者，难治，四逆汤主之。”以上三条，各有侧重。353条偏重阳虚；352条偏重真寒假热；末一条偏重阴盛。总的病机，在于阳虚阴盛。表阳外越故大汗而寒，若为假热则见微热或发热，但热势总不致烙手，自与阳明之热汗蒸腾有别；阴寒内盛则闭敛收引，发为内里拘急，寒下迫而见泄利，寒上逆而见呕恶；阳不敷布，故四肢疼而厥逆；阳虚脉道失充故脉弱。治宜温经回阳，扶危救逆。附子大辛大热，温经散寒，回阳救逆而性走不守，通行十二经而重点在于心肾脾；干姜辛热温中，散寒逐阴，守而不走，直温生气之源，直暖后天之本；甘草甘补炙温，和药相助，使辛甘合以化阳，俾阳回寒去，厥逆得救。
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4.阴盛格阳：
(1)格阳于外——通脉四逆汤证：《伤寒论》317条：“少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之。”369条及《金匮要略·呕吐哕下利》45条：“下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之。”阴盛于内，所谓“里寒”，故下利、清谷、腹痛、干呕；阳气衰微，故汗出不止，手足厥逆、脉微欲绝或脉不出；格阳欲外，所谓“外热”，故身反不恶寒、面嫩赤、呕逆。一派阴寒内盛、格拒阳气于外之象征。亟当速散内寒，纳阳返回，故取四逆方药。重用附姜，以回阳破阴，冀阳气回内，脉道即复，故名“通脉”。
(2)格阳于上——白通加猪胆汁汤证：《伤寒论》315条：“少阴病，下利，脉微者，与白通汤。利不止，厥逆无脉，干呕烦者，白通加猪胆汁汤主之。”阴寒内迫，下利不止；阳元衰弱，厥逆无脉；阳为阴拒，虽服通阳方剂白通汤，不仅不能获效，反因热药被阴寒格拒而上迫，故干呕而烦，方选白通汤之姜附回元阳、散阴寒，佐葱白通阳气、破阴凝，再加人尿、猪胆，引阳药直达至阴，通调其格拒之阴阳二气，俟上下协和、阴阳相济而厥温。, 百拇医药(孟琳升 包头市杏林中医研究院)