医疗改革如何理性抉择——访上海社科院研究员胡苏云
去年以来，关于医疗改革的讨论已经形成了众说纷纭的局面，社会各界均对此十分关注。这场讨论的核心是，医疗和健康事业到底属于福利还是商品？医疗改革应该走向哪个方向？记者近日就此问题采访了上海社会科学院人口与发展研究所研究员胡苏云。
是私人产品还是公共产品
记者：医疗和健康事业具有什么样的特点？
胡苏云：医疗健康和人的基本权利相联系，承载着人们的公平理念，因此，很多国家都把健康和医疗服务事业与社会平等、社会公平等目标联系起来。一个人的健康与否往往会紧密地关系到别人和社会，即具有外部性。同时，在健康医疗领域，大部分信息(药品和治疗)非常专业，普通人很难方便和准确地获得、理解产品的质量和价格信息，所以，在医疗健康领域又存在严重的信息不对称问题。
我认为，健康从本质上看，属于私人性的产品，而非纯粹的公共产品。健康带给个人的是直接的好处，而疾病则给个人带来诸多的损失，直接和主要的收益者和受损者都是个人。
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医疗既是一种消费品，也是一种投资品，需求往往会因人而异，所需提供的服务应该是差异性的，这是竞争性市场擅长解决的领域。
记者：你如何看目前的医疗改革讨论？
胡苏云：由于生命的重要性、特殊性和惟一性，使得现有改革中的诸多问题在医疗领域汇集，医疗领域的矛盾被突显和激化，加上情绪性渲染以及对健康福利产品时代的依恋情结和美好想象，使得医疗改革讨论中，有些人着意突出了健康医疗的福利品和公共品特点，试图回到“美好的往昔”。
复杂性决定了利益协调的难度
记者：目前的医疗改革存在怎样的困境和制约？
胡苏云：我们的医疗改革最早是配合国有企业改革推行的，因此制度设计之初就存在目标制约和理念缺乏，存在准备条件、资源制约和理论方法缺乏，并且因受时间制约而匆忙配套。在医疗改革过程中，因受制于以上因素，并由于医疗领域固有的和改革过程中形成的利益纠葛的共同作用，已经形成了一种路径依赖。
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此外，医疗改革更受制于外在的经济环境和体制环境，如城乡二元经济结构、原有的财政收入和分配制度、公立医院绝对主导的卫生服务体制，以及管办一体和地方利益因素等。在医疗领域内部，也有不足，比如医疗保险部门和医疗服务部门的管理经验能力还比较缺乏，数据积累和分析工具缺乏，相互之间的信息也无法共享。
记者：医疗改革牵一发而动全身。
胡苏云：对。医疗领域涉及的部门和人群的复杂性，决定了改革中利益协调的难度。具体来说，医疗卫生领域涉及各级政府、企业、包括政府医疗保险部门或保险公司在内的保险机构、医院和诊所、家庭和个人，以及各类社会团体。仅政府系统内涉及的部门就包括财政、药品、卫生、物价、社会保障等。
政府投入没有“钱随病人流”
记者：既然利益难以协调，那么，怎样给公众以健康保障？
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胡苏云：医疗健康领域内具体可分为公共卫生、医疗保险和医疗服务几大块。
公共卫生服务具有公共产品的特点，目前比较突出的穷人看病负担，尤其是大病负担问题，很大一部分需依靠医疗救助制度的建立和完善。医疗救助制度就属于公共卫生服务范围，应该由政府多提供资金资助。
医疗保险可分为基本医疗保险和非基本医疗保险。基本医疗保险具有社会性风险共担机制和一定的再分配机制作用，资金筹集也主要由政府来负责；非基本医疗保险则体现了不同阶层和团体实际存在的需求差异。
至于医疗服务的提供，应根据不同的医疗保险水平来确定，更多地体现多层次、多元化的需求，很难通过统一模式规定整齐划一的供给水平。
记者：你认为医疗卫生制度中最突出的问题在哪？
胡苏云：现有医疗卫生制度的突出问题在于，政府在公共卫生服务和贫困者医疗救助方面投入太少，医疗救助制度不健全。更关键的问题在于，政府的投入没有遵循“钱随病人流”的原则，从而使医疗保险及保障无法以民众健康为中心，而是把更多地体现私人产品特点的医疗服务与医疗保险及保障相混同，形成“钱随医院流”、“钱随医生流”或者“钱随病床流”的扭曲机制，最终导致“重疾病治疗、轻公共卫生和预防，重医疗服务、轻医疗保险，重物(医院硬件设施)的投入、轻人(病人)的投入”的格局。
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政府和社会资本共同投入
记者：对此可以采取怎样的对策？
胡苏云：目前，国内很多专家的看法是，医疗改革进程中的问题，不是市场化方向错了，而是政府主导部门的缺位，应该归罪为“伪市场化”。其实，医疗卫生领域现在的很多问题源于行政垄断。要谈对策，关键在于医疗保险机制改革和医院改革两个方面。
针对医疗保险，我认为应提高医疗保险人群的覆盖面，加强医疗保险和保障，通过多元化医疗保险形成多元化医疗服务。
首先，应积极发挥医保基金补偿重点和补偿方法设计激励的作用，比如重点补偿各类医院的预防服务，重点补偿有巨大外部性的医疗项目，在农村和社区医院重点补偿拖延治疗会造成重大费用的慢性病医疗服务。第二，要通过全科医生制度和诊所制度的逐步建立，对医生和医院关系进行改造和理顺。第三，应提高政府监管水平，加强主管人员的医疗卫生管理理论水平，提高财政经费和医保基金的使用效率等。
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记者：在医院改革方面还能做什么？
胡苏云：我们的公立医院虽然是重要的医疗服务单位，掌控着越来越多的固定资产和流动资金，但资产效率和资金效率的意识和考核却缺乏。政府对医院的收入投资缺乏有效监管，医院大量资金在体制外自行运转。
任何组织健康运行所必备的投资决策机制、人事制度、会计制度、工资制度和日常管理运营机制，在公立医院都没有做到有效化、合理化、科学化。也正因为管理能力有限，政府部门更担心其他所有制医院的发展，特别是担心民营医院的发展会使局面更加混乱，因此始终采取“因噎废食”的态度加以限制。
对于医院的投入可以也应该实行政府和社会资本共同投入，医疗服务主要由政府承担的英国就在试行这一方案。从全球趋势看，医疗改革路径不是非此即彼的选择，几乎所有国家都选择了“中庸之道”，实行政府、社会、市场的混合供给模式，采取政府调控和市场机制相结合的方法。世界卫生组织和世界银行也积极倡导混合控制模式。这个过程中，关键就是要提高政府的监管水平。《华东新闻》记者余荣华, http://www.100md.com
是私人产品还是公共产品
记者：医疗和健康事业具有什么样的特点？
胡苏云：医疗健康和人的基本权利相联系，承载着人们的公平理念，因此，很多国家都把健康和医疗服务事业与社会平等、社会公平等目标联系起来。一个人的健康与否往往会紧密地关系到别人和社会，即具有外部性。同时，在健康医疗领域，大部分信息(药品和治疗)非常专业，普通人很难方便和准确地获得、理解产品的质量和价格信息，所以，在医疗健康领域又存在严重的信息不对称问题。
我认为，健康从本质上看，属于私人性的产品，而非纯粹的公共产品。健康带给个人的是直接的好处，而疾病则给个人带来诸多的损失，直接和主要的收益者和受损者都是个人。
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医疗既是一种消费品，也是一种投资品，需求往往会因人而异，所需提供的服务应该是差异性的，这是竞争性市场擅长解决的领域。
记者：你如何看目前的医疗改革讨论？
胡苏云：由于生命的重要性、特殊性和惟一性，使得现有改革中的诸多问题在医疗领域汇集，医疗领域的矛盾被突显和激化，加上情绪性渲染以及对健康福利产品时代的依恋情结和美好想象，使得医疗改革讨论中，有些人着意突出了健康医疗的福利品和公共品特点，试图回到“美好的往昔”。
复杂性决定了利益协调的难度
记者：目前的医疗改革存在怎样的困境和制约？
胡苏云：我们的医疗改革最早是配合国有企业改革推行的，因此制度设计之初就存在目标制约和理念缺乏，存在准备条件、资源制约和理论方法缺乏，并且因受时间制约而匆忙配套。在医疗改革过程中，因受制于以上因素，并由于医疗领域固有的和改革过程中形成的利益纠葛的共同作用，已经形成了一种路径依赖。
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此外，医疗改革更受制于外在的经济环境和体制环境，如城乡二元经济结构、原有的财政收入和分配制度、公立医院绝对主导的卫生服务体制，以及管办一体和地方利益因素等。在医疗领域内部，也有不足，比如医疗保险部门和医疗服务部门的管理经验能力还比较缺乏，数据积累和分析工具缺乏，相互之间的信息也无法共享。
记者：医疗改革牵一发而动全身。
胡苏云：对。医疗领域涉及的部门和人群的复杂性，决定了改革中利益协调的难度。具体来说，医疗卫生领域涉及各级政府、企业、包括政府医疗保险部门或保险公司在内的保险机构、医院和诊所、家庭和个人，以及各类社会团体。仅政府系统内涉及的部门就包括财政、药品、卫生、物价、社会保障等。
政府投入没有“钱随病人流”
记者：既然利益难以协调，那么，怎样给公众以健康保障？
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胡苏云：医疗健康领域内具体可分为公共卫生、医疗保险和医疗服务几大块。
公共卫生服务具有公共产品的特点，目前比较突出的穷人看病负担，尤其是大病负担问题，很大一部分需依靠医疗救助制度的建立和完善。医疗救助制度就属于公共卫生服务范围，应该由政府多提供资金资助。
医疗保险可分为基本医疗保险和非基本医疗保险。基本医疗保险具有社会性风险共担机制和一定的再分配机制作用，资金筹集也主要由政府来负责；非基本医疗保险则体现了不同阶层和团体实际存在的需求差异。
至于医疗服务的提供，应根据不同的医疗保险水平来确定，更多地体现多层次、多元化的需求，很难通过统一模式规定整齐划一的供给水平。
记者：你认为医疗卫生制度中最突出的问题在哪？
胡苏云：现有医疗卫生制度的突出问题在于，政府在公共卫生服务和贫困者医疗救助方面投入太少，医疗救助制度不健全。更关键的问题在于，政府的投入没有遵循“钱随病人流”的原则，从而使医疗保险及保障无法以民众健康为中心，而是把更多地体现私人产品特点的医疗服务与医疗保险及保障相混同，形成“钱随医院流”、“钱随医生流”或者“钱随病床流”的扭曲机制，最终导致“重疾病治疗、轻公共卫生和预防，重医疗服务、轻医疗保险，重物(医院硬件设施)的投入、轻人(病人)的投入”的格局。
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政府和社会资本共同投入
记者：对此可以采取怎样的对策？
胡苏云：目前，国内很多专家的看法是，医疗改革进程中的问题，不是市场化方向错了，而是政府主导部门的缺位，应该归罪为“伪市场化”。其实，医疗卫生领域现在的很多问题源于行政垄断。要谈对策，关键在于医疗保险机制改革和医院改革两个方面。
针对医疗保险，我认为应提高医疗保险人群的覆盖面，加强医疗保险和保障，通过多元化医疗保险形成多元化医疗服务。
首先，应积极发挥医保基金补偿重点和补偿方法设计激励的作用，比如重点补偿各类医院的预防服务，重点补偿有巨大外部性的医疗项目，在农村和社区医院重点补偿拖延治疗会造成重大费用的慢性病医疗服务。第二，要通过全科医生制度和诊所制度的逐步建立，对医生和医院关系进行改造和理顺。第三，应提高政府监管水平，加强主管人员的医疗卫生管理理论水平，提高财政经费和医保基金的使用效率等。
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记者：在医院改革方面还能做什么？
胡苏云：我们的公立医院虽然是重要的医疗服务单位，掌控着越来越多的固定资产和流动资金，但资产效率和资金效率的意识和考核却缺乏。政府对医院的收入投资缺乏有效监管，医院大量资金在体制外自行运转。
任何组织健康运行所必备的投资决策机制、人事制度、会计制度、工资制度和日常管理运营机制，在公立医院都没有做到有效化、合理化、科学化。也正因为管理能力有限，政府部门更担心其他所有制医院的发展，特别是担心民营医院的发展会使局面更加混乱，因此始终采取“因噎废食”的态度加以限制。
对于医院的投入可以也应该实行政府和社会资本共同投入，医疗服务主要由政府承担的英国就在试行这一方案。从全球趋势看，医疗改革路径不是非此即彼的选择，几乎所有国家都选择了“中庸之道”，实行政府、社会、市场的混合供给模式，采取政府调控和市场机制相结合的方法。世界卫生组织和世界银行也积极倡导混合控制模式。这个过程中，关键就是要提高政府的监管水平。《华东新闻》记者余荣华, http://www.100md.com