“首诊合同”尤如贵宾卡
为吸引居民到社区卫生服务中心首诊，上海市一些社区卫生服务中心试点给病前签署了《服务协议书》的病人多项优惠——
沈大娘摸出一张卡，正面画着两只相牵的手，背面是磁条。她对记者说：“这就是签约卡，只要和社区中心签约，药费就可以打9折，还有一名医生为我们全家提供24小时服务，如今在这儿看病方便得很……”
沈大娘家住上海市长宁区，近日，她和长宁区北新泾社区卫生服务中心签订了一份首诊服务合同(服务协议书)，以后她在该中心就诊的药费可以优惠10%。沈大娘是医保病人，她算了一笔账，复方丹参滴丸在华山医院自付20%，在二级医院自付15%，在社区只需自付10%，签了约还有优惠，“光这一种药就可以节约11.9元”。上个月，她的外孙女还在社区中心做了免费体检。沈大娘享受到的这些优惠，与时下各商家热衷推行的贵宾卡有异曲同工之妙，很是受欢迎。
沈大娘和北新泾社区卫生服务中心签署的这份《服务协议书》中约定，她在诊治常见病和慢性病时首选在社区，作为回报，中心对签约病人给予一定的优惠。这一就医模式实行几个月来，吸引了大量社区居民签约，社区首诊率不断提高。据悉，这一新型就医模式一旦试点成功，有望在上海市普及。
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签合同可省两成费用
为了吸引区居民到社区卫生服务中心首诊，长宁区在北新泾社区卫生服务中心和江苏街道社区卫生服务中心率先推行了“看病前先签约”的就医模式。
记者了解到，与北新泾社区卫生服务中心签约的家庭可以享受五大优惠：家庭常用药价格下降10%；免费为0～3岁的儿童定期体检；为每个家庭成员量身定做书面的健康指导方案，其中包括常用药物的配备、饮食的调节、合理的运动以及心理健康指导；指定一名全科医生提供24小时服务；为病人会诊、转诊建立“绿色通道”，通过全科医生向区属二级医院转诊。
江苏街道社区卫生服务中心负责人则告诉记者，作为签约乙方，他们承诺对签约家庭所有成员实施4项减免政策，免挂号费、免血糖和心电图检查费、退休居民免理疗费、所有药品价格下降10%，此外，中心的全科医生真正下沉到社区，对所有签约居民承诺电话预约看病、预防保健、健康咨询、上门服务等。
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据悉，在北新泾，每个辖区每天新增约100人签约，而且履约率非常高，为引导常见病、多发病、诊断明确的慢性病的诊疗下沉社区，上海市卫生局表示，本市医保病人在签约的试点社区卫生服务中心就诊时，还可享受免除门诊诊疗费1元的优惠。
社区居民也确实感受到了在社区中心看病的方便、实惠。家住武夷路的高阿婆今年80多岁，她患有心脏病，这两天觉得很不舒服，便在儿子的陪同下来到江苏街道社区卫生服务中心。社区医生为其量血压、听心脏，检查得非常仔细，然后对她说：“您没什么大碍，这两天有些累着了，注意休息，上次开的药还有吧？接着用就行。”
谈到签约后的感受，高阿婆的儿子摇了摇手中的签约卡说：“我妈一直有心脏病，以前每隔两个月，总要到这里检查一下，一次就要300元，药才100多元。过去最花钱的‘大头’，现在全省下了。”
在北新泾社区卫生服务中心，患有糖尿病的78岁的殷老伯也感到了实惠：“过去每两个月就要去做一次300多元的大检查，现在医生建议，每月只花5块钱验一次血糖，就知道病情控制得怎样，省了不少钱。”
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北新泾社区中心副院长王伟伟介绍，这项改革实施近半年，曾经首诊不在社区的医保病人已有10%开始“回流”。原因很简单，“在社区看病更方便，开药也更实惠”。
来自长宁区卫生局的数据显示，这项改革实施后两个月内，北新泾、江苏社区中心的病人服务数量增加27%，病人每次就诊的平均费用从138元降至116元，降幅达15.94%。医保费用比上年同期增长8.99%，控制在合理的范围之内。与去年同期相比，北新泾辅助检查创造的利润从26万元跌至6万元，门诊总人次比试点前平均每月增长3.48%，其中医保病人增加12.25%，门诊每次就诊费用平均下降20.79%。
大医院为其技术托底
居民与社区卫生服务中心实行看病签约，这是长宁医改试验的第一步，但是如何让签约居民安心留在社区首诊呢？
上海华东医院院长俞卓伟介绍：“我们将派出资深医生为8个社区中心制订《社区疾病就医指南》，帮助全科医生筛选病人。”据介绍，华东医院组建了一支20人的专家团，到8家社区中心巡诊，参与疑难病例的排查，每个月为长宁区的全科医生组织一次学术讲座。此外，华东医院还将组建有400名专家的长宁社区首诊制华东医院专家库，他们的电话将在8个社区中心公布，全科医生可向他们进行热线咨询。
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俞卓伟表示，只有真正的疑难病人才是“三甲医院”的“职能病人”，目前大医院中病人至少有四成属于盲目就医。这一尝试如果成功，可以缓解大医院人满为患、疑难病人看病难的顽症。
在全国医改试验和上海市“三医联动”综合改革试点区中探索的“社区首诊制”，可能成为未来上海医改的一个推广范本。“病人在社区经过专业‘守门人’的筛选，小病被留在了社区，而真正的疑难杂症病人转诊到三甲大医院”。
经过社区首诊的筛选，危急重病人被转诊到华东医院，将由院方社区服务办公室安排就医绿色通道。“这样的病人是真正需要看专家门诊的，我们一定会确保其挂号和住院。”俞卓伟说。
继华东医院之后，沪上瑞金、胸科等大医院也正在积极准备进入“社区首诊”试验。
事实上，社区中心都意识到，服务模式再好，社区医院要想更好地为病人服务，必须靠高质量的医疗水平来说话。今年4月，在长宁区卫生局的牵头下，北新泾社区中心和区中心医院签订了《纵向资源整合人员岗位协议》。5位来自区中心医院肿瘤科、骨科、皮肤科、肾内科、小儿科副高以上职称的医生经过面试，与北新泾社区卫生服务中心签订了为期3年的岗位合同。
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坚强后盾：全科医生团队
签“首诊合同”的新型模式固然好，但必须能得到执行才算有效。而确保这一模式顺利实施，则要倚仗社区卫生服务中心组建的“全科医生团队”。
上海市副市长杨晓渡曾说过：“2006年，上海中心城区的每家社区卫生服务中心都将成立这样的全科团队，社区医生就像户籍警察一样，全面掌握并负责社区居民的健康状况。”目前，上海市227家社区卫生服务机构中，已经有33家成立了全科医生团队，每个团队由医生、护士、防保人员共4～6人组成，负责2～3个居委会、1万～2万人口，实行健康服务责任制。医务人员要求对辖区居民的发病情况心中有数，定期上门，有针对性地为居民提供简易门诊、家庭病床、健康指导、计划生育、建立家庭健康档案等各项服务，并指导病情复杂患者的转院事宜。
截至目前，北新泾社区中心已经有5000多户家庭与社区卫生服务中心签了“首诊合同”，该中心的全科服务团队是签约家庭的重要服务力量。据介绍，北新泾社区中心所在区域共有14万常住人口及七八万流动人口，中心成立了10个全科服务团队。该中心全科医生陆建华说：“我和另外1个全科医生、2个护士、2个防保医生和1个社区卫生服务点的医生共7人是一个团队，负责3个新村共11600多人的医疗、保健、计划生育等服务，我们24小时关心的就是社区内所有居民的健康。”
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目前，上海市卫生局正着手在全市推广社区卫生全科团队服务模式，试点单位将从城区向郊区扩展，从33家社区中心扩展到146家社区中心。
政策支持：不再“自己找饭吃”
上海市近年来对社区卫生服务工作非常重视，加大了对社区卫生服务机构的公共卫生投入，年人均社区预防保健经费从最初的1.5元提高到30元，作为试点之一的长宁区，则提高到每人每年50元。这一做法使社区卫生服务机构从过去的靠接种疫苗等收钱，转变为切实承担“应急+预防”的公共卫生职能。
目前，上海正在长宁和松江两个区通过医疗、医保、医药“三医联动”，致力于形成“基本医疗服务由医保购买，公共卫生服务由政府购买，延伸服务由社会购买”的格局，将医院收费赚钱的动力降下来。改革最重要举措之一是实行医保基金的市、区两级管理，对试点区(县)实施医疗保险预付制度。
改革根据试点社区中心上一年度的医保发生费用制定额度，将基金预先下拨，并在试点内实行收支两条线管理，把社区卫生服务的收入和单位的收入、医务人员的分配切开，从过去的以营业额来考核，转变为以对群众服务水平的高低、质量好坏作为考核的标准，让医务人员的工作积极性不再受到费用、利润的驱动。
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作为全市率先开展试点的医疗机构之一，江苏社区中心辖区内有5.4万名居民，改革已经推行了约半年。上海市城镇职工基本医疗保险基金对该中心每季度预付约450万元，区政府投入公共卫生服务(包括项目和劳务投入)每年约270万元，基本上覆盖了这家107人的基层医疗机构每年的运营费用，中心不再“自己找饭吃”。改革前后，医院门诊人次同比上升22%，在提供的医药品种没有发生任何变更的情况下，病人每次就医的平均费用下降了约20%。
试点单位实行收支两条线，职工的工资由区卫生局考核掌握、另行拨发。2005年，长宁区卫生局按照职工的工资增长10%拨款，这使北新泾社区卫生服务中心负责人赵晓鸣感到很轻松：“有了工资保底，医生的业绩再不以开药的多少为标准，杜绝了医生乱开药，我也不再为职工奖金绞尽脑汁。没有了后顾之忧，医院也终于能心无旁鹜地为辖区内群众提供更好的医疗保健服务。”
专家点评
签约有利于提高社区首诊率
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就上海市长宁区社区卫生服务中心推行的看病前先签约的就医模式，记者采访了相关专家及业内人士。
华中科技大学同济医学院教授、博士生导师张新平在接受记者采访时说道：“就目前公开的一些数据和发展趋势分析，上海市长宁区社区卫生服务机构推行的这一模式，有利于引导居民利用社区卫生服务，有利于提高社区首诊率。”
张新平认为，从管理方式看，以契约的形式明确双方的权利和义务，有利于各部门实施对医疗服务供应方的监督与管理，也有利于建立居民与卫生服务机构的固定服务关系，在目前医患关系不太融洽的环境下，对开展居民的医疗预防保健服务非常重要；从筹资角度看，在社区卫生服务经费非常紧张的情况下，这种“看病前先签约”是一种非常重要的补充筹资形式。
张新平对上海市组建全科服务团队表示赞赏：“因为开展社区卫生服务需要全科医学的知识、技能及服务形式等，而我国目前各地的医疗服务人员大多是从事预防、保健、计划生育等方面的专科人才，不形成团队，就无法高质量地完成政府所提倡的‘六位一体’功能。所以组建全科医生服务团队对更好地实现社区卫生服务功能非常重要，应积极加以推广。”
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不过，张新平也认为，推行此模式过程中肯定会遇到操作上的难点：居民不相信社区中心的服务质量，有可能成为首要困难；在其他地方推行，由于社区医务人员的业务素质、服务意识和方式等可能不能满足居民“六位一体”功能的需要。
作为社区卫生服务机构，怎样才能提高社区首诊率呢？张新平认为，应加强政府引导和媒体的作用，她认为政府引导非常重要，“在中国目前状况下，居民对许多事物半信半疑，政府应大力提倡和宣传；媒体应多宣传正面的卫生工作以及非营利性的卫生产品和服务。”此外，提高自身素质和服务能力是当务之急，“国家应该在资金分配上优先，在人才培养上大力支持，这两条最为重要。”
广州市荔湾区彩虹街社区卫生服务中心医务科科长黄本银认为，衡量这一社区就医模式的成功与否，关键是看社区卫生服务中心的门诊量是否增多，老百姓对社区中心是否越来越认可，“建立全科医生团队的想法是好的，但实际操作可能会有一点困难。公共卫生医师在预防保健方面可以，但临床方面弱一点，上门服务其实还得临床医师去做。”
黄本银很羡慕上海市收支两条线的做法，而且他认为人均预防保健经费50元是比较高的。“社区医生的工资由政府拨款，他们就没有了后顾之忧，就会把工作做细一些，上门服务也会好很多。这样居民也会越来越喜欢到社区卫生服务中心看病。”(张永超)
医药经济报2006年 第三终端周刊第31期, http://www.100md.com
沈大娘摸出一张卡，正面画着两只相牵的手，背面是磁条。她对记者说：“这就是签约卡，只要和社区中心签约，药费就可以打9折，还有一名医生为我们全家提供24小时服务，如今在这儿看病方便得很……”
沈大娘家住上海市长宁区，近日，她和长宁区北新泾社区卫生服务中心签订了一份首诊服务合同(服务协议书)，以后她在该中心就诊的药费可以优惠10%。沈大娘是医保病人，她算了一笔账，复方丹参滴丸在华山医院自付20%，在二级医院自付15%，在社区只需自付10%，签了约还有优惠，“光这一种药就可以节约11.9元”。上个月，她的外孙女还在社区中心做了免费体检。沈大娘享受到的这些优惠，与时下各商家热衷推行的贵宾卡有异曲同工之妙，很是受欢迎。
沈大娘和北新泾社区卫生服务中心签署的这份《服务协议书》中约定，她在诊治常见病和慢性病时首选在社区，作为回报，中心对签约病人给予一定的优惠。这一就医模式实行几个月来，吸引了大量社区居民签约，社区首诊率不断提高。据悉，这一新型就医模式一旦试点成功，有望在上海市普及。
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签合同可省两成费用
为了吸引区居民到社区卫生服务中心首诊，长宁区在北新泾社区卫生服务中心和江苏街道社区卫生服务中心率先推行了“看病前先签约”的就医模式。
记者了解到，与北新泾社区卫生服务中心签约的家庭可以享受五大优惠：家庭常用药价格下降10%；免费为0～3岁的儿童定期体检；为每个家庭成员量身定做书面的健康指导方案，其中包括常用药物的配备、饮食的调节、合理的运动以及心理健康指导；指定一名全科医生提供24小时服务；为病人会诊、转诊建立“绿色通道”，通过全科医生向区属二级医院转诊。
江苏街道社区卫生服务中心负责人则告诉记者，作为签约乙方，他们承诺对签约家庭所有成员实施4项减免政策，免挂号费、免血糖和心电图检查费、退休居民免理疗费、所有药品价格下降10%，此外，中心的全科医生真正下沉到社区，对所有签约居民承诺电话预约看病、预防保健、健康咨询、上门服务等。
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据悉，在北新泾，每个辖区每天新增约100人签约，而且履约率非常高，为引导常见病、多发病、诊断明确的慢性病的诊疗下沉社区，上海市卫生局表示，本市医保病人在签约的试点社区卫生服务中心就诊时，还可享受免除门诊诊疗费1元的优惠。
社区居民也确实感受到了在社区中心看病的方便、实惠。家住武夷路的高阿婆今年80多岁，她患有心脏病，这两天觉得很不舒服，便在儿子的陪同下来到江苏街道社区卫生服务中心。社区医生为其量血压、听心脏，检查得非常仔细，然后对她说：“您没什么大碍，这两天有些累着了，注意休息，上次开的药还有吧？接着用就行。”
谈到签约后的感受，高阿婆的儿子摇了摇手中的签约卡说：“我妈一直有心脏病，以前每隔两个月，总要到这里检查一下，一次就要300元，药才100多元。过去最花钱的‘大头’，现在全省下了。”
在北新泾社区卫生服务中心，患有糖尿病的78岁的殷老伯也感到了实惠：“过去每两个月就要去做一次300多元的大检查，现在医生建议，每月只花5块钱验一次血糖，就知道病情控制得怎样，省了不少钱。”
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北新泾社区中心副院长王伟伟介绍，这项改革实施近半年，曾经首诊不在社区的医保病人已有10%开始“回流”。原因很简单，“在社区看病更方便，开药也更实惠”。
来自长宁区卫生局的数据显示，这项改革实施后两个月内，北新泾、江苏社区中心的病人服务数量增加27%，病人每次就诊的平均费用从138元降至116元，降幅达15.94%。医保费用比上年同期增长8.99%，控制在合理的范围之内。与去年同期相比，北新泾辅助检查创造的利润从26万元跌至6万元，门诊总人次比试点前平均每月增长3.48%，其中医保病人增加12.25%，门诊每次就诊费用平均下降20.79%。
大医院为其技术托底
居民与社区卫生服务中心实行看病签约，这是长宁医改试验的第一步，但是如何让签约居民安心留在社区首诊呢？
上海华东医院院长俞卓伟介绍：“我们将派出资深医生为8个社区中心制订《社区疾病就医指南》，帮助全科医生筛选病人。”据介绍，华东医院组建了一支20人的专家团，到8家社区中心巡诊，参与疑难病例的排查，每个月为长宁区的全科医生组织一次学术讲座。此外，华东医院还将组建有400名专家的长宁社区首诊制华东医院专家库，他们的电话将在8个社区中心公布，全科医生可向他们进行热线咨询。
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俞卓伟表示，只有真正的疑难病人才是“三甲医院”的“职能病人”，目前大医院中病人至少有四成属于盲目就医。这一尝试如果成功，可以缓解大医院人满为患、疑难病人看病难的顽症。
在全国医改试验和上海市“三医联动”综合改革试点区中探索的“社区首诊制”，可能成为未来上海医改的一个推广范本。“病人在社区经过专业‘守门人’的筛选，小病被留在了社区，而真正的疑难杂症病人转诊到三甲大医院”。
经过社区首诊的筛选，危急重病人被转诊到华东医院，将由院方社区服务办公室安排就医绿色通道。“这样的病人是真正需要看专家门诊的，我们一定会确保其挂号和住院。”俞卓伟说。
继华东医院之后，沪上瑞金、胸科等大医院也正在积极准备进入“社区首诊”试验。
事实上，社区中心都意识到，服务模式再好，社区医院要想更好地为病人服务，必须靠高质量的医疗水平来说话。今年4月，在长宁区卫生局的牵头下，北新泾社区中心和区中心医院签订了《纵向资源整合人员岗位协议》。5位来自区中心医院肿瘤科、骨科、皮肤科、肾内科、小儿科副高以上职称的医生经过面试，与北新泾社区卫生服务中心签订了为期3年的岗位合同。
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坚强后盾：全科医生团队
签“首诊合同”的新型模式固然好，但必须能得到执行才算有效。而确保这一模式顺利实施，则要倚仗社区卫生服务中心组建的“全科医生团队”。
上海市副市长杨晓渡曾说过：“2006年，上海中心城区的每家社区卫生服务中心都将成立这样的全科团队，社区医生就像户籍警察一样，全面掌握并负责社区居民的健康状况。”目前，上海市227家社区卫生服务机构中，已经有33家成立了全科医生团队，每个团队由医生、护士、防保人员共4～6人组成，负责2～3个居委会、1万～2万人口，实行健康服务责任制。医务人员要求对辖区居民的发病情况心中有数，定期上门，有针对性地为居民提供简易门诊、家庭病床、健康指导、计划生育、建立家庭健康档案等各项服务，并指导病情复杂患者的转院事宜。
截至目前，北新泾社区中心已经有5000多户家庭与社区卫生服务中心签了“首诊合同”，该中心的全科服务团队是签约家庭的重要服务力量。据介绍，北新泾社区中心所在区域共有14万常住人口及七八万流动人口，中心成立了10个全科服务团队。该中心全科医生陆建华说：“我和另外1个全科医生、2个护士、2个防保医生和1个社区卫生服务点的医生共7人是一个团队，负责3个新村共11600多人的医疗、保健、计划生育等服务，我们24小时关心的就是社区内所有居民的健康。”
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目前，上海市卫生局正着手在全市推广社区卫生全科团队服务模式，试点单位将从城区向郊区扩展，从33家社区中心扩展到146家社区中心。
政策支持：不再“自己找饭吃”
上海市近年来对社区卫生服务工作非常重视，加大了对社区卫生服务机构的公共卫生投入，年人均社区预防保健经费从最初的1.5元提高到30元，作为试点之一的长宁区，则提高到每人每年50元。这一做法使社区卫生服务机构从过去的靠接种疫苗等收钱，转变为切实承担“应急+预防”的公共卫生职能。
目前，上海正在长宁和松江两个区通过医疗、医保、医药“三医联动”，致力于形成“基本医疗服务由医保购买，公共卫生服务由政府购买，延伸服务由社会购买”的格局，将医院收费赚钱的动力降下来。改革最重要举措之一是实行医保基金的市、区两级管理，对试点区(县)实施医疗保险预付制度。
改革根据试点社区中心上一年度的医保发生费用制定额度，将基金预先下拨，并在试点内实行收支两条线管理，把社区卫生服务的收入和单位的收入、医务人员的分配切开，从过去的以营业额来考核，转变为以对群众服务水平的高低、质量好坏作为考核的标准，让医务人员的工作积极性不再受到费用、利润的驱动。
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作为全市率先开展试点的医疗机构之一，江苏社区中心辖区内有5.4万名居民，改革已经推行了约半年。上海市城镇职工基本医疗保险基金对该中心每季度预付约450万元，区政府投入公共卫生服务(包括项目和劳务投入)每年约270万元，基本上覆盖了这家107人的基层医疗机构每年的运营费用，中心不再“自己找饭吃”。改革前后，医院门诊人次同比上升22%，在提供的医药品种没有发生任何变更的情况下，病人每次就医的平均费用下降了约20%。
试点单位实行收支两条线，职工的工资由区卫生局考核掌握、另行拨发。2005年，长宁区卫生局按照职工的工资增长10%拨款，这使北新泾社区卫生服务中心负责人赵晓鸣感到很轻松：“有了工资保底，医生的业绩再不以开药的多少为标准，杜绝了医生乱开药，我也不再为职工奖金绞尽脑汁。没有了后顾之忧，医院也终于能心无旁鹜地为辖区内群众提供更好的医疗保健服务。”
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签约有利于提高社区首诊率
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华中科技大学同济医学院教授、博士生导师张新平在接受记者采访时说道：“就目前公开的一些数据和发展趋势分析，上海市长宁区社区卫生服务机构推行的这一模式，有利于引导居民利用社区卫生服务，有利于提高社区首诊率。”
张新平认为，从管理方式看，以契约的形式明确双方的权利和义务，有利于各部门实施对医疗服务供应方的监督与管理，也有利于建立居民与卫生服务机构的固定服务关系，在目前医患关系不太融洽的环境下，对开展居民的医疗预防保健服务非常重要；从筹资角度看，在社区卫生服务经费非常紧张的情况下，这种“看病前先签约”是一种非常重要的补充筹资形式。
张新平对上海市组建全科服务团队表示赞赏：“因为开展社区卫生服务需要全科医学的知识、技能及服务形式等，而我国目前各地的医疗服务人员大多是从事预防、保健、计划生育等方面的专科人才，不形成团队，就无法高质量地完成政府所提倡的‘六位一体’功能。所以组建全科医生服务团队对更好地实现社区卫生服务功能非常重要，应积极加以推广。”
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不过，张新平也认为，推行此模式过程中肯定会遇到操作上的难点：居民不相信社区中心的服务质量，有可能成为首要困难；在其他地方推行，由于社区医务人员的业务素质、服务意识和方式等可能不能满足居民“六位一体”功能的需要。
作为社区卫生服务机构，怎样才能提高社区首诊率呢？张新平认为，应加强政府引导和媒体的作用，她认为政府引导非常重要，“在中国目前状况下，居民对许多事物半信半疑，政府应大力提倡和宣传；媒体应多宣传正面的卫生工作以及非营利性的卫生产品和服务。”此外，提高自身素质和服务能力是当务之急，“国家应该在资金分配上优先，在人才培养上大力支持，这两条最为重要。”
广州市荔湾区彩虹街社区卫生服务中心医务科科长黄本银认为，衡量这一社区就医模式的成功与否，关键是看社区卫生服务中心的门诊量是否增多，老百姓对社区中心是否越来越认可，“建立全科医生团队的想法是好的，但实际操作可能会有一点困难。公共卫生医师在预防保健方面可以，但临床方面弱一点，上门服务其实还得临床医师去做。”
黄本银很羡慕上海市收支两条线的做法，而且他认为人均预防保健经费50元是比较高的。“社区医生的工资由政府拨款，他们就没有了后顾之忧，就会把工作做细一些，上门服务也会好很多。这样居民也会越来越喜欢到社区卫生服务中心看病。”(张永超)
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