深度思考药价之变
7月24日《中国中医药报》转发了《看药价七十二变 从一个普通药的变价风波看药价之谜》一文，对最近发生在贵阳市的药品变价风波进行了报道，再次把“药价‘水分’到底有多大”这个与民众直接相关的问题提了出来。对此，笔者提出以下问题：
一、事件原因分析
1.利益链条纷繁复杂，层层加价共推药价
医疗市场的利益链条纷繁复杂，药厂把药生产出来后要想在短时间内推向市场，就必须将利益分包给各级代理商，自身靠销量上升来积累利润。药品通过各级代理层层加价的环节很难从中一刀砍断，这样的利益链条也已经产业化、社会化了。一般医药代表只能接触到医院普通医生，真正与医院结成“战略合作关系”的是一些实力雄厚的大医药企业。药品要想进入医院，“门槛费”是少不了的，新药、禁忌药的“门槛费”则更多。名目繁多的“门槛”费用包括投标企业预交的保证金，中标企业要交纳的风险金，还有各种杂费，如管理费、入围费、专家评审费、药品质量检验费、会务费、场租费等，以上费用最终都会通过药价的上涨而转嫁给患者。同样，药企也往往热衷于打“合资牌”、“新药牌”，把便宜的国产药换个名称、改个包装，就成了合资药和新药，价格也随之翻番。由此，生产企业、医药代表、代理商、医院、医生，环环相扣，很难说清谁是医药腐败之源。药价虚高，是各方合力共同“推”上去的。
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2.以药养医愈演愈烈，患者负担日趋加重
曾几何时，我国医疗机构被推入市场，国家投入少，使得医疗技术服务费过低这个老大难问题得不到解决，医院在很大程度上只能依靠卖药生存，不提高卖药收入就很难运转下去。因此“以药养医”成为医院维持生存和追求利润最大化的内在动力，药品低价进、高价出就势在必然了。尽管这几年卫生执法部门和医院加大了对这方面的惩治力度，但“以药养医”、“以患养院”、“以药养廉”还没有从根本上得以解决，这就使得老百姓怨声载道，患者负担日趋加重。
3.道德约束苍白无力，回扣红包屡禁不止
国内许多药品的零售价多为生产成本的10倍左右，有的甚至高达20倍。如此高额的利润就是为了有足够的空间去支付回扣、公关等费用，药价虚高、老百姓看不起病等社会矛盾在很大程度上就归咎于此。由于目前我国药品生产、流通企业数量众多，导致医药流通领域中“回扣”等不正当竞争行为盛行，一些推销人员一般按药价5%到15%甚至更高的比例给医生以处方回扣，让医生多开药。在医疗市场上，种种“回扣”早已从“潜规则”变成了“规则”。由于受各种利益的驱使，医疗的“红包”和“回扣”现象始终无法杜绝，“体内损失体外补”、“药品降价检查补”、“劳务减少红包补”已成了部分医务工作者各自心照不宣的“共识”。
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4.执法部门监管不力，惩治力度时紧时松
在医疗领域，卫生行政部门、药监部门是执法部门，医药市场的规范与否、公平公正与否、清正廉洁与否都与执法部门密切相关，然而在执法过程中有得过且过、时紧时松、甚至存在执法违法的现象。为什么中国一年批准1万多种所谓的“新药”，而美国才100多种？这充分说明不完善的新药审批制度以及不公开不透明的新药审批程序为商业贿赂打开了方便之门，最终只能让老百姓吃“天价新药”的苦头。我国药品的价格管理主要是物价部门，因行业原因，专业人才、技术、检测设备限制，管理起来实有难言之苦，因而定价往往授权给企业。但自主定价药品的价格批文和直接定价的价格都不能体现其真正成本，定价比市场零售价还高，失去了定价的实际价值，使个别人从中钻政策的“空子”获取“渔利”。
当然，“止喘灵气雾剂”的变价风波只是目前中国药品市场的一个缩影。一位业内人士称，代理一些同类普通药已难获暴利，“止喘灵气雾剂”这种尚不为大多数人所知的特效药就成了代理商新的猎获目标。这种现象的确令广大老百姓气愤。
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二、几点治理措施及建议
1.加强改革医疗体制，扭转以药养医局面
实施医药分离，彻底改变“以药养医”的补偿机制，切断医药企业与医疗机构及医生之间的直接经济利益关系，这是从体制上解决“医药合一”、抬高药价的首要步骤。医疗行业存在严重的垄断问题，无论从政府资金投入、技术引进，还是从优惠政策、科研机构配置等方面来看，这种垄断严重阻碍了医疗体制下的正常的市场竞争，也就在一定程度上助长了医疗机构的腐败风气。同时医院直接与药贩子、承包商挂钩，使公共事业变成隐形的商业运作化模式，使公众逐渐失去了对医疗卫生公共事业的信任感。因此，政府必须致力于重新理顺医疗卫生体制，制定严厉的惩治措施，并将以法律条文的形式促使医疗卫生事业真正步入法制化轨道。
2.继续加大政府投入，规范医疗市场行为
既然国家已经确认新的医疗改革方向中政府应承担相应的责任，建立起规范的公共医疗卫生体系，那么加大对医疗投入也就势在必行。如果重拳出击，对敢拿回扣者绳之以法，以“受贿罪”论处，堵死回扣“食物链”的终端；对送回扣的医药代表以“行贿罪”论处，堵死回扣“食物链”的源头，至少可以在这一层面上遏制回扣之风，重构药品交易秩序，把虚高的药价降下来，最大程度地为百姓谋求福利。
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3.加强药价监督管理，构建药品监测系统
把重头工作放到对药价的监管和严格查处上。目前我国对于对药品生产企业审批不严，药品生产已严重供大于求，生产过剩、竞争市场混乱、宏观失控。因此应提高准入门槛，通过认证把不符合生产药品能力的企业统统除掉，淘汰一批规模小、基础设施差的小作坊式的生产企业，这是解决假劣药品之本，生产企业过多过滥的关键。此外，很多企业的药品成本失真，这是药品价格失真的原因。通过认证的企业可普遍推广使用计算机在线控制技术，构建药品生产成本控制监测信息系统，建立企业成本控制和向政府价格管理部门真实报价的信息管理流程，从源头上解决企业成本信息“失真”的问题。
4.实施公开招标采购，加大刑事打击力度
规范药品的招标采购，建议取消可报销药品的招标，有些可以招标采购，有一些部应该招标采购。纪检部门应介入价格听证，出问题的人要追究商业贿赂的责任。另外，卫生部门应介入医院药品采购招标，“医院要多少药，由卫生部门直接调配”。在立法上，将《刑法》意义上的“假药”和《药品管理法》上规定的“假药”两者概念统一起来，便于行政执法和公安执法相衔接；对药品制假人员，加大刑事打击的力度。其次，政府有关部门应协调配合，制定统一规范的操作方法，食品、药品和保健品的运输等，应接受行业主管的检查；工商、技监、药监、公安等部门要明确权限，在打假手段的运用、案件的处理移交等环节有章可循，以形成打假的合力。
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5.构筑药品流通体系，取消中间销售环节
让药品生产企业和医疗机构直接交易，降低因流通环节过多而产生的费用。药品流通环节多、交易主体多、虚高定价多、配送能力低、流通渠道混乱，是推动药价虚高的重要原因。因此，应该整合流通领域，减少中间环节，降低流通成本，从严审批药品流通企业，提高审批标准，解决流通领域中多、小、散、低的局面。促进批零经营一体化，组织构建起真正具有较强综合实力，在国际国内药业有市场竞争能力的大公司、大集团，直接配送供应到医院、药房、社区、商场。砍掉二、三级批发企业。
6.建立药品专卖制度，理顺价格管理体制
建立药品专卖制度，取消药品由企业自主定价，全部由国家定价，从源头上核准药品价格，保留企业合理的利润空间，药价虚高及由此带来的问题才会迎刃而解。建立药品专卖制度是解决药品购销领域不正之风的治本之策。药品专卖从制度上屏蔽药品生产企业、药品经销商与医院的直接联系，也就有效地避免了开单提成、回扣等不正之风的问题。
理顺药品价格管理体制，实行行业管理。首先要保护、定价好老百姓适用的大众药、普通药、常用的廉价药。然后从价格上扶持具有我国自主知识产权的新药、特药。三是从严核定进口药、合资药、仿制“新药”、原研药的药价，控制其药价飞涨。再次是跟踪审查核定生产企业、流通领域、零售药店、医院的药品价格及监管。对利润空间大的药品要及时进行价格调整。成立药品价格管理的中介机构和稽查机构。
总之，我们坚信，有党和政府的对民生问题的高度关注，通过我们的不断努力，药品变价问题逐步将得到解决，群众看病难、看病贵问题也一定会在加快和深化医疗改革发展中逐步解决，因为这是人民群众的共同期盼。, http://www.100md.com(苏宝锋 甘肃中医学院附属医院)
一、事件原因分析
1.利益链条纷繁复杂，层层加价共推药价
医疗市场的利益链条纷繁复杂，药厂把药生产出来后要想在短时间内推向市场，就必须将利益分包给各级代理商，自身靠销量上升来积累利润。药品通过各级代理层层加价的环节很难从中一刀砍断，这样的利益链条也已经产业化、社会化了。一般医药代表只能接触到医院普通医生，真正与医院结成“战略合作关系”的是一些实力雄厚的大医药企业。药品要想进入医院，“门槛费”是少不了的，新药、禁忌药的“门槛费”则更多。名目繁多的“门槛”费用包括投标企业预交的保证金，中标企业要交纳的风险金，还有各种杂费，如管理费、入围费、专家评审费、药品质量检验费、会务费、场租费等，以上费用最终都会通过药价的上涨而转嫁给患者。同样，药企也往往热衷于打“合资牌”、“新药牌”，把便宜的国产药换个名称、改个包装，就成了合资药和新药，价格也随之翻番。由此，生产企业、医药代表、代理商、医院、医生，环环相扣，很难说清谁是医药腐败之源。药价虚高，是各方合力共同“推”上去的。
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2.以药养医愈演愈烈，患者负担日趋加重
曾几何时，我国医疗机构被推入市场，国家投入少，使得医疗技术服务费过低这个老大难问题得不到解决，医院在很大程度上只能依靠卖药生存，不提高卖药收入就很难运转下去。因此“以药养医”成为医院维持生存和追求利润最大化的内在动力，药品低价进、高价出就势在必然了。尽管这几年卫生执法部门和医院加大了对这方面的惩治力度，但“以药养医”、“以患养院”、“以药养廉”还没有从根本上得以解决，这就使得老百姓怨声载道，患者负担日趋加重。
3.道德约束苍白无力，回扣红包屡禁不止
国内许多药品的零售价多为生产成本的10倍左右，有的甚至高达20倍。如此高额的利润就是为了有足够的空间去支付回扣、公关等费用，药价虚高、老百姓看不起病等社会矛盾在很大程度上就归咎于此。由于目前我国药品生产、流通企业数量众多，导致医药流通领域中“回扣”等不正当竞争行为盛行，一些推销人员一般按药价5%到15%甚至更高的比例给医生以处方回扣，让医生多开药。在医疗市场上，种种“回扣”早已从“潜规则”变成了“规则”。由于受各种利益的驱使，医疗的“红包”和“回扣”现象始终无法杜绝，“体内损失体外补”、“药品降价检查补”、“劳务减少红包补”已成了部分医务工作者各自心照不宣的“共识”。
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4.执法部门监管不力，惩治力度时紧时松
在医疗领域，卫生行政部门、药监部门是执法部门，医药市场的规范与否、公平公正与否、清正廉洁与否都与执法部门密切相关，然而在执法过程中有得过且过、时紧时松、甚至存在执法违法的现象。为什么中国一年批准1万多种所谓的“新药”，而美国才100多种？这充分说明不完善的新药审批制度以及不公开不透明的新药审批程序为商业贿赂打开了方便之门，最终只能让老百姓吃“天价新药”的苦头。我国药品的价格管理主要是物价部门，因行业原因，专业人才、技术、检测设备限制，管理起来实有难言之苦，因而定价往往授权给企业。但自主定价药品的价格批文和直接定价的价格都不能体现其真正成本，定价比市场零售价还高，失去了定价的实际价值，使个别人从中钻政策的“空子”获取“渔利”。
当然，“止喘灵气雾剂”的变价风波只是目前中国药品市场的一个缩影。一位业内人士称，代理一些同类普通药已难获暴利，“止喘灵气雾剂”这种尚不为大多数人所知的特效药就成了代理商新的猎获目标。这种现象的确令广大老百姓气愤。
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二、几点治理措施及建议
1.加强改革医疗体制，扭转以药养医局面
实施医药分离，彻底改变“以药养医”的补偿机制，切断医药企业与医疗机构及医生之间的直接经济利益关系，这是从体制上解决“医药合一”、抬高药价的首要步骤。医疗行业存在严重的垄断问题，无论从政府资金投入、技术引进，还是从优惠政策、科研机构配置等方面来看，这种垄断严重阻碍了医疗体制下的正常的市场竞争，也就在一定程度上助长了医疗机构的腐败风气。同时医院直接与药贩子、承包商挂钩，使公共事业变成隐形的商业运作化模式，使公众逐渐失去了对医疗卫生公共事业的信任感。因此，政府必须致力于重新理顺医疗卫生体制，制定严厉的惩治措施，并将以法律条文的形式促使医疗卫生事业真正步入法制化轨道。
2.继续加大政府投入，规范医疗市场行为
既然国家已经确认新的医疗改革方向中政府应承担相应的责任，建立起规范的公共医疗卫生体系，那么加大对医疗投入也就势在必行。如果重拳出击，对敢拿回扣者绳之以法，以“受贿罪”论处，堵死回扣“食物链”的终端；对送回扣的医药代表以“行贿罪”论处，堵死回扣“食物链”的源头，至少可以在这一层面上遏制回扣之风，重构药品交易秩序，把虚高的药价降下来，最大程度地为百姓谋求福利。
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3.加强药价监督管理，构建药品监测系统
把重头工作放到对药价的监管和严格查处上。目前我国对于对药品生产企业审批不严，药品生产已严重供大于求，生产过剩、竞争市场混乱、宏观失控。因此应提高准入门槛，通过认证把不符合生产药品能力的企业统统除掉，淘汰一批规模小、基础设施差的小作坊式的生产企业，这是解决假劣药品之本，生产企业过多过滥的关键。此外，很多企业的药品成本失真，这是药品价格失真的原因。通过认证的企业可普遍推广使用计算机在线控制技术，构建药品生产成本控制监测信息系统，建立企业成本控制和向政府价格管理部门真实报价的信息管理流程，从源头上解决企业成本信息“失真”的问题。
4.实施公开招标采购，加大刑事打击力度
规范药品的招标采购，建议取消可报销药品的招标，有些可以招标采购，有一些部应该招标采购。纪检部门应介入价格听证，出问题的人要追究商业贿赂的责任。另外，卫生部门应介入医院药品采购招标，“医院要多少药，由卫生部门直接调配”。在立法上，将《刑法》意义上的“假药”和《药品管理法》上规定的“假药”两者概念统一起来，便于行政执法和公安执法相衔接；对药品制假人员，加大刑事打击的力度。其次，政府有关部门应协调配合，制定统一规范的操作方法，食品、药品和保健品的运输等，应接受行业主管的检查；工商、技监、药监、公安等部门要明确权限，在打假手段的运用、案件的处理移交等环节有章可循，以形成打假的合力。
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5.构筑药品流通体系，取消中间销售环节
让药品生产企业和医疗机构直接交易，降低因流通环节过多而产生的费用。药品流通环节多、交易主体多、虚高定价多、配送能力低、流通渠道混乱，是推动药价虚高的重要原因。因此，应该整合流通领域，减少中间环节，降低流通成本，从严审批药品流通企业，提高审批标准，解决流通领域中多、小、散、低的局面。促进批零经营一体化，组织构建起真正具有较强综合实力，在国际国内药业有市场竞争能力的大公司、大集团，直接配送供应到医院、药房、社区、商场。砍掉二、三级批发企业。
6.建立药品专卖制度，理顺价格管理体制
建立药品专卖制度，取消药品由企业自主定价，全部由国家定价，从源头上核准药品价格，保留企业合理的利润空间，药价虚高及由此带来的问题才会迎刃而解。建立药品专卖制度是解决药品购销领域不正之风的治本之策。药品专卖从制度上屏蔽药品生产企业、药品经销商与医院的直接联系，也就有效地避免了开单提成、回扣等不正之风的问题。
理顺药品价格管理体制，实行行业管理。首先要保护、定价好老百姓适用的大众药、普通药、常用的廉价药。然后从价格上扶持具有我国自主知识产权的新药、特药。三是从严核定进口药、合资药、仿制“新药”、原研药的药价，控制其药价飞涨。再次是跟踪审查核定生产企业、流通领域、零售药店、医院的药品价格及监管。对利润空间大的药品要及时进行价格调整。成立药品价格管理的中介机构和稽查机构。
总之，我们坚信，有党和政府的对民生问题的高度关注，通过我们的不断努力，药品变价问题逐步将得到解决，群众看病难、看病贵问题也一定会在加快和深化医疗改革发展中逐步解决，因为这是人民群众的共同期盼。, http://www.100md.com(苏宝锋 甘肃中医学院附属医院)