骨科围手术期下肢深静脉血栓的诊断治疗
【摘要】 下肢深静脉血栓是骨科创伤病人围手术期的常见疾病，并易继发肺栓塞、慢性下肢静脉功能不全。本文通过对下肢静脉血栓的成因、诊断以及治疗方法的探究，找出一套临床中治疗下肢静脉血栓行之有效的方法，以利于骨科围手术期的治疗。
【关键词】 下肢静脉血栓；抗凝；溶栓；下腔静脉滤器
肢深静脉血栓(DVT)形成是临床上常见的一种疾病，尤其在骨科围手术期，更为多发，且可继发致命的肺栓塞及远期下肢深静脉功能不全[1]。由于其临床表现隐匿，在临床工作中常被忽视，造成严重的不良后果。故对下肢静脉血栓形成的早期诊断并进行及时的治疗便尤为重要。
1 致病因素
导致发生的内在机制主要有三方面：静脉血流淤滞、静脉内膜损伤和血液高凝状态[1]，其中又以静脉血流淤滞和静脉内膜损伤最为重要[2]。
1.1 静脉血流淤滞 骨科手术的体位以及手术时麻醉均易导致静脉淤滞。已有静脉造影研究显示，仰卧位手术中静脉回流明显下降。另外为使术野暴露充分，往往也会影响静脉流量。麻醉主要使周围静脉扩张，从而使血液在静脉中淤滞[3]。
1.2 静脉内膜损伤 可能是由于术中解剖部位变化和麻醉引起静脉过分扩张所致。在全髋关节置换术中屈曲和内收位均可使股静脉受压变形[4]；在膝关节置换术中，大腿近端止血带和膝关节屈曲也明显压迫低位静脉结构；还有一些下肢牵拉体位也易损伤细软的静脉内膜。这些机械因素的作用最终均可导致静脉内膜损伤，并在此基础上继发形成凝血块。
1.3 血液高凝状态 常伴随骨科手术存在，创伤后血管内血小板聚集使血液呈高凝状态。
2 诊断
下肢深静脉血栓的典型症状为患肢明显肿胀，浅表静脉显露或曲张，股三角区或腓肠肌部压痛。但临床上大部分患者并没有明显的症状和体征，我们更多的是用影像学的方法进行诊断，包括静脉造影、多普勒超声、阻抗容积描计法、碘纤维蛋白原摄取试验、B超等。其中静脉造影为诊断DVT的金标准。与静脉造影相比，多普勒超声诊断中央型DVT具有100%的敏感性、特异性和准确性。这段周围型DVT有88%的敏感性、98%的特异性和准确性。我们在临床中也经常使用多普勒超声作为DVT的方法[5]。
3 治疗
DVT的治疗主要分为非手术和手术治疗。现在的临床工作中，手术治疗主要采用滤器植入和取栓两种方法。非手术治疗则为抗凝和溶栓疗法。
3.1 非手术治疗
3.1.1 抗凝 经典的方法是使用肝素抗凝。肝素并不能溶解已形成的血栓，但可以通过抗凝预防血栓的进一步发展，以促进血栓早期的自溶。现在临床中更多的使用低分子量肝素，其和血浆蛋白亲和力低，能以低剂量发挥更大的生物效应。其半衰期比普通肝素更长，可减少给药次数[6]。而且低分子肝素具有给药剂量相对固定，不需要检测凝血功能来调整给药剂量的优点。
华法令也是一种应用较多的抗凝药物，其通过抑制肝脏内依赖维生素K类凝血因子的合成，使凝血酶原时间延长，从而产生抗凝的效果。由于用药后2～3天才能达到一定效果，故与肝素或低分子量肝素结合使用。因为个体用量差异较大，使用时应仔细调节用量。
3.1.2 溶栓疗法 虽然围绕溶栓治疗的利弊仍有争议[7～10]，但溶栓疗法已成为DVT的常规治疗方法，溶栓治疗可以迅速溶解血栓，促进受阻血管的再通，不损害静脉瓣膜结构，因而可以避免慢性静脉功能不全后遗症以及血栓的发展。但使用时应注意禁忌证，有近期手术史、近期重大外伤、近期出血性疾病、脑血管疾病、妊娠、有出血素质等因素的病人禁止使用。常用的溶栓药物有尿激酶、链激酶、重组链激酶、纤维蛋白溶解酶、抗栓酶等。但尿激酶是最常使用的溶栓剂。由于出血危险较大，骨科手术术后的病人应避免使用溶栓药。
3.2 手术治疗
3.2.1 下腔静脉滤器植入 下腔静脉滤器(IVCF)是一种金属丝制成的器械，通过特殊的输送装置放入下腔静脉，以拦截血流中较大血栓，避免其随血流进入肺动脉，造成致死性肺栓塞。下腔静脉滤器置入的主要适应证：禁忌抗凝治疗或抗凝治疗有严重出血并发症；抗凝治疗仍有肺栓塞的；动脉血栓摘除术或肺动脉血栓内膜剥脱术；首次肺栓塞后残留DVT；广泛大面积髂股静脉血栓形成[11]。下腔静脉滤器置入操作方法不十分复杂，下腔静脉滤器的置入途径应选择健侧，若双侧髂股静脉血栓，则应选择右侧颈内静脉。关键技术是术前对DVT的明确诊断，选择正确的置入途径，术后合理的处理。IVCF虽不能治疗DVT，但对于防止下肢深静脉血栓栓子脱落造成的肺栓塞有很好的效果。下腔静脉滤器的应用使血栓脱落造成肺栓塞率由60%～70%降至0.9%～5%[12]。
3.2.2 取栓术 下肢深静脉血栓的手术和非手术治疗效果的比较，在过去一段时间内曾有过争议，认为手术取栓和溶栓的效果没有明显的差异。即使是手术，也只能对股青肿或股白肿者适应，其他类型可通过非手术溶栓解决，且一般而言血栓形成1周以后手术的成功率较低[13，14]。但近年来由于手术方法和诊断技术的改进，认为取栓术比单纯溶栓治疗有明显的优点：(1)首先它可以在较短的时间内解决静脉通畅同题，减少卧床时间，使病员早日康复。(2)溶栓治疗不能改善远期结果[15]。手术取栓可以在短期内快速清除血栓，血栓清除后，静脉恢复通畅，深静脉内压力降低，肿胀缓解、渗出的组织液重吸收、间质内纤维沉积减轻，保护瓣膜避免血栓演变过程造成的伤害[16]。
4 结论
下肢静脉血栓是骨科病人的常见问题，尤其是髋部和膝部手术后多见[17]。由于临床表现不明显，常被忽视，故应将创伤病人入院后及术前术后的血管多普勒检查作为常规来执行，早期诊断早期治疗会有较好的疗效[18]。每种治疗方法各有不同的适应证及并发症，对于DAT的治疗应严格遵照其适应证及禁忌证来执行。并根据不同病情结合应用。骨科的创伤病人大多同时具有血液高凝状态、静脉内膜损伤及下肢静脉回流缓慢的特征，在患者入院后应指导病人进行肢体活动、应用下肢动静脉泵[19]、低分子量肝素皮下注射，或口服阿司匹林[20]等预防下肢深静脉血栓的形成。
【参考文献】
1 冯友贤.血管外科学.第二版.上海：上海科学技术出版社，1992，531-535.
2 赵决奎，王光曙.深静脉血栓形成的临床分析.安徽医药，2005，9(7)：528.
3 李中华，陈平，曾一林.骨科围手术期预防深静脉血栓形成的临床观察.现代中西医结合杂志，2005，14(20)：2673.
4 李婧，邱贵兴.静脉血栓栓塞在骨科的预防与治疗.中华骨科杂志，2005，25(12)：740.
5 Grady Benson JC，Oishi CS，Hanson PB，et al.Postoperative surverllance for deep venous thrombosis with duplex ultrasonography after total knee artroplasty.J Bone Joint Surg(Am)，1994，76(11)：1649.
6 康林.低分子量肝素治疗下肢深静脉血栓形成30例.中华普通外科杂志，2000，15(4)：256.
7 达万明，裴雪涛.现代血液病学.北京：人民军医出版社，2003，743-744.
8 张之南，沈涕.血液病诊断与疗效标准.第二版.北京：科学出版社，1998，122-126.
9 吴方，徐志红，杜营.急性白血病并发出血患者的止凝血特点及其预后关系.临床血液学杂志，203，16(4)：156-159.
10 李家增，王鸿利，贺石林.现代出血病学.上海：上海科技出版社，2004，296-315.
11 Grassi CJ.Inferior vena cava filter：analysis of five currently available devices.AJR，1991，156(5)：813-814.
12 汪忠搞，张建，谷涌泉.实用血管外科与血管介入治疗学.北京：人民军医出版社，2004，337-339.
13 Juhan C，Miltgen G，Barthelemy P，et al.Treatment of iliofemoral venous thrombosis with surgical thrombectomy.Bull Acad Natl Med，1991，175：643-649.
14 董国祥，赵军，贾易术.顺行静脉取栓治疗下肢深静脉血栓形成.北京医科大学学报，1995，27：25-27.
15 黄新天，陆民，蒋米尔.髂股静脉取栓术的评价.中国实用外科杂志，1999，19(8)：504.
16 张伯根.下肢静脉血栓形成治疗和预后的几个问题.中华普通外科杂志，2006，21(2)：81.
17 杜发会，崔元江.髋部创伤并发下肢深静脉血栓形成.中国矫形外科杂志，1998，5(1)：44-45.
18 李锋，李光辉，夏仁云.下肢骨折并发深静脉血栓形成的诊治.临床外科杂志，2002，10(6)：361.
19 孙立山，陈增海，陈鹏，等.骨科手术后下肢静脉血栓的早期诊断与预防性治疗.海南医学院学报，2005，11(5)：396-399.
20 许俊堂，胡大一，丛玉龙，等.心血管血栓的溶栓与抗栓疗法.北京：人民卫生出版社，2000，5.
作者单位： 300211 天津，天津医院创伤科二病区
(编辑：曲 全), http://www.100md.com(东靖明)
【关键词】 下肢静脉血栓；抗凝；溶栓；下腔静脉滤器
肢深静脉血栓(DVT)形成是临床上常见的一种疾病，尤其在骨科围手术期，更为多发，且可继发致命的肺栓塞及远期下肢深静脉功能不全[1]。由于其临床表现隐匿，在临床工作中常被忽视，造成严重的不良后果。故对下肢静脉血栓形成的早期诊断并进行及时的治疗便尤为重要。
1 致病因素
导致发生的内在机制主要有三方面：静脉血流淤滞、静脉内膜损伤和血液高凝状态[1]，其中又以静脉血流淤滞和静脉内膜损伤最为重要[2]。
1.1 静脉血流淤滞 骨科手术的体位以及手术时麻醉均易导致静脉淤滞。已有静脉造影研究显示，仰卧位手术中静脉回流明显下降。另外为使术野暴露充分，往往也会影响静脉流量。麻醉主要使周围静脉扩张，从而使血液在静脉中淤滞[3]。
1.2 静脉内膜损伤 可能是由于术中解剖部位变化和麻醉引起静脉过分扩张所致。在全髋关节置换术中屈曲和内收位均可使股静脉受压变形[4]；在膝关节置换术中，大腿近端止血带和膝关节屈曲也明显压迫低位静脉结构；还有一些下肢牵拉体位也易损伤细软的静脉内膜。这些机械因素的作用最终均可导致静脉内膜损伤，并在此基础上继发形成凝血块。
1.3 血液高凝状态 常伴随骨科手术存在，创伤后血管内血小板聚集使血液呈高凝状态。
2 诊断
下肢深静脉血栓的典型症状为患肢明显肿胀，浅表静脉显露或曲张，股三角区或腓肠肌部压痛。但临床上大部分患者并没有明显的症状和体征，我们更多的是用影像学的方法进行诊断，包括静脉造影、多普勒超声、阻抗容积描计法、碘纤维蛋白原摄取试验、B超等。其中静脉造影为诊断DVT的金标准。与静脉造影相比，多普勒超声诊断中央型DVT具有100%的敏感性、特异性和准确性。这段周围型DVT有88%的敏感性、98%的特异性和准确性。我们在临床中也经常使用多普勒超声作为DVT的方法[5]。
3 治疗
DVT的治疗主要分为非手术和手术治疗。现在的临床工作中，手术治疗主要采用滤器植入和取栓两种方法。非手术治疗则为抗凝和溶栓疗法。
3.1 非手术治疗
3.1.1 抗凝 经典的方法是使用肝素抗凝。肝素并不能溶解已形成的血栓，但可以通过抗凝预防血栓的进一步发展，以促进血栓早期的自溶。现在临床中更多的使用低分子量肝素，其和血浆蛋白亲和力低，能以低剂量发挥更大的生物效应。其半衰期比普通肝素更长，可减少给药次数[6]。而且低分子肝素具有给药剂量相对固定，不需要检测凝血功能来调整给药剂量的优点。
华法令也是一种应用较多的抗凝药物，其通过抑制肝脏内依赖维生素K类凝血因子的合成，使凝血酶原时间延长，从而产生抗凝的效果。由于用药后2～3天才能达到一定效果，故与肝素或低分子量肝素结合使用。因为个体用量差异较大，使用时应仔细调节用量。
3.1.2 溶栓疗法 虽然围绕溶栓治疗的利弊仍有争议[7～10]，但溶栓疗法已成为DVT的常规治疗方法，溶栓治疗可以迅速溶解血栓，促进受阻血管的再通，不损害静脉瓣膜结构，因而可以避免慢性静脉功能不全后遗症以及血栓的发展。但使用时应注意禁忌证，有近期手术史、近期重大外伤、近期出血性疾病、脑血管疾病、妊娠、有出血素质等因素的病人禁止使用。常用的溶栓药物有尿激酶、链激酶、重组链激酶、纤维蛋白溶解酶、抗栓酶等。但尿激酶是最常使用的溶栓剂。由于出血危险较大，骨科手术术后的病人应避免使用溶栓药。
3.2 手术治疗
3.2.1 下腔静脉滤器植入 下腔静脉滤器(IVCF)是一种金属丝制成的器械，通过特殊的输送装置放入下腔静脉，以拦截血流中较大血栓，避免其随血流进入肺动脉，造成致死性肺栓塞。下腔静脉滤器置入的主要适应证：禁忌抗凝治疗或抗凝治疗有严重出血并发症；抗凝治疗仍有肺栓塞的；动脉血栓摘除术或肺动脉血栓内膜剥脱术；首次肺栓塞后残留DVT；广泛大面积髂股静脉血栓形成[11]。下腔静脉滤器置入操作方法不十分复杂，下腔静脉滤器的置入途径应选择健侧，若双侧髂股静脉血栓，则应选择右侧颈内静脉。关键技术是术前对DVT的明确诊断，选择正确的置入途径，术后合理的处理。IVCF虽不能治疗DVT，但对于防止下肢深静脉血栓栓子脱落造成的肺栓塞有很好的效果。下腔静脉滤器的应用使血栓脱落造成肺栓塞率由60%～70%降至0.9%～5%[12]。
3.2.2 取栓术 下肢深静脉血栓的手术和非手术治疗效果的比较，在过去一段时间内曾有过争议，认为手术取栓和溶栓的效果没有明显的差异。即使是手术，也只能对股青肿或股白肿者适应，其他类型可通过非手术溶栓解决，且一般而言血栓形成1周以后手术的成功率较低[13，14]。但近年来由于手术方法和诊断技术的改进，认为取栓术比单纯溶栓治疗有明显的优点：(1)首先它可以在较短的时间内解决静脉通畅同题，减少卧床时间，使病员早日康复。(2)溶栓治疗不能改善远期结果[15]。手术取栓可以在短期内快速清除血栓，血栓清除后，静脉恢复通畅，深静脉内压力降低，肿胀缓解、渗出的组织液重吸收、间质内纤维沉积减轻，保护瓣膜避免血栓演变过程造成的伤害[16]。
4 结论
下肢静脉血栓是骨科病人的常见问题，尤其是髋部和膝部手术后多见[17]。由于临床表现不明显，常被忽视，故应将创伤病人入院后及术前术后的血管多普勒检查作为常规来执行，早期诊断早期治疗会有较好的疗效[18]。每种治疗方法各有不同的适应证及并发症，对于DAT的治疗应严格遵照其适应证及禁忌证来执行。并根据不同病情结合应用。骨科的创伤病人大多同时具有血液高凝状态、静脉内膜损伤及下肢静脉回流缓慢的特征，在患者入院后应指导病人进行肢体活动、应用下肢动静脉泵[19]、低分子量肝素皮下注射，或口服阿司匹林[20]等预防下肢深静脉血栓的形成。
【参考文献】
1 冯友贤.血管外科学.第二版.上海：上海科学技术出版社，1992，531-535.
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11 Grassi CJ.Inferior vena cava filter：analysis of five currently available devices.AJR，1991，156(5)：813-814.
12 汪忠搞，张建，谷涌泉.实用血管外科与血管介入治疗学.北京：人民军医出版社，2004，337-339.
13 Juhan C，Miltgen G，Barthelemy P，et al.Treatment of iliofemoral venous thrombosis with surgical thrombectomy.Bull Acad Natl Med，1991，175：643-649.
14 董国祥，赵军，贾易术.顺行静脉取栓治疗下肢深静脉血栓形成.北京医科大学学报，1995，27：25-27.
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19 孙立山，陈增海，陈鹏，等.骨科手术后下肢静脉血栓的早期诊断与预防性治疗.海南医学院学报，2005，11(5)：396-399.
20 许俊堂，胡大一，丛玉龙，等.心血管血栓的溶栓与抗栓疗法.北京：人民卫生出版社，2000，5.
作者单位： 300211 天津，天津医院创伤科二病区
(编辑：曲 全), http://www.100md.com(东靖明)