洋地黄过量致双向性心动过速1例
[关键词] 洋地黄；过量；双向性心动过速
1 临床资料
患者男，73岁。因胸闷、气短1月余加重1 d入院。1月前无明显诱因出现胸闷、心慌气短，活动后加剧，每次持续约10 min，可自行缓解。自诉有房颤史，曾间断口服地高辛，持续用药时间及剂量不详，伴咳嗽，咳白色黏液痰。l天前自觉胸闷、气短加重伴心慌，不能平卧，且有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物。入院查体：T 36.5 ℃,P 120次/min,R 24次/min,Bp 95/50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。心界不大，心率120次/min,律不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。右肺可闻及细湿啰音。查心电图示：Ⅱ导联可见P波消失，出现一系列连续发生的QRS波群宽大畸形，其主波方向上下交替，同向振幅略有不等，呈QS或Rs者，QRS时限0.10 s，呈R或Rs者,QRS时限0.12 s。同向RR间期基本规则，时限0.68 s，室律85次/min，同、异向R1R1与R2R2间期互差值0.04 s。R1R2间期0.36 s,室率120次/min，心动过速持续数秒后自行停止(见V导联)，随后出现一组室上性QRS波群，RR不规则。心电图诊断双向性心动过速，房颤，加速性房室交界心动过速(见图1)。
图1 双向性心动过速心电图
2 讨论
洋地黄制剂因其正性肌力作用而广泛使用于临床心衰、房颤的治疗，但其剂量的合理运用却是治疗的关键。因其能降低静息电位电压，增强心肌细胞的自律性和兴奋性；减慢动作电位除极相上升速度和振幅，延缓激动在房室交界区的传导，延长有效不应期并缩短整个动作电位时程，导致各类房室传导阻滞、QT间期缩短、ST段及J点下移。当其使用过量时，极大增强了心肌的自律性和应急性，极易引起异位激动点的兴奋。室性异位心律的出现，常常是洋地黄过量的最早最常见甚至是唯一的表现[1]。双向性心动过速是指同导联QRS波群形态及方向呈交替性改变的一组心动过速。心电图特点为：心动过速的节律快而基本规则，频率>70次/min；QRS波群形态异常，时限增宽或不宽，标准肢体导联交替出现电轴的左偏与右偏；同方向和异方向QRS波群的RR间距基本相等。该心动过速少见且凶险，多见于严重的器质性心脏病，是临床洋地黄过量的特征性心律失常之一。其机制不定，有文献报道[2]：可能为不同源的两个异位起搏点交替激动心室所致；也可能为室上性心动过速伴时相性室内差异性传导的同时，与一室性异位起搏点交替出现；还可能为交接区心动过速伴右束支传导阻滞合并交替左前和左后分支传导阻滞。本例患者心电图描记的QRS波群宽大畸形并交替出现，同向，室律匀齐，平均室率85次/min，结合其年龄、现病史、服药史及停药后心电图描记，考虑心电图诊断为双向性心动过速，提示洋地黄过量。临床医师停用洋地黄后患者病情好转。
参考文献：
[1] 崔天祥.实用临床心电图图谱[M].北京：中国医药科技出版社.2000：439.
[2] 马向荣.临床心电图学词典[M].北京：军事医学科学出版社.1998：124.
(1.西安市中心医院，陕西 西安 710003；2.陕西省中医院，陕西 西安 710003), http://www.100md.com(张 新，鲍亚莉，毛鹏琪，张 波)
1 临床资料
患者男，73岁。因胸闷、气短1月余加重1 d入院。1月前无明显诱因出现胸闷、心慌气短，活动后加剧，每次持续约10 min，可自行缓解。自诉有房颤史，曾间断口服地高辛，持续用药时间及剂量不详，伴咳嗽，咳白色黏液痰。l天前自觉胸闷、气短加重伴心慌，不能平卧，且有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物。入院查体：T 36.5 ℃,P 120次/min,R 24次/min,Bp 95/50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。心界不大，心率120次/min,律不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。右肺可闻及细湿啰音。查心电图示：Ⅱ导联可见P波消失，出现一系列连续发生的QRS波群宽大畸形，其主波方向上下交替，同向振幅略有不等，呈QS或Rs者，QRS时限0.10 s，呈R或Rs者,QRS时限0.12 s。同向RR间期基本规则，时限0.68 s，室律85次/min，同、异向R1R1与R2R2间期互差值0.04 s。R1R2间期0.36 s,室率120次/min，心动过速持续数秒后自行停止(见V导联)，随后出现一组室上性QRS波群，RR不规则。心电图诊断双向性心动过速，房颤，加速性房室交界心动过速(见图1)。
图1 双向性心动过速心电图
2 讨论
洋地黄制剂因其正性肌力作用而广泛使用于临床心衰、房颤的治疗，但其剂量的合理运用却是治疗的关键。因其能降低静息电位电压，增强心肌细胞的自律性和兴奋性；减慢动作电位除极相上升速度和振幅，延缓激动在房室交界区的传导，延长有效不应期并缩短整个动作电位时程，导致各类房室传导阻滞、QT间期缩短、ST段及J点下移。当其使用过量时，极大增强了心肌的自律性和应急性，极易引起异位激动点的兴奋。室性异位心律的出现，常常是洋地黄过量的最早最常见甚至是唯一的表现[1]。双向性心动过速是指同导联QRS波群形态及方向呈交替性改变的一组心动过速。心电图特点为：心动过速的节律快而基本规则，频率>70次/min；QRS波群形态异常，时限增宽或不宽，标准肢体导联交替出现电轴的左偏与右偏；同方向和异方向QRS波群的RR间距基本相等。该心动过速少见且凶险，多见于严重的器质性心脏病，是临床洋地黄过量的特征性心律失常之一。其机制不定，有文献报道[2]：可能为不同源的两个异位起搏点交替激动心室所致；也可能为室上性心动过速伴时相性室内差异性传导的同时，与一室性异位起搏点交替出现；还可能为交接区心动过速伴右束支传导阻滞合并交替左前和左后分支传导阻滞。本例患者心电图描记的QRS波群宽大畸形并交替出现，同向，室律匀齐，平均室率85次/min，结合其年龄、现病史、服药史及停药后心电图描记，考虑心电图诊断为双向性心动过速，提示洋地黄过量。临床医师停用洋地黄后患者病情好转。
参考文献：
[1] 崔天祥.实用临床心电图图谱[M].北京：中国医药科技出版社.2000：439.
[2] 马向荣.临床心电图学词典[M].北京：军事医学科学出版社.1998：124.
(1.西安市中心医院，陕西 西安 710003；2.陕西省中医院，陕西 西安 710003), http://www.100md.com(张 新，鲍亚莉，毛鹏琪，张 波)