子宫动脉栓塞术治疗子宫肌瘤临床研究(附26例报告)
【摘要】 目的 探讨子宫动脉栓塞术治疗子宫肌瘤的疗效。方法 采用Seldinger技术，对26例确诊为子宫肌瘤的患者行双侧子宫动脉栓塞术进行治疗。结果 术后26例患者均经6～8个月的临床随访，18例以月经不规则为主者中16例症状明显好转，6例有盆腔区胀痛、贫血、尿频或经常便意感者症状明显好转。13例患者B超随访资料显示肿瘤缩小约40%～70%。结论 子宫动脉栓塞术是治疗子宫肌瘤疗效显著、较为安全的一种微创治疗方法。
【关键词】 平滑肌瘤；栓塞，治疗性
Clinical study on the treatment of uterine fibroids with uterine artery embolization appendio：a report of 26 cases
ZHOU Xiao-jun,MENG Xin-li,ZHANG Hong-hai.Department of Radiology,The First Peoples Hospital,Ningyang 271400,China
【Abstract】 Objective To discuss the curative effect of uterus artery embolization on uterine fibroids.Methods Take bilateral uterine artery operation on 26 patients with uterine fibroids by using the Seldinger technique.Results 26 patients underwent a 6～8 follow-up after the procedure.16 of 18 cases of irregular menses have demonstrated a distinguished relieved with 6 patients suffered from frequent pelvic pain and anemia also showed a distinguished relieved.And B-mode ultrasonic diagnosis of 13 cases showed a 40%～70% size-dwindle of the tumor.Conclusion The uterus artery embolization is a relatively safe method with less invasion and significant efficacy for uterine fibroids.
【Key words】 uterine fibroids;embolism,interventional
子宫肌瘤是女性生殖系统最常见的良性肿瘤，多发生于育龄期妇女，以往治疗以药物治疗、手术切除为主。我院自2004年开展子宫动脉栓塞术治疗子宫肌瘤患者26例，均取得了满意效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组子宫肌瘤患者26例，经临床、B超或CT明确诊断，年龄29～48岁，平均37.8岁；单发8例，多发18例；肌瘤直径2.6～12.5cm；壁间肌瘤19例，黏膜下肌瘤5例，浆膜下肌瘤2例。18例患者月经不规则(月经量增多，经期延长)，6例患者盆腔区胀痛、贫血、尿频或经常便意感，2例患者无明显症状，查体时发现。全部病例均经药物治疗效果不佳，且均不愿行外科手术治疗。
1.2 术前准备 血常规、肝肾功能、妇科B超检查排除其他妇科疾病,详细记录月经周期、月经量、子宫大小及痛经情况。栓塞时间选择在月经干净后1周左右,避开月经期。
1.3 方法 采用Seldinger技术，行一侧股动脉穿刺，将4F或5F的Cobra导管先后插入双侧髂内动脉造影，确认肌瘤血供后，分别超选择插入双侧子宫动脉造影，确认病灶后，在透视下经导管缓慢注入栓塞剂PVA(直径约350～500μm)、40%碘油加平阳霉素混合液，再加明胶海绵颗粒0.3～0.5mm3栓塞子宫动脉主干。栓塞后重复造影确认栓塞完全后拔管，结束手术。术中疼痛剧烈者给予利多卡因。
1.4 术后观察处理 插管处加压包扎，压迫止血，平卧12～24h,常规选用抗生素治疗3～5天，术后疼痛剧烈者用止痛剂。
2 结果
2.1 DSA影像表现 动脉期可见子宫动脉增粗、迂曲或呈螺旋状(图1)。实质期表现为不规则染色及充盈缺损区，周边呈毛刺状，子宫体呈均匀或局灶性增大(图2)。术后上述血管征象消失，仅余子宫动脉主干(图3)。肌瘤一般双侧子宫动脉供血，故栓塞一侧子宫动脉后行对侧子宫动脉造影显示肌瘤仍有供血(图4)。在子宫动脉造影中有时可见卵巢支，卵巢区出现显影及染色(图5)。
2.2 临床随访情况 术后26例均经6～8个月的临床随访，18例以月经不规则为主者中16例症状明显改善，6例有盆腔胀痛、贫血、尿频或经常便意感者症状明显好转。13例患者B超随访资料显示肿瘤缩小约40%～70%。
2.3 栓塞后综合征 主要表现为下腹部疼痛(痉挛痛)和低热，对症治疗即可[1]。 图1 左子宫动脉造影动脉期表现为左子宫动脉增粗、迂曲或呈螺旋状 图2 左子宫动脉造影实质期表现为病变区呈不规则片状染色，周边模糊，其内可见充盈缺损，子宫增大 图3 左子宫动脉栓塞后表现为病灶血管征象消失 图4 左子宫动脉栓塞后行右子宫动脉造影显示肌瘤仍有供血 图5 左子宫动脉造影显示左侧卵巢支在子宫动脉宫底处分出分支供应卵巢，左卵巢区出现显影及染色
3 讨论
子宫肌瘤亦称子宫平滑肌瘤，是女性生殖器官中最常见的一种良性肿瘤，分为肌壁间子宫肌瘤、黏膜下子宫肌瘤、浆膜下子宫肌瘤，好发于中年妇女，临床症状以阴道出血、月经量增多、经期延长为主；如肌瘤体积较大，可产生压迫症状及腹部包块，部分患者可出现疼痛，极少数患者可发生癌变。一直以来该病治疗较为困难，传统治疗方法有药物治疗和手术治疗。子宫肌瘤药物治疗疗程长，副作用大，治疗效果不明显，子宫切除术对育龄妇女的心理与生理有不同程度的影响，不易被接受。瘤体摘除术易复发，对多发性子宫肌瘤和非浆膜下子宫肌瘤不适用，适应证太过局限。因此，人们急切需要一种新的治疗方法来代替传统的治疗方法。
子宫动脉栓塞术(UAE)的临床应用已有20余年历史，既往主要用于治疗盆腔急性出血。1995年法国学者Ravina首次报道将UAE用于治疗子宫肌瘤，国内于1998年开展此项技术治疗子宫肌瘤，治疗结果令人满意。子宫肌瘤的血供主要来源于子宫动脉，因此，UAE栓塞子宫动脉及其末梢血管，使肌瘤缺血萎缩；而子宫是由子宫动脉、卵巢动脉和阴道动脉多组血管提供血供，具有丰富的血管网，不会产生子宫壁的缺血坏死[2]，从而使该项技术治疗子宫肌瘤成为可能。采用该技术治疗子宫肌瘤，超选择插管是最关键的技术。在双侧子宫动脉超选择插管时，同侧插管具有一定的难度，使用同侧导管有助于提高成功率；若同侧插管不成功，亦可另行对侧股动脉插管。在术中应采取不同的投照角度以便清晰显示子宫动脉开口，有利于准确插管[3]。如果子宫动脉较细，可在5F导管中送入同轴微导管行超选择插管。如出现血管痉挛，可经导管注入利多卡因，解痉后继续操作。子宫动脉栓塞治疗子宫肌瘤的原理，是用一定大小和数量的栓塞颗粒将子宫肌瘤供血动脉及正常子宫动脉的一定末梢血管栓塞，直接切断子宫肌瘤的血液供应，使瘤体缺血坏死，逐渐萎缩变小，并改善由于肌瘤占位所引起的压迫症状。另一方面，因子宫肌瘤具有性激素依赖性，雌激素能促进肌瘤生长，切断肌瘤供血后同时阻断了雌激素进入瘤体的途径，在局部形成一个类似绝经期的激素内环境，肌瘤进一步萎缩。第三，子宫动脉栓塞后，子宫血供显著下降，子宫内膜生长受到抑制，月经量减少，经期恢复正常，贫血逐渐得到改善和恢复。
在栓塞过程中，国外主要用聚乙烯醇(PVA)颗粒，国内有PVA颗粒、碘油加平阳霉素、碘油加明胶海绵、真丝微粒等多种选择。PVA是末梢栓塞剂，可以制成不同大小的颗粒，不吸收，但栓塞后综合征特别是缺血性疼痛较剧烈，碘油血管闭塞作用较缓慢，是渐进性的，疼痛较轻，发生较迟，但能吸收。根据文献报道，子宫动脉栓塞后1周内子宫肌瘤呈凝固性坏死改变。因此，要想达到治疗目的，关键是在肌瘤的供血动脉侧支循环建立之前，使肌瘤发生凝固性坏死。笔者的经验是，无论选择什么样的栓塞剂，都要将肌瘤末梢血管全部栓塞，不管肌瘤是否双侧供血，尽量栓塞双侧子宫动脉以提高疗效，减少复发率。手术后患者会出现下腹部及腰部的疼痛，主要是由于子宫及肌瘤缺血引起的，可给予适量的抗生素，疼痛严重者给予镇痛剂。如术中已出现较严重的疼痛，可给予利多卡因。根据文献报道，无论采用聚乙烯醇还是用碘油与平阳霉素混合液为栓塞剂行子宫动脉栓塞术，对卵巢等均具有一定影响[4]。在解剖上，子宫动脉卵巢支、卵巢动脉、腹主动脉和髂内动脉形成动脉环。卵巢血管网由卵巢支和卵巢动脉双重供应，形成吻合[5]。因此，在卵巢支被阻塞后卵巢动脉会出现代偿，若卵巢组织的毛细血管网未被破坏，则卵巢功能可以在卵巢动脉代偿供应下得以恢复。如单侧卵巢的毛细血管网发生碘油沉积，则该侧卵巢功能因为血管被栓塞而衰竭，但对侧卵巢会通过该侧卵巢动脉代偿其血液供应，使其功能不被破坏得以保留而代偿，不会出现闭经。在子宫动脉造影中出现卵巢支，要考虑到卵巢有被栓塞的可能[4]，如患者有减少卵巢性闭经的实际需要，可单纯采用明胶海绵栓塞，但这必然要减弱子宫动脉栓塞的疗效。
本研究观察表明，子宫动脉栓塞术治疗子宫肌瘤效果明显，克服了手术和药物治疗的不足，并发症少，且在实际操作中根据栓塞剂的选择、剂量的控制等方法，可尽量避免并发症的发生。因此，本技术为子宫肌瘤的治疗提供了一种有效、微创的方法，具有很好的临床应用价值。
【参考文献】
1 刘福全，王蔼明，岳振东，等.子宫肌瘤的介入治疗.实用放射学杂志,2004,20(5):442-444.
2 费维高，刘清欣.子宫动脉栓塞治疗症状性子宫肌瘤.实用放射学杂志,2004,20(4):358-360.
3 程华，侯金文，李传福.子宫腺肌症的影像学诊断方法.国外医学·临床放射学分册,2005,24(2):80-82.
4 郭文波，杨建勇.子宫肌瘤栓塞中误栓卵巢支对卵巢功能的影响.中华放射学杂志,2005,39(9):934-937.
5 Lindebaum E,Brandes JM,Itskovitz J.Ipsi-and contralateral anastomosis of the aterine arteries.Acta Anat(Basel),1978,102(2):157-161.
作者单位： 271400 山东宁阳，宁阳县第一人民医院放射科
(编辑：萧 凝), 百拇医药(周晓军，孟新利，张洪海)
【关键词】 平滑肌瘤；栓塞，治疗性
Clinical study on the treatment of uterine fibroids with uterine artery embolization appendio：a report of 26 cases
ZHOU Xiao-jun,MENG Xin-li,ZHANG Hong-hai.Department of Radiology,The First Peoples Hospital,Ningyang 271400,China
【Abstract】 Objective To discuss the curative effect of uterus artery embolization on uterine fibroids.Methods Take bilateral uterine artery operation on 26 patients with uterine fibroids by using the Seldinger technique.Results 26 patients underwent a 6～8 follow-up after the procedure.16 of 18 cases of irregular menses have demonstrated a distinguished relieved with 6 patients suffered from frequent pelvic pain and anemia also showed a distinguished relieved.And B-mode ultrasonic diagnosis of 13 cases showed a 40%～70% size-dwindle of the tumor.Conclusion The uterus artery embolization is a relatively safe method with less invasion and significant efficacy for uterine fibroids.
【Key words】 uterine fibroids;embolism,interventional
子宫肌瘤是女性生殖系统最常见的良性肿瘤，多发生于育龄期妇女，以往治疗以药物治疗、手术切除为主。我院自2004年开展子宫动脉栓塞术治疗子宫肌瘤患者26例，均取得了满意效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组子宫肌瘤患者26例，经临床、B超或CT明确诊断，年龄29～48岁，平均37.8岁；单发8例，多发18例；肌瘤直径2.6～12.5cm；壁间肌瘤19例，黏膜下肌瘤5例，浆膜下肌瘤2例。18例患者月经不规则(月经量增多，经期延长)，6例患者盆腔区胀痛、贫血、尿频或经常便意感，2例患者无明显症状，查体时发现。全部病例均经药物治疗效果不佳，且均不愿行外科手术治疗。
1.2 术前准备 血常规、肝肾功能、妇科B超检查排除其他妇科疾病,详细记录月经周期、月经量、子宫大小及痛经情况。栓塞时间选择在月经干净后1周左右,避开月经期。
1.3 方法 采用Seldinger技术，行一侧股动脉穿刺，将4F或5F的Cobra导管先后插入双侧髂内动脉造影，确认肌瘤血供后，分别超选择插入双侧子宫动脉造影，确认病灶后，在透视下经导管缓慢注入栓塞剂PVA(直径约350～500μm)、40%碘油加平阳霉素混合液，再加明胶海绵颗粒0.3～0.5mm3栓塞子宫动脉主干。栓塞后重复造影确认栓塞完全后拔管，结束手术。术中疼痛剧烈者给予利多卡因。
1.4 术后观察处理 插管处加压包扎，压迫止血，平卧12～24h,常规选用抗生素治疗3～5天，术后疼痛剧烈者用止痛剂。
2 结果
2.1 DSA影像表现 动脉期可见子宫动脉增粗、迂曲或呈螺旋状(图1)。实质期表现为不规则染色及充盈缺损区，周边呈毛刺状，子宫体呈均匀或局灶性增大(图2)。术后上述血管征象消失，仅余子宫动脉主干(图3)。肌瘤一般双侧子宫动脉供血，故栓塞一侧子宫动脉后行对侧子宫动脉造影显示肌瘤仍有供血(图4)。在子宫动脉造影中有时可见卵巢支，卵巢区出现显影及染色(图5)。
2.2 临床随访情况 术后26例均经6～8个月的临床随访，18例以月经不规则为主者中16例症状明显改善，6例有盆腔胀痛、贫血、尿频或经常便意感者症状明显好转。13例患者B超随访资料显示肿瘤缩小约40%～70%。
2.3 栓塞后综合征 主要表现为下腹部疼痛(痉挛痛)和低热，对症治疗即可[1]。 图1 左子宫动脉造影动脉期表现为左子宫动脉增粗、迂曲或呈螺旋状 图2 左子宫动脉造影实质期表现为病变区呈不规则片状染色，周边模糊，其内可见充盈缺损，子宫增大 图3 左子宫动脉栓塞后表现为病灶血管征象消失 图4 左子宫动脉栓塞后行右子宫动脉造影显示肌瘤仍有供血 图5 左子宫动脉造影显示左侧卵巢支在子宫动脉宫底处分出分支供应卵巢，左卵巢区出现显影及染色
3 讨论
子宫肌瘤亦称子宫平滑肌瘤，是女性生殖器官中最常见的一种良性肿瘤，分为肌壁间子宫肌瘤、黏膜下子宫肌瘤、浆膜下子宫肌瘤，好发于中年妇女，临床症状以阴道出血、月经量增多、经期延长为主；如肌瘤体积较大，可产生压迫症状及腹部包块，部分患者可出现疼痛，极少数患者可发生癌变。一直以来该病治疗较为困难，传统治疗方法有药物治疗和手术治疗。子宫肌瘤药物治疗疗程长，副作用大，治疗效果不明显，子宫切除术对育龄妇女的心理与生理有不同程度的影响，不易被接受。瘤体摘除术易复发，对多发性子宫肌瘤和非浆膜下子宫肌瘤不适用，适应证太过局限。因此，人们急切需要一种新的治疗方法来代替传统的治疗方法。
子宫动脉栓塞术(UAE)的临床应用已有20余年历史，既往主要用于治疗盆腔急性出血。1995年法国学者Ravina首次报道将UAE用于治疗子宫肌瘤，国内于1998年开展此项技术治疗子宫肌瘤，治疗结果令人满意。子宫肌瘤的血供主要来源于子宫动脉，因此，UAE栓塞子宫动脉及其末梢血管，使肌瘤缺血萎缩；而子宫是由子宫动脉、卵巢动脉和阴道动脉多组血管提供血供，具有丰富的血管网，不会产生子宫壁的缺血坏死[2]，从而使该项技术治疗子宫肌瘤成为可能。采用该技术治疗子宫肌瘤，超选择插管是最关键的技术。在双侧子宫动脉超选择插管时，同侧插管具有一定的难度，使用同侧导管有助于提高成功率；若同侧插管不成功，亦可另行对侧股动脉插管。在术中应采取不同的投照角度以便清晰显示子宫动脉开口，有利于准确插管[3]。如果子宫动脉较细，可在5F导管中送入同轴微导管行超选择插管。如出现血管痉挛，可经导管注入利多卡因，解痉后继续操作。子宫动脉栓塞治疗子宫肌瘤的原理，是用一定大小和数量的栓塞颗粒将子宫肌瘤供血动脉及正常子宫动脉的一定末梢血管栓塞，直接切断子宫肌瘤的血液供应，使瘤体缺血坏死，逐渐萎缩变小，并改善由于肌瘤占位所引起的压迫症状。另一方面，因子宫肌瘤具有性激素依赖性，雌激素能促进肌瘤生长，切断肌瘤供血后同时阻断了雌激素进入瘤体的途径，在局部形成一个类似绝经期的激素内环境，肌瘤进一步萎缩。第三，子宫动脉栓塞后，子宫血供显著下降，子宫内膜生长受到抑制，月经量减少，经期恢复正常，贫血逐渐得到改善和恢复。
在栓塞过程中，国外主要用聚乙烯醇(PVA)颗粒，国内有PVA颗粒、碘油加平阳霉素、碘油加明胶海绵、真丝微粒等多种选择。PVA是末梢栓塞剂，可以制成不同大小的颗粒，不吸收，但栓塞后综合征特别是缺血性疼痛较剧烈，碘油血管闭塞作用较缓慢，是渐进性的，疼痛较轻，发生较迟，但能吸收。根据文献报道，子宫动脉栓塞后1周内子宫肌瘤呈凝固性坏死改变。因此，要想达到治疗目的，关键是在肌瘤的供血动脉侧支循环建立之前，使肌瘤发生凝固性坏死。笔者的经验是，无论选择什么样的栓塞剂，都要将肌瘤末梢血管全部栓塞，不管肌瘤是否双侧供血，尽量栓塞双侧子宫动脉以提高疗效，减少复发率。手术后患者会出现下腹部及腰部的疼痛，主要是由于子宫及肌瘤缺血引起的，可给予适量的抗生素，疼痛严重者给予镇痛剂。如术中已出现较严重的疼痛，可给予利多卡因。根据文献报道，无论采用聚乙烯醇还是用碘油与平阳霉素混合液为栓塞剂行子宫动脉栓塞术，对卵巢等均具有一定影响[4]。在解剖上，子宫动脉卵巢支、卵巢动脉、腹主动脉和髂内动脉形成动脉环。卵巢血管网由卵巢支和卵巢动脉双重供应，形成吻合[5]。因此，在卵巢支被阻塞后卵巢动脉会出现代偿，若卵巢组织的毛细血管网未被破坏，则卵巢功能可以在卵巢动脉代偿供应下得以恢复。如单侧卵巢的毛细血管网发生碘油沉积，则该侧卵巢功能因为血管被栓塞而衰竭，但对侧卵巢会通过该侧卵巢动脉代偿其血液供应，使其功能不被破坏得以保留而代偿，不会出现闭经。在子宫动脉造影中出现卵巢支，要考虑到卵巢有被栓塞的可能[4]，如患者有减少卵巢性闭经的实际需要，可单纯采用明胶海绵栓塞，但这必然要减弱子宫动脉栓塞的疗效。
本研究观察表明，子宫动脉栓塞术治疗子宫肌瘤效果明显，克服了手术和药物治疗的不足，并发症少，且在实际操作中根据栓塞剂的选择、剂量的控制等方法，可尽量避免并发症的发生。因此，本技术为子宫肌瘤的治疗提供了一种有效、微创的方法，具有很好的临床应用价值。
【参考文献】
1 刘福全，王蔼明，岳振东，等.子宫肌瘤的介入治疗.实用放射学杂志,2004,20(5):442-444.
2 费维高，刘清欣.子宫动脉栓塞治疗症状性子宫肌瘤.实用放射学杂志,2004,20(4):358-360.
3 程华，侯金文，李传福.子宫腺肌症的影像学诊断方法.国外医学·临床放射学分册,2005,24(2):80-82.
4 郭文波，杨建勇.子宫肌瘤栓塞中误栓卵巢支对卵巢功能的影响.中华放射学杂志,2005,39(9):934-937.
5 Lindebaum E,Brandes JM,Itskovitz J.Ipsi-and contralateral anastomosis of the aterine arteries.Acta Anat(Basel),1978,102(2):157-161.
作者单位： 271400 山东宁阳，宁阳县第一人民医院放射科
(编辑：萧 凝), 百拇医药(周晓军，孟新利，张洪海)