当前位置: 首页 > 中医药 > 中医专业 > 中医方剂 > 常用方剂 > 和解剂 > 和解少阳 > 小柴胡汤
编号:11144741
《金匮要略》黄疸证治法则
http://www.100md.com 2006年8月7日 《中国中医药报》 第2582期
     《金匮要略》黄疸诊断,应遵照9、10条加以分辨。所谓“脉沉,渴欲饮水,小便不利”及“腹满,舌萎黄,燥不得睡,属黄家。”其治虽有谷疸、酒疸、黑疸、女劳疸之分,但根本特色在于以病机为中心。即有表者,当解散;热湿者,当清利;“两热所得”、“从湿得之”者,清热利湿为法;“其热在里,当下之”;“酒疸心中热,欲吐者,吐之愈”;寒湿发黄,则当“于寒湿中求之”、“以为不可下也”。

    一、湿热内蕴

    1.湿热并重——茵陈蒿汤证:《伤寒论》261条:“伤寒七八日,身黄如橘子色,小便不利,腹微满者,茵陈蒿汤主之。”238条:“阳明病,发热汗出者,此为热越,不能发黄也;但头汗出,身无汗,剂颈而还,小便不利,渴饮水浆者,此为瘀热在里,身必发黄,茵陈蒿汤主之。”《黄疸》13条:“谷疸之为病,寒热不食,食即头眩,心胸不安,久久发黄为谷疸,茵陈蒿汤主之。”湿热交蒸,郁而不达,汗路堵而尿路涩,故身无汗而小便短;邪无外出门径,湿热抟聚,蕴郁而发黄,其色鲜明如柑橘之皮;浊阻隧络,清浊内混,故腹满不食、食即头眩;热湿蒸迫,故心胸不安、渴饮水浆、但头汗出。茵陈蒿汤清热利湿,利胆退黄;佐栀子清利三焦,兼通水道,使湿去则热孤;复以大黄清泻攻下,釜底抽薪,更清血分邪热。诸药合用,苦胜湿、寒胜热,共假二便之路,祛邪以外出,俾湿热得除,黄疸自退。
, 百拇医药
    2.湿重于热——茵陈五苓散证:《黄疸》18条:“黄疸病,茵陈五苓散主之。”五苓散有利湿之功,可知证当兼见身重、食减、便稀、小便短少或不利、脘腹胀满、午后热蒸,舌红苔腻,脉濡数、细数、弦数。茵陈蒿开郁热而清利,与五苓相合,宣表里而行水,使湿除则热无巢臼而黄疸乃退。

    3.热重于湿——栀子柏皮汤证:《伤寒论》262条:“伤寒身黄,发热,栀子柏皮汤主之。”明言发热,热重可知。更用苦寒,足见热势内炽。证可口渴、烦满、尿赤、眩晕、脉数、舌绛。栀子善清内热,苦寒而解郁热结气,使三焦邪热得从小便利出;黄柏苦寒下走,燥湿而清热;甘草和中护土,清热而固本。诸药共伍,清热利湿,利胆退黄。

    4.湿热夹表——麻连赤豆汤证:《伤寒论》263条:“伤寒,瘀热在里,身必黄,麻黄连轺赤小豆汤主之。”药配麻黄,知其兼表。头疼身疼、恶寒无汗,理所必具。更称“瘀热在里”,尿赤口渴,亦所难免。方中连轺,即连翘之根,清热而解毒,与麻、杏、甘等治风寒郁遏之三拗汤相配,共治表有寒而里有热;赤小豆、生梓白皮既清热而又利水;生姜、大枣调中和胃,使散者自散,复者自复,表里两顾,湿热得除。
, 百拇医药
    5.热实上犯——栀子大黄汤证:《黄疸》15条:“酒黄疸,心中懊

    或热痛,栀子大黄汤主之”。热实内聚,中阻气机,不通则痛。且因邪热扰动,上冲犯于脘胸,故为懊

    或为灼热之感。方选清泻,或可更见烦躁寐差、二便欠通、身热色黄。栀子大黄汤苦辛开泄、外散内解,《金匮要略心典》称之为:“栀子、淡豉彻热于上;枳实、大黄除热于中;亦上下分消之法也。”

    6.热实下趋——大黄硝石汤证:《黄疸》19条:“黄疸,腹满,小便不利而赤,自汗出,此表和里实,当下之,宜大黄硝石汤。”热实结聚中焦,清浊相混抟聚,故腹满而胀;里热蒸迫,故而自汗;湿热下趋,遏阻水道,故尿赤不利。“黄疸最难得汗,乃自汗则表从汗解,故曰此为表和里实”(《金匮要略论注》)。本证与前证,均为热实结聚,前者病位偏上,本证则由中而下流,故用大黄、硝石以攻下热实;黄柏、栀子清泻郁热。

, http://www.100md.com     7.邪热郁闭——小柴胡汤证:《伤寒论》234条:“阳明中风,脉弦浮大而短气,腹都满,胁下及心痛,久按之气不通,鼻干,不得汗,嗜卧,一身及目悉黄,小便难,有潮热,时时哕,耳前后肿,刺之小差,外不解,病过十日,脉续浮者,与小柴胡汤”。证情复杂,病机多端。弦为少阳、浮为太阳、大为阳明,三阳合病。无汗脉浮,邪热

    郁闭太阳;短气自汗、腹满鼻干、潮热嗜卧、时时呕哕,邪热郁闭阳明;痛在心(脘)胁、久按而气仍不通、小便涩难、耳前后肿,邪热郁闭少阳。三经热闭,可先用刺法以通经气。若仍不愈,可取少阳,利其枢机,当投小柴胡汤以和解启达。

    二、寒实上逆——小半夏汤证:《黄疸》20条:“黄疸病,小便色不变,欲自利,腹满而喘,不可除热,热除必哕。哕者,小半夏汤主之。”经文“不可除热”句前,一派脾虚阳衰之兆。当此之际,虽有黄疸,也切不可清(除)热以退黄。盖热除则阳愈损,轻者必发哕逆,重者则变危殆。若误以苦寒,且显现哕呕者,法当以“温药和之”。方用半夏,温中化饮而止哕,生姜宣散水气而止逆。俾“哕止然后温理中脏,使气盛而行健,色哕逆除、黄疸去”(《金匮要略心典》)。
, 百拇医药
    三、肝胆气滞——柴胡汤证:《黄疸》21条:“诸黄,腹痛而呕者,宜柴胡汤”。柴胡和少阳、理厥阴、舒肝气,故知本条乃为肝胆气滞病机。肝气自郁本经,两胁气胀或疼;肝木克乘脾土,脘腹胀满而痛楚;木犯胃则呕逆、脘痞、吞酸;气阻滞则太息、易怒、口苦。若偏少阳胆郁,方用小柴胡汤;兼夹实滞,可选大柴胡汤。后世依据此理,更添补了较多治法:肝郁气滞甚者,用柴胡舒肝散;自郁本经者,用颠倒木金散,肝脾不和者,用逍遥散。而肝郁脾虚、气滞湿阻、寒热不调、升降失司者,热化用东垣中满分消丸、环化者用中满分消汤。临床颇多效验。

    四、瘀血内结——抵当汤证:《伤寒论》129条“太阳病,身黄,脉沉结,少腹硬,小便不利者,为无血也。小便自利,其人如狂者血证谛也,抵当汤主之。”血气凝滞,脉见沉结;瘀阻下焦,少腹硬满;血行瘀阻,荣不敷布,故见身黄;血滞碍神,故心烦如狂,甚则发狂。桃仁、大黄破结通瘀;水蛭、虻虫直捣血络。峻剂猛攻,使血行则身黄自退。
, 百拇医药
    五、肾虚血滞——硝石矾石散证:《黄疸》2条:“额上黑,微汗出,手足中热,薄暮即发,膀胱急,小便自利,名曰女劳疸。”14条又云:“黄家日晡所发热,而反恶寒,此为女劳得之,膀胱急,少腹满,身尽黄,额上黑,足下热,因作黑疸,其腹胀如水状,大便必黑,时溏,此女劳之病,非水也。腹满者难治,硝石矾石散主之。”久病女劳疸,肾虚血凝滞。其阴虚火旺者,午后热升、微汗骨蒸;肾色外现者,额见黑色;瘀血内著者,膀胱拘急、大便黑色;瘀阻水气者,腹胀如水;瘀滞卫气者,身反恶寒。硝石入血分而消坚积,矾石去水气而消瘀滞。恐其石药碍胃,故以麦粥和服。此法在欲治标,俾邪去色正复。若标病(瘀血)不著,则当以虚劳之法论治,或补阴、或培阳,均在权衡。

    六、血燥兼瘀——猪膏发煎证:《黄疸》17条:“诸黄,猪膏发煎主之。”猪膏,即今之猪脂(油),能利血润燥、渗骨通肠;乱发即今之血余,能消瘀通便而止血。以药测证,知病机为血燥夹瘀。故可见皮肤干涩、肌错如鳞、心悸目眩、便秘痛胀、舌紫脉涩等。现今“慢肝”、“肝硬化”者,常有肝血不足而燥瘀并存之证,诚显仲景见识之博。

    七、脾胃气虚——小建中汤证:《黄疸》22条:“男子黄,小便自利,当与虚劳小建中汤”。久病必虚,或损先天、或伤后天。然男子以气为主,故脾胃气伤者尤多。经文以补中一法作为示例,诲人治黄莫忘虚损病机,特以“虚劳”二字以示警。

    八、表虚夹感——桂枝加黄芪汤证:《黄疸》16条:“诸病黄家,但利其小便。假令脉浮,当以汗解之,宜桂枝加黄芪汤主之。”此亦示例条文。启发后人不可就症、就方而对号入座。因病证可传变、病机有兼夹。以久疸为例,虚易招邪,多为虚而夹感。仲景举例桂枝加黄芪汤,旨在说明表虚夹感病机治法,其他阴、阳、气、血等虚证,以及与它邪的兼夹,自应类推考究。, http://www.100md.com(孟琳升 包头市杏林中医研究院)


    参见:首页 > 中医药 > 理论书籍 > 中医经典著作 > 伤寒、金匮类 > 金匮要略