结直肠肿瘤病变诊断名称的应用及临床处理建议
■以往所用相关术语及意义
“间变”曾经用于癌前病变的描述，但早已被摒弃。因为间变的确切概念是指分化差的恶性肿瘤。
“不典型增生”限用于描述炎症等损伤后，上皮修复过程中所出现的形态学改变，其本质是非肿瘤性的。
“异型增生”用来描述浸润性癌之前的形态学谋洹?br> “上皮内瘤变”是异型增生的同义词。
“原位癌与原位腺癌”属同一种病变，指上皮全层为异型增生的细胞所充斥，但没有突破基底膜。如果原位癌的癌细胞突破基底膜到固有膜内，则称为黏膜内癌，除了原位癌会特别注明外，浸润性癌一般不特别注明，如中分化腺癌等。
“腺瘤原位癌变”是指在腺瘤基础上局部呈现原位癌变。
■新的诊断术语及意义
2002年WHO分类将“上皮内瘤变”的概念引入结直肠肿瘤的诊断标准，WHO新版分类中将结直肠腺瘤定义为无明确原因，组织学上有上皮内瘤变存在的病变，也就是说，要诊断腺瘤，必然要有异型增生(上皮内瘤变)。低级别上皮内瘤变包括轻度和中度异型增生，高级别上皮内瘤变包括重度异型增生和原位癌。由于低级别上皮内瘤变并没有实际的生物学意义，对临床治疗并不提供有用的信息，因此在腺瘤诊断时可注明也可不注明。
腺瘤除管状、绒毛状、管状绒毛状三种外，近年提出了锯齿状腺瘤并受到重视。锯齿状腺瘤具有增生性息肉锯齿状组织结构特征和腺瘤的细胞学特征(上皮内瘤变)。
■临床处理建议
大量研究证明，具有恶性细胞学特征的结直肠病变只要浸润不超过黏膜肌层，不会发生转移，因为结直肠黏膜仅含少数淋巴管，主要分布于近黏膜肌层，而黏膜下层则有丰富的淋巴管。WHO建议，只有病变浸润超过黏膜肌层才能诊断为癌，而此前的病变一律用瘤变。
应用上皮内瘤变概念时应注意：一方面病理医师接受这一概念的前提是对切除标本完整检查，才能明确浸润深度(未达黏膜下层)，另一方面临床医师也要明白，肠镜活检标本诊断高级别上皮内瘤变并不排除诊断病变同时存在浸润性癌的可能性，建议重新取材或结合临床考虑。
关于治疗，这里要说明的是，伴有上皮内瘤变的结直肠腺瘤，只要浸润不超过黏膜肌层(高级别上皮内瘤变)，都可以做腺瘤切除，内镜下切除后病理证实切缘2mm干净，没有脉管浸润，组织学上为高中分化，也不再需要进一步处理，仅需随访观察。如为低分化，切缘阳性或脉管累犯，则应作进一步外科处理。
文/上海中医药大学附属龙华医院 许能, 百拇医药
“间变”曾经用于癌前病变的描述，但早已被摒弃。因为间变的确切概念是指分化差的恶性肿瘤。
“不典型增生”限用于描述炎症等损伤后，上皮修复过程中所出现的形态学改变，其本质是非肿瘤性的。
“异型增生”用来描述浸润性癌之前的形态学谋洹?br> “上皮内瘤变”是异型增生的同义词。
“原位癌与原位腺癌”属同一种病变，指上皮全层为异型增生的细胞所充斥，但没有突破基底膜。如果原位癌的癌细胞突破基底膜到固有膜内，则称为黏膜内癌，除了原位癌会特别注明外，浸润性癌一般不特别注明，如中分化腺癌等。
“腺瘤原位癌变”是指在腺瘤基础上局部呈现原位癌变。
■新的诊断术语及意义
2002年WHO分类将“上皮内瘤变”的概念引入结直肠肿瘤的诊断标准，WHO新版分类中将结直肠腺瘤定义为无明确原因，组织学上有上皮内瘤变存在的病变，也就是说，要诊断腺瘤，必然要有异型增生(上皮内瘤变)。低级别上皮内瘤变包括轻度和中度异型增生，高级别上皮内瘤变包括重度异型增生和原位癌。由于低级别上皮内瘤变并没有实际的生物学意义，对临床治疗并不提供有用的信息，因此在腺瘤诊断时可注明也可不注明。
腺瘤除管状、绒毛状、管状绒毛状三种外，近年提出了锯齿状腺瘤并受到重视。锯齿状腺瘤具有增生性息肉锯齿状组织结构特征和腺瘤的细胞学特征(上皮内瘤变)。
■临床处理建议
大量研究证明，具有恶性细胞学特征的结直肠病变只要浸润不超过黏膜肌层，不会发生转移，因为结直肠黏膜仅含少数淋巴管，主要分布于近黏膜肌层，而黏膜下层则有丰富的淋巴管。WHO建议，只有病变浸润超过黏膜肌层才能诊断为癌，而此前的病变一律用瘤变。
应用上皮内瘤变概念时应注意：一方面病理医师接受这一概念的前提是对切除标本完整检查，才能明确浸润深度(未达黏膜下层)，另一方面临床医师也要明白，肠镜活检标本诊断高级别上皮内瘤变并不排除诊断病变同时存在浸润性癌的可能性，建议重新取材或结合临床考虑。
关于治疗，这里要说明的是，伴有上皮内瘤变的结直肠腺瘤，只要浸润不超过黏膜肌层(高级别上皮内瘤变)，都可以做腺瘤切除，内镜下切除后病理证实切缘2mm干净，没有脉管浸润，组织学上为高中分化，也不再需要进一步处理，仅需随访观察。如为低分化，切缘阳性或脉管累犯，则应作进一步外科处理。
文/上海中医药大学附属龙华医院 许能, 百拇医药