近年来,虽然急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征(ALI/ARDS)的诊治取得了很大进步,但对呼吸病领域乃至所有的临床医生和科学家来说,对ALI/ARDS的诊治仍然是一个挑战。因为其病死率还很高,其导致急性呼吸衰竭和多器官功能衰竭的机制尚不完全清楚,治疗策略也仍需完善。有关ALI/ARDS诊治进展是2006年美国胸科学会年会的中心议题之一。

    ALI/ARDS定义与诊断标准

    加拿大多伦多大学的Ferguson医生复习了ALI/ARDS的定义和诊断标准,一些学者还对诊断标准存在的问题和今后的研究进行了讨论。

    1. ARDS定义

    最早的官方定义是美国科罗拉多大学的呼吸和危重医学家Ashbaugh于1967年提出,ARDS为患者有急性呼吸困难、呼吸急促、严重低氧血症、胸片异常和肺静态顺应性降低。

    随着肺动脉导管的普及,ARDS被证明是一种非心源性肺水肿。以后的研究进一步表明,ARDS病理特征为肺泡毛细血管膜通透性增高,弥漫性肺损伤和蛋白性肺泡水肿液聚集。伴随的生理功能异常包括严重低氧血症和肺顺应性降低。因此,学者们认为ARDS不是一种疾病,而是一种综合征。

    ARDS定义的提出对临床诊治工作提供了很大的帮助,有助于鉴别有共同临床表现的患者群,并进行早期治疗。

    2. ALI/ARDS诊断标准

    1994年,北美呼吸病-欧洲危重病学会专家联席评审会议(AECC)发表了ALI/ARDS诊断共识。

    ARDS被认为是ALI的严重阶段,是一种炎性综合征,患者肺毛细血管膜通透性增高并有临床、影像学和生理学异常表现,且不能用左心衰竭和肺动脉高压解释。

    ALI诊断标准为氧合指数(PaO2/FiO2)<300,胸片显示双肺浸润,肺动脉楔压<18 mmHg,没有左房高压的临床表现。ARDS的诊断标准为PaO2/FiO2<200,其余标准与ALI相同。

    ⑴诊断标准敏感性

    提出上述标准的初衷是统一认识,但是一些研究者已发现这一严格的诊断标准仍存在问题,其中包括该诊断标准缺乏敏感性,确诊的患者通常已是严重ARDS,本身预后很差。

    敏感性差的原因可能与需安置肺动脉导管来测量肺动脉楔压有关。Rinaldo等进行的为期3个月的随访显示,在27例临床诊断ARDS的患者中,仅有7例完全符合ARDS的4项诊断标准,这7例患者的病死率是70%,而其余20例的病死率仅为30%。

    但是,采用肺动脉插管来诊断ARDS会延误存在ARDS高危因素者的治疗最佳时机。50%的ARDS高危者有在24小时内会进展为ARDS,肺动脉插管会延误时间而降低干预性治疗的成功率 ......