脊柱关节病和强直性脊柱炎研究进展
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在本届EULAR会议上,有关脊柱关节病(SpA)和强直性脊柱炎(AS)的诊治专题是大会交流的主要内容之一,现将这方面的内容简要总结如下。
SpA-AS病情和疗效监控的手段——MRI
脊椎关节炎是一组有特殊临床特征及共同遗传倾向的疾病。已知其最有代表性的是AS。近年来,SpA尤其是AS的治疗策略发生了巨大变化。临床医师希望能即刻抑制病人的炎症,并得到临床和放射学方面的缓解。为此,临床医师急切地需要关于疾病早期诊断、疾病活动度和对关节破坏程度的监测,以及对疾病预后评价的敏感、特异的手段。很多学者做了磁共振(MRI)在AS等中轴骨关节炎诊治方面的应用研究,德国柏林Charite教授等认为,自从发现TNF-α抑制剂治疗SpA的显著效果,就迫切需要能够体现骶髂关节以及整个脊柱炎症变化的敏感、可见的评价指标。考虑到SpA的变化可能很细微,选择合适的程序对于其在MRI上的表现有决定性作用,总体来说有以下几点应注意:
①对于临床体检和放射影像检查结果相矛盾的病例,增强MRI是早期诊断骶髂关节炎的敏感方法。②骶髂关节炎症表现为软骨下硬化、侵蚀、穿关节骨桥形成、关节周脂肪沉积、近关节骨炎、滑膜炎、滑囊炎、肌腱端炎。即使骶髂关节已完全硬化,骨间韧带附着点炎在关节后间隙中很常见。活动性骶髂关节炎主要的组织学改变是增生性、非化脓性淋巴结炎样结缔组织对软骨和骨的破坏。③SpA脊柱改变是前脊椎炎(或Romanus损伤)、椎间盘炎(Anderson损伤)、强直、强直脊柱的不全性骨折、韧带骨赘、骨突关节炎、肋椎关节炎和椎间韧带骨附着点炎等。④比较MRI和传统放射影像学两种方法对单个患者的检测效果,直接比较显示,传统放射影像检测韧带骨赘优于MRI,两种方法在检测关节强直中作用相当,其他所有损伤的检测均以MRI为优。
在本次会议上,各国学者交流了MRI全身显像新技术( MRI相关的各种影像和评判方法的应用)。最新的MRI扫描机能够利用先进的计算技术(重建程序)及线圈序列,其中各线圈会独立并同时对给定部分成像(平行成像)。可以利用这些技术生成从头到脚的整个机体的影像,总扫描范围达205 cm。近年研究的焦点是评价整个机体的MRI (WB-MRI),后者用作为脊椎关节炎患者的广泛成像程序。一项对39例已知患有脊椎关节炎,及至少有一个关节/脊柱部位疼痛的患者进行全身扫描MRI的分析显示,这项技术利用平行成像及特殊线圈装置获得冠状及矢状T1-加权自旋回波脂肪饱和及短时反转恢复序列,总扫描时间在55~70分钟。患者的脊柱、胸、骨盆、上下肢影像由两个富有经验的放射科医师阅读,全部关节痛按0~10直观模拟量表 (VAS)记录。结果显示,参试者病情相当活跃,平均VAS疼痛值6.5~8。35例患者(90%)表现出轴式炎症损害,而28例患者(72%)累及外周(平均每个患者有1.6处外周关节炎)。4例(10%)患者无任何炎症改变。在中轴骨骼,检查发现脊椎炎(74%)、骶髂关节炎(72%)、关节盘炎(38%)、肋椎关节炎、关节面关节炎(23%)及脊柱韧带起止点炎(18%)。 最常见的外周病变是踝 (38%)、膝(23%)、胸锁关节(21%)、 髋(13%) 及肩 (13%)关节炎。外周起止点炎见于跟骨腱(28%)及跖腱膜(8%)。可见,全身-MRI可以利用平行成像技术在可接受的时间内对SpA患者广泛成像,并能显示中轴和外周骨骼的炎症区域。根据我们的数据资料,SpA患者外周症状比文献中报告的更常见。因此,全身-MRI有可能作为活动性SpA患者有重要价值的新检测方法,值得推广应用。
SpA-AS的药物治疗
AS的药物治疗效果需利用不同的指标进行评价,如病人主要临床症状的转归评价(疼痛、功能评定、生活质量)、炎症标志物(CRP、MRI炎症信号)、结构退化、致残或死亡。在治疗期间,尽管AS患者与炎症过程相关的主要症状是在中轴骨骼关节和韧带起止点,但AS对其他靶器官会产生影响。这方面会议交流内容主要有:
(1)强调非类固醇类抗炎药(NSAID)是AS和其他SpA治疗的基础药物,因为大部分有肌与骨骼炎症症状的患者对这些药物的反应很好,这种反应甚至有诊断价值。人们正在探讨并有少数研究已显示,连续使用NSAID能减缓放射学上AS的进展。相比之下,NSAID对其他靶器官的作用是最小的。
(2)另一方面,皮质激素对肠炎及局部眼、皮肤受累有益,但对中轴炎症均无效果。
(3)改善病情抗风湿药(如柳氮磺胺吡啶、甲氨蝶呤、来氟米特等)对关节炎、肌腱炎和皮肤受累有效,对中轴病变也无效。所有这些病情缓解药对疾病活动、关节功能及结构病变进展的改善只有很小作用或无效,然而它们的副作用可能很危险。
(4)30%~40%SpA患者NSAID治疗无效或不耐受,这些患者应当选择生物制剂治疗,目前已获批准的三种用于SpA的生物制剂即英夫利昔单抗(infliximab)、依那西普(etanercept)和阿达木单抗(adalimumab)都是TNF-α阻滞剂。临床试验初步证明它们对中轴关节炎和腱炎有确定的明显疗效,它们能控制疾病活动,改善功能,并能显著地改善病人的生活质量。这三种药物能明显降低银屑性关节炎皮肤损害。英夫列昔单抗和阿达木单抗能改善肠炎,甚至治愈;但是依那西普则无效,甚至引起肠炎发作(主要是溃疡性结肠炎)。英夫利昔单抗能显著降低眼葡萄膜炎的发作频率。依那西普对眼炎的作用不肯定,而阿达木单抗对眼炎的作用仍未知。
最近的研究提示,与NSAID相比,英夫利昔单抗可能延迟放射学病变处结构性损害的进展;但一项为期两年的多中心临床试验结果显示,依那西普有确切改善AS病人中轴关节炎和腱炎、炎症血清参数,及控制疾病活动的效果,并能显著地改善病人生活质量;但有关延缓AS中轴关节病变进展的影像学改变未得到证实。
英夫利昔单抗能引起过敏反应,诱发自身抗体产生,这三种药物都有使感染危险增加(肺结核机会性感染)的可能。一但一种生物制剂无效或出现副作用,患者可换用另一种药物,因为撤药通常引起疾病复发。有研究显示,多数病人在完全停药后17周左右会出现病情复发。因此,该类药物有可能需要连续服用很长一段时间。
(5)有关SpA骨质疏松症的危险和治疗。在本次会议中,学者们对于炎症、皮质激素的使用及活动功能降低等因素导致的脊柱和髋部骨质疏松症的治疗进行了交流。实际上,强效的抗炎治疗已被证实能降低炎症性关节疾病骨质丢失的发生率。在一项用英夫利昔单抗治疗RA患者的观察性研究中,研究者发现对有明显骨质丢失而没有或有部分英夫利昔单抗治疗反应的RA病人,在脊柱和髂部的骨密度有所增加。在对SpA患者的临床研究也有相似的结果报告,即在常规治疗的SpA患者中,发现有明显的骨质丢失患者,经英夫利昔单抗治疗后,其脊柱和髂部骨密度也有所增加。
到目前为止,有两种药物已用于原发性骨质疏松的试验,即OPG和RANKL抗体(AMG162)抗再吸收治疗(如二膦酸盐)。在皮质类固醇诱导的骨质疏松中,应用甲状旁腺激素治疗已证实会增加脊柱的骨量,但不增加髋部或前臂的骨量。降低骨折危险的策略应包括早期强力抑制炎症,如果可能应当鼓励患者增加体力活动。对于皮质类固醇,面临的挑战是如何找到抑制疾病活动与抑制炎症之间的最佳平衡,而使用最小有效剂量。有骨质疏松者,尤其是使用皮质类因醇的患者应该根据个体情况考虑抗再吸收治疗。
可见,随着相关基础和临床学科的发展,SpA-AS的诊断和治疗水平在不断提高,这将使患者得到更好和更有效的治疗。, 百拇医药