镇静催眠药物中毒(2)
三、中毒的临床表现
1.巴比妥类中毒
此类药物中毒表现为：①不同程度的意识障碍和部分伴有呼吸抑制，瞳孔缩小，呼吸变慢，血压下降，心脏停搏，病情多呈进行性加重；②皮肤湿冷，少尿或无尿，体温低，受压部位皮肤出现红斑样或出血性疱疹、红斑呈特征性皮肤损害；③戊巴比妥中毒可伴有肾小管坏死、肌肉坏死，皮肤大疱样皮损、肺炎等病变；④短效巴比妥类中毒患者可出现血糖减低。⑤戒断综合症多出现在300-700mg/d,持续1-2个月以上的患者，表现为全身无力、厌食、恶心、呕吐、肌肉震颤、低血压等。一般出现在停药16-24小时出现。巴比妥类药物中毒的中毒剂量和致死量受多种因素影响，所以单凭服用剂量难以确定中毒严重程度。此类药物之间及此类药物与乙醇间毒性有协同作用。
在临床上一般分为三级：
1)轻度中毒 头痛、眩晕、反应迟钝、嗜睡、语言不清、判断力和定向力障碍、动作不协调、感觉迟钝、腱反射减弱，但一般体温、脉搏、呼吸、血压无明显变化。
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2)中度中毒 浅昏迷，用强刺激可唤醒，不能言语，呼吸正常或略慢，血压仍正常，眼球震颤，瞳孔略小，对光反射迟钝，腱反射消失，角膜反射、咽反射仍存在。
3)重度中毒 早期可出现兴奋，谵妄，躁狂，幻觉，惊厥及四肢强直，腱反射亢进，病理反射阳性。后期进入昏迷，全身松弛，瞳孔扩大，各种反射消失，呼吸浅、慢，不规则，发绀，呈潮式呼吸，肺水肿，脉弱，血压下降，心律不齐，尿少或无尿，体温下降。可因肾功能、呼吸循环衰竭、休克或继发肺感染而死亡。
苯巴比妥的血浓度超过60-80mg/L时，多出现昏迷；超过150-200mg/L血压降低；对短效巴比妥类药物，较低的血浓度即可出现昏迷。
2.苯二氮艹/卓类
1.此类药物的毒作用较低，超过治疗剂量数倍往往仅有无力、精神差、睡眠多等轻微症状。中毒表现为：①不同程度的抑制，表现为精神差、嗜睡、昏睡、言语不清，重度中毒者多为同时服用其他中枢抑制药物或乙醇。②肌肉和中枢神经系统抑制作用明显，出现肌无力、肌张力低下，共济失调，发音困难，昏迷等；部分患者出现体温降低(15%的患者)、血压降低；个别病人可有兴奋躁动、精神错乱或谵妄。严重中毒可出现昏迷、瞳孔扩大、呼吸抑制、休克。③瞳孔扩大、眼球震颤、复视，也可见到瞳孔缩小者，眼部的改变多见于复合药物中毒或同时服用乙醇的患者；④心率徐缓、血压降低、心律异常；呼吸困难、肺水肿；⑤肌张力减低、运动障碍、构音障碍、健忘及精神异常等；⑥长期使用可出现药物依赖，突然停药可出现戒断综合症；表现为抑郁、精神激动，失眠及癫痫发作等。
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3. 其他镇静催眠药物
1)甲喹酮中毒：①小量可出现欣快感，无力、恶心、呕吐、上腹部不适、流涎、共济失调、意识障碍等；②锥体束征，肌阵挛、肌张力增高，腱反射亢进，肌束震颤及全身肌肉抽动，甚至癫痫大发作；③可出现心动过速、低血压等改变；④有成瘾性、突然停药可出现戒断症状；⑤部分患者可出现非心源性肺水肿。
2)甲丙氨酯中毒：①中毒表现与巴比妥类药物中毒相似；②严重的患者表现为心动过速、低血压、心律不齐、休克，呼吸衰竭、肺水肿，甚至昏迷。③中毒剂量在不同的患者差别较大。④长期服用可出现的慢性中毒，其中毒剂量要比急性中毒的大，多表现为眩晕、共济失调、言语不清等。
3)格鲁米特中毒：①意识障碍，意识障碍呈周期性波动，共济失调，严重者可有抽搐、昏迷；②循环系统抑制作用突出，多表现为肺水肿、低血压、休克；③可出现视物模糊，眼球震颤、瞳孔扩大、对光反射迟钝、视乳头水肿、口干、便秘、尿潴留等。④成瘾性，突然停药可产生戒断综合症。
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4)水合氯醛中毒：①治疗量下可出现消化道刺激症状，如恶心、呕吐、腹泻等；②过量服用后2-3小时出现明显的中毒症状，呼出气体有梨样气味，初期瞳孔缩小，后期可扩大；后出现低血压、心律异常，肺水肿、呼吸困难、组织缺氧、言语表达异常、抽搐、昏迷等表现。
四、诊断要点
大量镇静药、催眠药应用史。
发病急，具有中枢神经系统抑制的症状和体征。
中毒临床表现与所用药物中毒特点一致。
毒物检测，取患者的呕吐物、血液、尿液，测定相应(或可疑)药物种类及浓度。
排除其他可引起意识障碍的疾病。
五、中毒治疗
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(一) 清除毒物
1.催吐：对服用量较小者一般不需要特殊处理；对服用量较大，有意识障碍的患者不要催吐，以免诱发心脏、呼吸等系统症状的加重及吸入性肺炎。
2.洗胃：应尽早进行洗胃，可用大量温水，洗胃时患者要采用左侧卧位，防止气道阻塞和洗胃液进入呼吸道引起吸入性肺炎，在大量洗胃时要注意水电解质平衡，特别是幼儿洗胃易引起水电解质平衡紊乱。
3.活性炭应用：活性炭对此类药物有较好的吸附性，所以要尽早使用。将活性炭调成15%的悬浮液，成人活性炭用量为25-100克；1-15岁活性炭用20-50克，一岁以下按1克/公斤使用。活性炭在误服后一个小时内使用效果较好，必要时可间隔2-4小时重复使用活性炭一次，用量减半。
4.导泄：洗胃后经口给硫酸钠10～15克或甘露醇导泻，不宜使用硫酸镁，因镁离子在体内可增加对中枢神经抑制作用。
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(二)促进毒物排出
临床上促进毒物排出的方法主要有利尿、血液净化，因此类药物种类较多，这些措施对促进排出的效果也不同。
表3：促排措施对镇静催眠药物的治疗效果
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(三)特效治疗及治疗中应注意的事项
1.苯巴比妥类：
碱化尿液，以减少苯巴比妥在肾小管再吸收，促进排泄，可给予5%碳酸氢钠溶液100ml静滴。成瘾性戒断多用苯巴比妥程序降低疗法。
2.苯二氮艹/卓类
氟马西尼(flumazenil，安易醒)是苯二氮艹/卓类药物受体特异性拮抗剂，能逆转或减轻苯二氮艹/卓类药物的中枢抑制、呼吸抑制及对心脏抑制作用。
用法：0.2～0.3mg静注，继之每分钟0.2mg，总量最大可达2mg，静滴控制速度在0.1～0.4mg/h，并根据病情调节用量，直至病人完全清醒。
3.甲喹酮中毒：
, http://www.100md.com 出现抽搐者给用安定或苯巴比妥；血液透析和血液净化多用在危重患者的治疗上。
4.甲丙氨酯中毒：
用胃管洗胃时要注意甲丙氨酯在胃内形成胃石影响洗胃效果。出现抽搐者给用安定或苯巴比妥；血液透析和血液净化用在危重患者的治疗上。
5.格鲁米特中毒：
中毒所引起的副交感神经作用及吸收的不规则性，使得在胃内停留时间较长，所以即使就诊较迟也要尽量洗胃。出现抽搐者给用安定或苯巴比妥；应用速尿等利尿剂及糖皮质激素治疗脑水肿。
6.水合氯醛中毒：
洗胃要注意防止食道、胃穿孔；对出现室性心律不齐的患者可应用β受体阻止剂，如心得安，也可用利多卡因。
氟马西尼对改善呼吸衰竭和昏迷有一定疗效。
(四)对症支持治疗
对重症患者要加强对症支持治疗，保持呼吸道通畅，维持呼吸、循环功能，给予氧气吸入，必要时行气管插管或气管切开，进行人工呼吸，对血压低的患者，要增加补液量，对难以纠正的低血压者，可应用多巴胺或去甲肾上腺素等升压药，维持血压。, 百拇医药
1.巴比妥类中毒
此类药物中毒表现为：①不同程度的意识障碍和部分伴有呼吸抑制，瞳孔缩小，呼吸变慢，血压下降，心脏停搏，病情多呈进行性加重；②皮肤湿冷，少尿或无尿，体温低，受压部位皮肤出现红斑样或出血性疱疹、红斑呈特征性皮肤损害；③戊巴比妥中毒可伴有肾小管坏死、肌肉坏死，皮肤大疱样皮损、肺炎等病变；④短效巴比妥类中毒患者可出现血糖减低。⑤戒断综合症多出现在300-700mg/d,持续1-2个月以上的患者，表现为全身无力、厌食、恶心、呕吐、肌肉震颤、低血压等。一般出现在停药16-24小时出现。巴比妥类药物中毒的中毒剂量和致死量受多种因素影响，所以单凭服用剂量难以确定中毒严重程度。此类药物之间及此类药物与乙醇间毒性有协同作用。
在临床上一般分为三级：
1)轻度中毒 头痛、眩晕、反应迟钝、嗜睡、语言不清、判断力和定向力障碍、动作不协调、感觉迟钝、腱反射减弱，但一般体温、脉搏、呼吸、血压无明显变化。
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2)中度中毒 浅昏迷，用强刺激可唤醒，不能言语，呼吸正常或略慢，血压仍正常，眼球震颤，瞳孔略小，对光反射迟钝，腱反射消失，角膜反射、咽反射仍存在。
3)重度中毒 早期可出现兴奋，谵妄，躁狂，幻觉，惊厥及四肢强直，腱反射亢进，病理反射阳性。后期进入昏迷，全身松弛，瞳孔扩大，各种反射消失，呼吸浅、慢，不规则，发绀，呈潮式呼吸，肺水肿，脉弱，血压下降，心律不齐，尿少或无尿，体温下降。可因肾功能、呼吸循环衰竭、休克或继发肺感染而死亡。
苯巴比妥的血浓度超过60-80mg/L时，多出现昏迷；超过150-200mg/L血压降低；对短效巴比妥类药物，较低的血浓度即可出现昏迷。
2.苯二氮艹/卓类
1.此类药物的毒作用较低，超过治疗剂量数倍往往仅有无力、精神差、睡眠多等轻微症状。中毒表现为：①不同程度的抑制，表现为精神差、嗜睡、昏睡、言语不清，重度中毒者多为同时服用其他中枢抑制药物或乙醇。②肌肉和中枢神经系统抑制作用明显，出现肌无力、肌张力低下，共济失调，发音困难，昏迷等；部分患者出现体温降低(15%的患者)、血压降低；个别病人可有兴奋躁动、精神错乱或谵妄。严重中毒可出现昏迷、瞳孔扩大、呼吸抑制、休克。③瞳孔扩大、眼球震颤、复视，也可见到瞳孔缩小者，眼部的改变多见于复合药物中毒或同时服用乙醇的患者；④心率徐缓、血压降低、心律异常；呼吸困难、肺水肿；⑤肌张力减低、运动障碍、构音障碍、健忘及精神异常等；⑥长期使用可出现药物依赖，突然停药可出现戒断综合症；表现为抑郁、精神激动，失眠及癫痫发作等。
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3. 其他镇静催眠药物
1)甲喹酮中毒：①小量可出现欣快感，无力、恶心、呕吐、上腹部不适、流涎、共济失调、意识障碍等；②锥体束征，肌阵挛、肌张力增高，腱反射亢进，肌束震颤及全身肌肉抽动，甚至癫痫大发作；③可出现心动过速、低血压等改变；④有成瘾性、突然停药可出现戒断症状；⑤部分患者可出现非心源性肺水肿。
2)甲丙氨酯中毒：①中毒表现与巴比妥类药物中毒相似；②严重的患者表现为心动过速、低血压、心律不齐、休克，呼吸衰竭、肺水肿，甚至昏迷。③中毒剂量在不同的患者差别较大。④长期服用可出现的慢性中毒，其中毒剂量要比急性中毒的大，多表现为眩晕、共济失调、言语不清等。
3)格鲁米特中毒：①意识障碍，意识障碍呈周期性波动，共济失调，严重者可有抽搐、昏迷；②循环系统抑制作用突出，多表现为肺水肿、低血压、休克；③可出现视物模糊，眼球震颤、瞳孔扩大、对光反射迟钝、视乳头水肿、口干、便秘、尿潴留等。④成瘾性，突然停药可产生戒断综合症。
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4)水合氯醛中毒：①治疗量下可出现消化道刺激症状，如恶心、呕吐、腹泻等；②过量服用后2-3小时出现明显的中毒症状，呼出气体有梨样气味，初期瞳孔缩小，后期可扩大；后出现低血压、心律异常，肺水肿、呼吸困难、组织缺氧、言语表达异常、抽搐、昏迷等表现。
四、诊断要点
大量镇静药、催眠药应用史。
发病急，具有中枢神经系统抑制的症状和体征。
中毒临床表现与所用药物中毒特点一致。
毒物检测，取患者的呕吐物、血液、尿液，测定相应(或可疑)药物种类及浓度。
排除其他可引起意识障碍的疾病。
五、中毒治疗
, 百拇医药
(一) 清除毒物
1.催吐：对服用量较小者一般不需要特殊处理；对服用量较大，有意识障碍的患者不要催吐，以免诱发心脏、呼吸等系统症状的加重及吸入性肺炎。
2.洗胃：应尽早进行洗胃，可用大量温水，洗胃时患者要采用左侧卧位，防止气道阻塞和洗胃液进入呼吸道引起吸入性肺炎，在大量洗胃时要注意水电解质平衡，特别是幼儿洗胃易引起水电解质平衡紊乱。
3.活性炭应用：活性炭对此类药物有较好的吸附性，所以要尽早使用。将活性炭调成15%的悬浮液，成人活性炭用量为25-100克；1-15岁活性炭用20-50克，一岁以下按1克/公斤使用。活性炭在误服后一个小时内使用效果较好，必要时可间隔2-4小时重复使用活性炭一次，用量减半。
4.导泄：洗胃后经口给硫酸钠10～15克或甘露醇导泻，不宜使用硫酸镁，因镁离子在体内可增加对中枢神经抑制作用。
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(二)促进毒物排出
临床上促进毒物排出的方法主要有利尿、血液净化，因此类药物种类较多，这些措施对促进排出的效果也不同。
表3：促排措施对镇静催眠药物的治疗效果
| 利尿剂 | 血液透析 | 血液灌流 | |
| 巴比妥类 | 对短效类无效 | 无效 | 有一定效果 |
| 苯二氮艹/卓类 | 无效 | 无效 | 有一定效果 |
| 甲喹酮 | 无效 | 有效 | 有效 |
| 甲丙氨酯 | — | 有效 | 有效 |
| 格鲁米特 | — | 有效 | 有效 |
| 水合氯醛 | 不确切 | 有效 | 有效 |
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(三)特效治疗及治疗中应注意的事项
1.苯巴比妥类：
碱化尿液，以减少苯巴比妥在肾小管再吸收，促进排泄，可给予5%碳酸氢钠溶液100ml静滴。成瘾性戒断多用苯巴比妥程序降低疗法。
2.苯二氮艹/卓类
氟马西尼(flumazenil，安易醒)是苯二氮艹/卓类药物受体特异性拮抗剂，能逆转或减轻苯二氮艹/卓类药物的中枢抑制、呼吸抑制及对心脏抑制作用。
用法：0.2～0.3mg静注，继之每分钟0.2mg，总量最大可达2mg，静滴控制速度在0.1～0.4mg/h，并根据病情调节用量，直至病人完全清醒。
3.甲喹酮中毒：
, http://www.100md.com 出现抽搐者给用安定或苯巴比妥；血液透析和血液净化多用在危重患者的治疗上。
4.甲丙氨酯中毒：
用胃管洗胃时要注意甲丙氨酯在胃内形成胃石影响洗胃效果。出现抽搐者给用安定或苯巴比妥；血液透析和血液净化用在危重患者的治疗上。
5.格鲁米特中毒：
中毒所引起的副交感神经作用及吸收的不规则性，使得在胃内停留时间较长，所以即使就诊较迟也要尽量洗胃。出现抽搐者给用安定或苯巴比妥；应用速尿等利尿剂及糖皮质激素治疗脑水肿。
6.水合氯醛中毒：
洗胃要注意防止食道、胃穿孔；对出现室性心律不齐的患者可应用β受体阻止剂，如心得安，也可用利多卡因。
氟马西尼对改善呼吸衰竭和昏迷有一定疗效。
(四)对症支持治疗
对重症患者要加强对症支持治疗，保持呼吸道通畅，维持呼吸、循环功能，给予氧气吸入，必要时行气管插管或气管切开，进行人工呼吸，对血压低的患者，要增加补液量，对难以纠正的低血压者，可应用多巴胺或去甲肾上腺素等升压药，维持血压。, 百拇医药