腰椎融合术后邻近节段退变的临床观察
【摘要】 目的 探讨腰椎融合术后邻近节段退变的特点，以及再手术治疗的术式及疗效。方法 回顾性分析2001年1月至2004年12月我科收治的行腰椎融合术的患者，其中发现18例患者出现了邻近节段退变。采用返修手术对18例患者进行手术处理，将减压及固定融合范围向邻近退变节段延伸，缓解临床症状。按照候树勋等的临床疗效评价标准随访观察。结果 经过12.1个月(7～36个月)的随访，优良率88.9%。有1例患者于再次手术后4个月出现内固定松动脱落，再次手术取出内固定。结论 退变好发于融合节段的上方，应仔细鉴别症状复发是由于前次手术节段引起还是邻近节段退变引起。必要时再手术治疗仍可取得较好的疗效。
【关键词】 腰椎；融合术；邻近节段；退变
Clinical observation on adjacent segment degeneration after lumbarfusion
MENG Xianzhong，MENG Xianguo，SHEN Yong，et al.
Department of Spinal Surgery,The Third Hospital of Hebei Medical University,Shijiazhuang 050051
【Abstract】 Objective To investigate the clinical characteristics of adjacent segments degeneration after the first time lumbar fusion,and to study the effects of the second surgical procedure.Methods 18 patients with adjacent segment degeneration after lumbar fusion,admitted in our hospital from January 2001 to December 2004,were studied retrospectively.These patients were treated with the whole vertebral disectomy and the neuclear disectomy and 10 of them were treated with the pedicle screw fixation system.The image study showed that both the segment up and downs had degeneration,and 8 of them showed obvious compress and stenosis.We performed the second operation for these patients.Results Followup time after the second procedure was 12.1 months (range 7～36 months).The excellent and good rate was 88.9%.One patient was failure of the interfixation system.Conclusion Adjacent segment degeneration usually occurs above the fusion segments.It is necessary to differentiate the new symptoms whether which is caused by the adjacent degenerative segment or the previous surgery.Satisfactory results may be got by the second operation for the patients of adjacent segment degeneration after lumbarfusion.
【key words】 lumbar spine;fusion;adjacent segment;degeneration
腰椎融合术在治疗腰椎间盘突出症、脊柱侧弯、脊柱结核、脊柱骨折等病症方面起到很大的作用，尤其近年来随着手术技术的普及及内固定器材的广泛应用，腰椎融合术的应用范围越来越广。尽管腰椎融合术为很多患者解除了痛苦，但同时也带来一些问题，融合术后邻近节段的退变便是其中之一，文献报道其发生率5%～45%[1，2]。它是腰椎手术后疗效差的主要原因之一，可引起腰腿痛症状的复发或加重，其中经过保守治疗效果欠佳或者影像学上有明显的脊髓或者神经根受压的患者需再手术治疗。本文对我院2001年1月至2004年12月间行腰椎融合手术的患者术后复发腰腿疼痛经影像学检查确认为邻近节段退变的18例患者进行回顾性分析研究。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2001年1月至2004年12月共收治包括以前腰椎间盘突出症、腰椎侧弯、腰椎骨折等疾病而在我院行腰椎融合术的患者，术后出现腰腿疼痛，经影像学检查发现邻近节段退变病例18例，其中男11例，女7例；年龄48～69岁，平均60.6岁。
1.2 临床检查及诊断 根据Ghiselli等[3]的诊断标准，腰椎融合术后邻近节段退变定义为：首次术后症状明显减轻或消失持续时间至少为12个月，以后出现与手术前相同的腰腿疼痛症状。但是新出现的症状通过影像学检查未见明显的相关性，而系由相邻节段术后新出现退变引起。临床表现与影像学表现相符者才能纳入本研究。
收集所有患者的首次术前、术后即刻及再入院时的影像学资料，将这些影像学资料通过扫描仪按照1∶5的比例扫描成图片，并使用photoshop7.0.1软件处理、观察。观察指标包括椎间隙高度、伸屈侧位片上椎体间前后滑移的距离、椎间成角的度数以及邻近节段的椎体形态指数。18例均于入院后做了MRI检查以观察神经压迫情况。
1.3 首次手术情况 本组18例患者首次术前均有腰腿痛病史，术前病程平均76个月。诊断腰椎间盘突出症9例，腰椎滑脱症4例，腰椎骨折4例，脊柱侧弯1例。所有患者的首次术式均为全椎板切除减压髓核摘除术，其中10例加用椎弓根内固定技术。减压固定融合的范围：L1～4 1例，L1～5 2例，L3～5 5例，L4～5 2例，L3～S1 4例，L4～S1 2例，L5～S1 2例。
首次术后，参考侯树勋等[4]的标准，优(无腰腿痛和神经损害体征、腰部活动功能接近正常、恢复原工作)13例；良(腰或腿疼痛轻微、无神经损害体征、腰部活动轻度受限、能从事原工作)4例；可(有轻微腰痛或腿痛，有或无轻度神经损害体征、腰部活动轻度受限、能坚持一般工作)1例。
首次术后43.2个月(10～102个月)，患者出现了腰腿痛症状，且以腿痛症状为主，症状的部位不同于首次术前，均有根性损害的体征，神经损害的体征与前手术节段无关，而与出现椎间不稳定和神经压迫邻近退变节段相符，均经正规保守治疗2个月以上无效再手术治疗。
1.4 影像学所见 18例患者行X线片检查可见原手术节段已融合，无假关节形成、内固定松动或断裂现象。可见融合的上方(上方一个节段12例，两个节段2例)或下方(下方一个节段4例)邻近节段出现了退变的征象，包括椎间隙明显变窄、椎体间的前后滑移，以及前后成角。而复习首次术前及术后即刻的X线片，在上述融合的邻近节段均未见明显的退变征象，表明退变系融合术后继发而来。18例患者均行MRI检查，显示原手术节段减压良好，而邻近节段出现了新的明显的椎管狭窄，且有明显的神经压迫。
18例中14例的退变出现于原融合节段的上方，其中12例为紧邻原手术的上一个节段(L4～5或L4～S1融合后继发L3～4退变5例，L3～5或L3～S1融合后继发L2～3退变5例，L5～S1融合后继发L4～5退变2例)；L4～S1融合术后2例继发L3～4、L4～5两个节段退变。退变发生在原融合节段的下方4例(L1～4融合术后3例继发L4～5退变，L1～5融合术后1例继发L5～S1退变)。
1.5 治疗方法 所有患者入院后均行再次手术治疗。手术选择后路椎间融合内固定术式，将减压及固定融合的范围向邻近退变的节段延伸，延伸的范围(节段数)根据临床表现结合影像学确定。14例融合上方1个节段退变者中，12例的术式为上一个节段的椎板切除减压，后外侧横突关节突间植骨融合术，并将椎弓根内固定向上延伸一个节段。2例的减压融合及固定范围向上延伸两个节段，其中1例为原融合固定节段的上两个节段出现退变者；另1例为伴发相邻节段椎体压缩骨折者，此例患者由于前次手术放置了椎间CAGE，且可见明显的椎间骨性融合，故再术时将原椎弓根内固定拆除。4例融合节段下方退变者，减压及固定融合的范围向下延伸一个节段。
2 结果
对所有患者进行了平均12.1个月(7～36个月)的随访。根据侯树勋等[4]的标准，优9例，良7例，可2例。X线片显示所有患者的内固定位置良好，有1例患者术后出现内固定松动，于再次手术4个月取出内固定材料，随访时间为24个月。所有患者术后椎间未再出现滑移及成角，腰椎序列得到了良好的恢复，未出现神经系统及其它并发症。
3 讨论
3.1 邻近节段退变的特点 邻近节段退变是指原融合节断的上方或下方出现椎间盘以及椎间小关节的退变。其发生率5%～45%[1，2]。可能与诊断标准及随访年限不同有关。并非所有的邻近节段退变者都有症状。Frymoyer等[5]完成了一项143例间盘切除术后融合的病例长期随访中观察，尽管影像学多数病例都有邻近节段退变的表现，但只有5例出现症状,他认为判断是否发生邻近节段的退变，单单从症状上进行判断是不够的。Hambly等[6]的一组42例20年的随访结果也显示，多数融合上方一个或两个节段可见影像学上的退变表现，但76%的患者没有任何临床症状。本组的结果也提示，退变后出现节段不稳定和(或)椎管狭窄时，可能更易出现症状。本组18例影像学上均有邻近节段的不稳定，同时也可以发现明显的神经压迫及其相关的腰腿疼痛症状。
本组18例均为症状较重者，且均经过正规保守治疗一段时间无效而住院治疗，因此并不能说明邻近节段退变的真正发生率。部分患者由于症状较轻或其他原因未来就诊。
本组尽管只有18例，但均为近4年的病例且再次手术前的主要症状为腿痛，很多以腰痛为主要就诊症状的患者没有被纳入该研究。既往遇到腰椎减压融合术后症状复发或缓解不满意的病例，从手术本身考虑的多些，如减压是否彻底，内固定是否牢靠，螺钉是否满意，是否有瘢痕粘连等，这些情况都会影像手术疗效。本组18例的诊治经验表明，腰椎融合术后邻近节段退变导致的椎间盘突出或者椎管狭窄等也是术后症状复发或再加重的原因之一。
3.2 邻近节段退变的发生机制 Ghiselli等[3]通过临床观察发现：邻近节段的退变可能是由于年龄增大而引起的腰椎椎体及其椎间盘附件退变过程的一部分。但大多数人认为系由于融合术后，相邻的可运动节段出现过度活动，导致应力增加。Weinhoffer、Lee等[7，8]通过尸体进行的体外生物力学实验也表明，脊柱融合术特别是坚强内固定后,由于融合节段更加僵直和相邻节段局部旋转中心的后移,相邻未融合节段的压应力增加,位移增加，运动模式改变,其中小关节受影响最明显，从而更易继发不稳和退变，出现新的症状。
邻近节段退变好发于融合节段的上方，上方相邻节段比下方相邻节段运动范围的增加更明显,从而提示上方较下方节段更易出现退变。Lee等[8]同时观察到，融合术后94.4%的患者在上方相邻节段出现症状,在下方相邻节段则无症状。本组有12例(66.7%)的退变发生于融合节段的上方也支持这一观点。
我们在临床工作中发现，融合节段越长，相邻运动节断应力越集中，退变越容易发生。同时，长节段内固定融合时，常难以按照脊柱的正常生理曲度来塑形。此时腰椎正常生理前凸的丧失，这在很大程度上会加快邻近的未融合节段的退化。这很可能是与邻近节段所承受的强迫性的过伸力及其引起的关节面的超负荷有关。因此，在腰椎手术时应尽量减少融合节段。但临床经常遇到一类病例，影像学上只有1～2个节段有压迫及不稳定，而需减压及融合，其上方相邻节段尽管暂时还没有压迫，但已有明显退变，此退变节段是否应包含在融合范围之内？如回答是，则增加了融合节段，日后上方第二个节段出现退变的几率增加。如回答否，则该节段本身已有退变，下方融合后其应力肯定增加，可能加速其退变。
3.3 邻近节段退变的诊断 目前有关邻近节段退变的文献报道多集中在其发生率及影像学方面。关于其诊断及治疗方面的报道较少。单纯从影像学上判断，其发生率很高，但所有这些患者中需再次手术的比例却不高，文献报道约2%～15%[4]。选择再次手术的标准比较严，患者的症状体征和影像学相符是再次手术的必要条件。邻近节段退变的诊断应该根据患者的影像学检查结果，患者的症状和体征是一个非必要条件。很多患者可能存在邻近节段的退变，但是症状体征却不是特别明显，患者可能不伴有腰痛、腿痛等临床症状。
我们认为，诊断邻近节段退变必须有以下几点之一者：(1)椎间高度丢失；(2)椎体前后移位；(3)椎体形态改变，包括椎体前后成角的度数改变。非必须的条件为：(1)患者出现腰痛、腿痛或者腰腿疼痛症状；(2)经非手术的保守治疗效果欠佳，口服药物效果欠佳；(3)影像学上可见邻近节段的椎间盘突出或者椎管狭窄；(4)手术治疗后患者症状体征缓解明显。
3.4 邻近节段退变的治疗方法 对于一般以腰痛为主诉的患者，可选择给予口服药物辅以物理治疗的方法，以腰腿疼痛或者单纯腿痛的患者选择影像学检查，有针对性的选择手术治疗的方法。Patel等[9]临床观察了42例因邻近节段退变再手术治疗的患者，再次手术行相邻退变节段的椎板切除减压，并将融合延伸到新的减压节段，经过平均11个月的随访，所有患者的神经症状都有缓解，32例(76.2%)患者腿痛症状完全消失，只有9例(21.4%)腰痛症状消失。因此Patel认为，患者术后有腰腿疼痛等的残留症状，如果症状是由于邻近节段退变引起的，且以神经根性症状为主，此类患者可以选择再手术治疗，仍可取得较好的疗效；但是如果患者是以腰痛为主者，手术应慎行。
Whitecloud等[10]使用手术方法治疗14例邻近节段退变病例，通过临床随访研究发现78%患者症状有不同程度的缓解，临床效果基本满意。因此作者建议，对于邻近节段退变引起的腰腿痛症状复发者，只要适应证选择得当，再次手术仍可获得较好得疗效。但对于有明显骨质疏松的老年患者以及两次手术间隔时间短的患者应该慎重选择手术方案，此类患者术后疗效欠佳。
我们主张，对于腰椎术后症状复发的病例，应仔细询问病史，尤其对于以腿痛为主的病例，应仔细询问此次症状与前次术前的差别；还应进行详细的查体，以鉴别症状复发是由于前次手术节段引起，还是邻近节段退变新出现的问题。正侧位及伸屈侧位X线片对诊断邻近节段退变非常必要，可观测到邻近节段椎间隙高度的变化、椎间不稳定、骨赘形成、腰椎序列改变等退变的影像特点；同时也可对原手术节段的融合及内固定情况作出评价。MRI有助于观察邻近节段是否有神经压迫，必要时可行神经根封闭以做鉴别诊断。
一旦确立症状复发系由退变的邻近节段引起，应先行正规的保守治疗。对于以腿痛症状为主者，如保守治疗无效可考虑再手术治疗。而对以腰痛症状为主者，手术应慎重。再次手术的目的仍是减压及稳定，由于减压常需切除一部分关节突，对局部的稳定性有影响，因此推荐减压后同时行融合术。而在先前已融合的相邻节段行融合术，由于局部的应力增加，假关节的发生率较高，因此推荐加用内固定，可将原内固定延伸至需融合的邻近节段。本组18例以腿痛症状为主者，再次经后路手术将减压及固定融合范围向上或下延伸至出现退变、引起症状的邻近节段，获得了较满意的疗效。
参考文献
1 Lehmann TR,Spratt KF,Tozzl JE,et al.Longterm followup of lower lumbar fusion patients.Spine,1987,12:97104.
2 Penta M,Sandhu A,Fraser RD.Magnetic resonance imaging assessment of disc degeneration 10 years after anterior lumbar interbody fusion.Spine,1995,20:7437.
3 Ghiselli G,Wang JC,Bhatia NN,et al.Adjacent segment degeneration in the lumbar spine.J Bone Joint Surg Am,2004,86:14971503.
4 侯树勋，史亚民，吴闻文.腰椎滑脱手术适应证和术式选择.中华骨科杂志，1998，18：707710.
5 Frymoyer JW,Hanley E,Howe J,et al.Disc excision and spine fusion in the management of lumbar disc disease.A minimum tenyears followup.Spine,1978,3:16.
6 Hambly MF,Wiltse LL,Raghavan N,et al.The transition zone above a lumbosacral fusion.Spine,1998,23:17851792.
7 Weinhoffer SL,Guyer RD,Herbert M,et al.Intradiscal pressure measurements above an instrumented fusion.A cadaveric study.Spine,1995,20:526531.
8 Lee CK.Accelerated degeneration of the segment adjacent to a lumbar fusion.Spine,1988,13:952953.
9 Patel C,Truumees E,Gitlin J,et al.Symptomatic spinal stenosis adjacent to a previous lumbar fusion.The Spine Journal,2002,2:54S55S.
10Whitecloud TS,Davis JM,Olive PM.Operative treatment of the degenerated segment adjacent to a lumbar fusion.Spine,1994,19:531536.
作者单位： 050051 石家庄市，河北医科大学第三医院脊柱外科, http://www.100md.com(孟宪中 孟宪国 申勇 董玉昌 张标)
【关键词】 腰椎；融合术；邻近节段；退变
Clinical observation on adjacent segment degeneration after lumbarfusion
MENG Xianzhong，MENG Xianguo，SHEN Yong，et al.
Department of Spinal Surgery,The Third Hospital of Hebei Medical University,Shijiazhuang 050051
【Abstract】 Objective To investigate the clinical characteristics of adjacent segments degeneration after the first time lumbar fusion,and to study the effects of the second surgical procedure.Methods 18 patients with adjacent segment degeneration after lumbar fusion,admitted in our hospital from January 2001 to December 2004,were studied retrospectively.These patients were treated with the whole vertebral disectomy and the neuclear disectomy and 10 of them were treated with the pedicle screw fixation system.The image study showed that both the segment up and downs had degeneration,and 8 of them showed obvious compress and stenosis.We performed the second operation for these patients.Results Followup time after the second procedure was 12.1 months (range 7～36 months).The excellent and good rate was 88.9%.One patient was failure of the interfixation system.Conclusion Adjacent segment degeneration usually occurs above the fusion segments.It is necessary to differentiate the new symptoms whether which is caused by the adjacent degenerative segment or the previous surgery.Satisfactory results may be got by the second operation for the patients of adjacent segment degeneration after lumbarfusion.
【key words】 lumbar spine;fusion;adjacent segment;degeneration
腰椎融合术在治疗腰椎间盘突出症、脊柱侧弯、脊柱结核、脊柱骨折等病症方面起到很大的作用，尤其近年来随着手术技术的普及及内固定器材的广泛应用，腰椎融合术的应用范围越来越广。尽管腰椎融合术为很多患者解除了痛苦，但同时也带来一些问题，融合术后邻近节段的退变便是其中之一，文献报道其发生率5%～45%[1，2]。它是腰椎手术后疗效差的主要原因之一，可引起腰腿痛症状的复发或加重，其中经过保守治疗效果欠佳或者影像学上有明显的脊髓或者神经根受压的患者需再手术治疗。本文对我院2001年1月至2004年12月间行腰椎融合手术的患者术后复发腰腿疼痛经影像学检查确认为邻近节段退变的18例患者进行回顾性分析研究。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2001年1月至2004年12月共收治包括以前腰椎间盘突出症、腰椎侧弯、腰椎骨折等疾病而在我院行腰椎融合术的患者，术后出现腰腿疼痛，经影像学检查发现邻近节段退变病例18例，其中男11例，女7例；年龄48～69岁，平均60.6岁。
1.2 临床检查及诊断 根据Ghiselli等[3]的诊断标准，腰椎融合术后邻近节段退变定义为：首次术后症状明显减轻或消失持续时间至少为12个月，以后出现与手术前相同的腰腿疼痛症状。但是新出现的症状通过影像学检查未见明显的相关性，而系由相邻节段术后新出现退变引起。临床表现与影像学表现相符者才能纳入本研究。
收集所有患者的首次术前、术后即刻及再入院时的影像学资料，将这些影像学资料通过扫描仪按照1∶5的比例扫描成图片，并使用photoshop7.0.1软件处理、观察。观察指标包括椎间隙高度、伸屈侧位片上椎体间前后滑移的距离、椎间成角的度数以及邻近节段的椎体形态指数。18例均于入院后做了MRI检查以观察神经压迫情况。
1.3 首次手术情况 本组18例患者首次术前均有腰腿痛病史，术前病程平均76个月。诊断腰椎间盘突出症9例，腰椎滑脱症4例，腰椎骨折4例，脊柱侧弯1例。所有患者的首次术式均为全椎板切除减压髓核摘除术，其中10例加用椎弓根内固定技术。减压固定融合的范围：L1～4 1例，L1～5 2例，L3～5 5例，L4～5 2例，L3～S1 4例，L4～S1 2例，L5～S1 2例。
首次术后，参考侯树勋等[4]的标准，优(无腰腿痛和神经损害体征、腰部活动功能接近正常、恢复原工作)13例；良(腰或腿疼痛轻微、无神经损害体征、腰部活动轻度受限、能从事原工作)4例；可(有轻微腰痛或腿痛，有或无轻度神经损害体征、腰部活动轻度受限、能坚持一般工作)1例。
首次术后43.2个月(10～102个月)，患者出现了腰腿痛症状，且以腿痛症状为主，症状的部位不同于首次术前，均有根性损害的体征，神经损害的体征与前手术节段无关，而与出现椎间不稳定和神经压迫邻近退变节段相符，均经正规保守治疗2个月以上无效再手术治疗。
1.4 影像学所见 18例患者行X线片检查可见原手术节段已融合，无假关节形成、内固定松动或断裂现象。可见融合的上方(上方一个节段12例，两个节段2例)或下方(下方一个节段4例)邻近节段出现了退变的征象，包括椎间隙明显变窄、椎体间的前后滑移，以及前后成角。而复习首次术前及术后即刻的X线片，在上述融合的邻近节段均未见明显的退变征象，表明退变系融合术后继发而来。18例患者均行MRI检查，显示原手术节段减压良好，而邻近节段出现了新的明显的椎管狭窄，且有明显的神经压迫。
18例中14例的退变出现于原融合节段的上方，其中12例为紧邻原手术的上一个节段(L4～5或L4～S1融合后继发L3～4退变5例，L3～5或L3～S1融合后继发L2～3退变5例，L5～S1融合后继发L4～5退变2例)；L4～S1融合术后2例继发L3～4、L4～5两个节段退变。退变发生在原融合节段的下方4例(L1～4融合术后3例继发L4～5退变，L1～5融合术后1例继发L5～S1退变)。
1.5 治疗方法 所有患者入院后均行再次手术治疗。手术选择后路椎间融合内固定术式，将减压及固定融合的范围向邻近退变的节段延伸，延伸的范围(节段数)根据临床表现结合影像学确定。14例融合上方1个节段退变者中，12例的术式为上一个节段的椎板切除减压，后外侧横突关节突间植骨融合术，并将椎弓根内固定向上延伸一个节段。2例的减压融合及固定范围向上延伸两个节段，其中1例为原融合固定节段的上两个节段出现退变者；另1例为伴发相邻节段椎体压缩骨折者，此例患者由于前次手术放置了椎间CAGE，且可见明显的椎间骨性融合，故再术时将原椎弓根内固定拆除。4例融合节段下方退变者，减压及固定融合的范围向下延伸一个节段。
2 结果
对所有患者进行了平均12.1个月(7～36个月)的随访。根据侯树勋等[4]的标准，优9例，良7例，可2例。X线片显示所有患者的内固定位置良好，有1例患者术后出现内固定松动，于再次手术4个月取出内固定材料，随访时间为24个月。所有患者术后椎间未再出现滑移及成角，腰椎序列得到了良好的恢复，未出现神经系统及其它并发症。
3 讨论
3.1 邻近节段退变的特点 邻近节段退变是指原融合节断的上方或下方出现椎间盘以及椎间小关节的退变。其发生率5%～45%[1，2]。可能与诊断标准及随访年限不同有关。并非所有的邻近节段退变者都有症状。Frymoyer等[5]完成了一项143例间盘切除术后融合的病例长期随访中观察，尽管影像学多数病例都有邻近节段退变的表现，但只有5例出现症状,他认为判断是否发生邻近节段的退变，单单从症状上进行判断是不够的。Hambly等[6]的一组42例20年的随访结果也显示，多数融合上方一个或两个节段可见影像学上的退变表现，但76%的患者没有任何临床症状。本组的结果也提示，退变后出现节段不稳定和(或)椎管狭窄时，可能更易出现症状。本组18例影像学上均有邻近节段的不稳定，同时也可以发现明显的神经压迫及其相关的腰腿疼痛症状。
本组18例均为症状较重者，且均经过正规保守治疗一段时间无效而住院治疗，因此并不能说明邻近节段退变的真正发生率。部分患者由于症状较轻或其他原因未来就诊。
本组尽管只有18例，但均为近4年的病例且再次手术前的主要症状为腿痛，很多以腰痛为主要就诊症状的患者没有被纳入该研究。既往遇到腰椎减压融合术后症状复发或缓解不满意的病例，从手术本身考虑的多些，如减压是否彻底，内固定是否牢靠，螺钉是否满意，是否有瘢痕粘连等，这些情况都会影像手术疗效。本组18例的诊治经验表明，腰椎融合术后邻近节段退变导致的椎间盘突出或者椎管狭窄等也是术后症状复发或再加重的原因之一。
3.2 邻近节段退变的发生机制 Ghiselli等[3]通过临床观察发现：邻近节段的退变可能是由于年龄增大而引起的腰椎椎体及其椎间盘附件退变过程的一部分。但大多数人认为系由于融合术后，相邻的可运动节段出现过度活动，导致应力增加。Weinhoffer、Lee等[7，8]通过尸体进行的体外生物力学实验也表明，脊柱融合术特别是坚强内固定后,由于融合节段更加僵直和相邻节段局部旋转中心的后移,相邻未融合节段的压应力增加,位移增加，运动模式改变,其中小关节受影响最明显，从而更易继发不稳和退变，出现新的症状。
邻近节段退变好发于融合节段的上方，上方相邻节段比下方相邻节段运动范围的增加更明显,从而提示上方较下方节段更易出现退变。Lee等[8]同时观察到，融合术后94.4%的患者在上方相邻节段出现症状,在下方相邻节段则无症状。本组有12例(66.7%)的退变发生于融合节段的上方也支持这一观点。
我们在临床工作中发现，融合节段越长，相邻运动节断应力越集中，退变越容易发生。同时，长节段内固定融合时，常难以按照脊柱的正常生理曲度来塑形。此时腰椎正常生理前凸的丧失，这在很大程度上会加快邻近的未融合节段的退化。这很可能是与邻近节段所承受的强迫性的过伸力及其引起的关节面的超负荷有关。因此，在腰椎手术时应尽量减少融合节段。但临床经常遇到一类病例，影像学上只有1～2个节段有压迫及不稳定，而需减压及融合，其上方相邻节段尽管暂时还没有压迫，但已有明显退变，此退变节段是否应包含在融合范围之内？如回答是，则增加了融合节段，日后上方第二个节段出现退变的几率增加。如回答否，则该节段本身已有退变，下方融合后其应力肯定增加，可能加速其退变。
3.3 邻近节段退变的诊断 目前有关邻近节段退变的文献报道多集中在其发生率及影像学方面。关于其诊断及治疗方面的报道较少。单纯从影像学上判断，其发生率很高，但所有这些患者中需再次手术的比例却不高，文献报道约2%～15%[4]。选择再次手术的标准比较严，患者的症状体征和影像学相符是再次手术的必要条件。邻近节段退变的诊断应该根据患者的影像学检查结果，患者的症状和体征是一个非必要条件。很多患者可能存在邻近节段的退变，但是症状体征却不是特别明显，患者可能不伴有腰痛、腿痛等临床症状。
我们认为，诊断邻近节段退变必须有以下几点之一者：(1)椎间高度丢失；(2)椎体前后移位；(3)椎体形态改变，包括椎体前后成角的度数改变。非必须的条件为：(1)患者出现腰痛、腿痛或者腰腿疼痛症状；(2)经非手术的保守治疗效果欠佳，口服药物效果欠佳；(3)影像学上可见邻近节段的椎间盘突出或者椎管狭窄；(4)手术治疗后患者症状体征缓解明显。
3.4 邻近节段退变的治疗方法 对于一般以腰痛为主诉的患者，可选择给予口服药物辅以物理治疗的方法，以腰腿疼痛或者单纯腿痛的患者选择影像学检查，有针对性的选择手术治疗的方法。Patel等[9]临床观察了42例因邻近节段退变再手术治疗的患者，再次手术行相邻退变节段的椎板切除减压，并将融合延伸到新的减压节段，经过平均11个月的随访，所有患者的神经症状都有缓解，32例(76.2%)患者腿痛症状完全消失，只有9例(21.4%)腰痛症状消失。因此Patel认为，患者术后有腰腿疼痛等的残留症状，如果症状是由于邻近节段退变引起的，且以神经根性症状为主，此类患者可以选择再手术治疗，仍可取得较好的疗效；但是如果患者是以腰痛为主者，手术应慎行。
Whitecloud等[10]使用手术方法治疗14例邻近节段退变病例，通过临床随访研究发现78%患者症状有不同程度的缓解，临床效果基本满意。因此作者建议，对于邻近节段退变引起的腰腿痛症状复发者，只要适应证选择得当，再次手术仍可获得较好得疗效。但对于有明显骨质疏松的老年患者以及两次手术间隔时间短的患者应该慎重选择手术方案，此类患者术后疗效欠佳。
我们主张，对于腰椎术后症状复发的病例，应仔细询问病史，尤其对于以腿痛为主的病例，应仔细询问此次症状与前次术前的差别；还应进行详细的查体，以鉴别症状复发是由于前次手术节段引起，还是邻近节段退变新出现的问题。正侧位及伸屈侧位X线片对诊断邻近节段退变非常必要，可观测到邻近节段椎间隙高度的变化、椎间不稳定、骨赘形成、腰椎序列改变等退变的影像特点；同时也可对原手术节段的融合及内固定情况作出评价。MRI有助于观察邻近节段是否有神经压迫，必要时可行神经根封闭以做鉴别诊断。
一旦确立症状复发系由退变的邻近节段引起，应先行正规的保守治疗。对于以腿痛症状为主者，如保守治疗无效可考虑再手术治疗。而对以腰痛症状为主者，手术应慎重。再次手术的目的仍是减压及稳定，由于减压常需切除一部分关节突，对局部的稳定性有影响，因此推荐减压后同时行融合术。而在先前已融合的相邻节段行融合术，由于局部的应力增加，假关节的发生率较高，因此推荐加用内固定，可将原内固定延伸至需融合的邻近节段。本组18例以腿痛症状为主者，再次经后路手术将减压及固定融合范围向上或下延伸至出现退变、引起症状的邻近节段，获得了较满意的疗效。
参考文献
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8 Lee CK.Accelerated degeneration of the segment adjacent to a lumbar fusion.Spine,1988,13:952953.
9 Patel C,Truumees E,Gitlin J,et al.Symptomatic spinal stenosis adjacent to a previous lumbar fusion.The Spine Journal,2002,2:54S55S.
10Whitecloud TS,Davis JM,Olive PM.Operative treatment of the degenerated segment adjacent to a lumbar fusion.Spine,1994,19:531536.
作者单位： 050051 石家庄市，河北医科大学第三医院脊柱外科, http://www.100md.com(孟宪中 孟宪国 申勇 董玉昌 张标)