产科子宫切除术48例临床分析
【摘要】 目的 探讨产科子宫切除术指征及手术方式，以期指导临床处理。方法 产后出血行子宫切除术患者48例，其中子宫次全切除术38例，子宫全切术10例。结果 48例子宫切除患者， 以剖宫产结束分娩44例，阴道分娩后子宫切除4例。产后子宫出血量为300～6 100 ml，平均(2 476±1 496)ml，平均输血量为(1 322±885)ml。在分娩过程中，产妇死亡1例，病死率2.08%，围生儿病死率219.5‰。结论 手术时机的掌握很重要。手术以子宫次全切除术为首选，必要时行子宫全切术。
【关键词】 剖宫产术；子宫切除术
产科子宫切除术(半切或全切)为产妇分娩期及产后子宫出血等疾病之近于最后的医疗手段，近年来随着剖宫术率的升高，分娩及产后子宫切除术的比率已升高，现对此类病例做一总结。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组48例来自于1993年1月至2004年12月我院收治的孕产妇。年龄23～48岁，平均30.02岁；有8例产妇在外院分娩。孕周22+1～42+4周，3例孕周不清，45例产妇平均孕周为34+4周。第1胎22例(其中初孕第1胎16例)，第2胎16例，第3胎8例，第4胎1例，1例不清。剖宫产术结束分娩44例，剖宫产术指征为胎盘早剥、胎盘前置、盆头不称、胎儿宫内窘迫、妊娠合并子宫肌瘤、疤痕子宫、臀位等(表1)，阴道分娩4例。
表1 子宫切除术指征子宫切除术指征(略)
注：*妊娠严重并发症包括妊娠期急性脂肪肝1例；妊娠期特发性血小板减少性紫癜1例；先兆子痫并发心衰、肾衰1例；先兆子痫并发DIC 1例
1.2 处理方法 产后出血经按摩子宫、催产素的使用、子宫动脉上行支结扎及宫腔填入大纱条等无效后行子宫切除术。48例中子宫次全切除术38例，子宫全切术10例(包括3例卵巢癌+双侧附件切除+大网膜切除术；3例中央性胎盘前置；1例剖宫产术后晚期子宫出血，子宫切口低，感染；1例阴道分娩后子宫下段损伤；1例剖宫产术时发现子宫下段宽8 cm呈筒状故行子宫全切术；1例宫颈肌瘤)。
2 结果
48例子宫切除术患者中以剖宫产术结束分娩44例，占剖宫产术总数(44/29 270)的0.15%，阴道分娩后子宫切除术4例，占阴道分娩总数(4/11 567)的0.035%。48例孕产妇产后子宫出血量为300～6 100 ml，平均(2 476±1 496)ml，平均输血量为(1 322±885)ml。在分娩过程中，产妇死亡1例，病死率2.08%，为并发妊娠期急性脂肪肝、急性肝萎缩。
48例产妇有双胎1例，共有胎儿49例，而妊娠未到28周有4例，外院分娩情况不清4例。故共有围生儿共41例，存活32例，存活率80.48%；宫内死胎5例，新生儿窒息死亡4例，共有9例围生儿死亡,病死率219.5‰。围生儿死亡中，合并胎盘早剥5例，合并胎盘前置1例，合并子宫破裂1例，合并脐带脱垂1例，早产儿臀牵引1例。不同时期围生儿预后见表2。
表2 围生儿预后(略)
3 讨论
本组病例产后子宫切除术的发生率为0.118%(48/40 837)，与报道一致[1-3]。而剖宫产术后子宫切除术的发生率为0.15%(44/29 270)。阴道分娩后子宫切除术4例，占分娩总数(4/11 567)的0.035%。而本组剖宫产术后子宫切除术是阴道分娩后子宫切除术的4倍，低于报道的23倍[4]。产科子宫切除术是产科在各种原因致使严重的子宫出血，经保守治疗无效并危及产妇生命时的有效措施。但切除子宫使患者丧失了生育能力，因此应严格掌握手术指征[5]。
3.1 剖宫产术后子宫切除术指征 (1)胎盘因素：胎盘因素占剖宫产术后子宫切除术的第一位，与文献报道相符[6]，本组病例15例占33.33%。其中胎盘早剥致子宫卒中4例；胎盘前置10例，其中包括中中央性前置胎盘9例，部分性前置胎盘2例；另双子宫吻合术后胎盘粘连1例。在胎盘前置的病例中8例有胎盘的粘连及胎盘植入，当胎盘前置而与宫颈有粘连及胎盘植入时出血凶猛，本组平均出血量为3 240 ml，输血量平均为1 800 ml。7例在剖宫产术中即行子宫切除术，有3例在剖宫产术中填入大纱条止血，术后严密观察1 h左右,子宫仍活动性出血,立即行子宫切除术;有2例术后24 h取纱条时再次出现子宫活动性出血，不得已行子宫切除术。近年来由于人工流产和剖宫产术的增加，引起子宫内膜的损伤，造成子宫蜕膜发育不良，发生胎盘前置等发病率亦增加，本组病例有8例为经产妇，5例有剖宫产手术史，2例初产妇有人工流产史，因此在产前应引起高度视，做好充分的准备。而胎盘早剥致子宫卒中4例，当胎盘早剥大出血胎盘后积血增多，子宫内压力逐渐增大而血液浸入子宫肌层，引起子宫肌纤维分离及断裂变性，出现子宫卒中，子宫卒中子宫收缩差,在保守治疗无效，并伴发DIC时行子宫半切除术。(2)剖宫产术子宫切口愈合不佳及损伤：本组病例剖宫产术后因晚期子宫出血行子宫切除术7例，其发生率为14.58%。有文献报道剖宫产术后晚期子宫出血的原因多与剖宫产术手术操作有关，如术中止血不良；横切口选择过高或过低；缝合技术不当有关[7]。而细菌感染引起子宫急性或亚急性炎症也是子宫切口愈合不良，造成晚期子宫出血的原因。7例患者均为子宫下段横切口剖宫产术，有5例是剖宫产术后19～70 d阴道大出血从基层医院转来，为子宫下段横切口右角或左角未愈合，灰白色有空洞，2例子宫切口呈“十”字或“丁”字；2例为产前胎膜早破(1例在外院曾阴道检查多次，因难产转入，剖宫产术后发烧，阴道出血，B超提示子宫切口愈合不良，而开腹探查发现子宫原切口感染，有脓性分泌物。因此感染与剖宫产术切口愈合不佳的关系密不可分。1例剖宫产术后子宫下段出血及膀胱损伤积血，且膀胱损伤部位低于子宫下段，故子宫半切除术后行膀胱修补术)。因此严格掌握剖宫产术的手术指征、提高手术技能和控制感染是减少此类病例的关键。(3)妊娠合并妇科肿瘤而行剖宫产术及子宫切除术：11例与妇科肿瘤有关。其中子宫肌瘤8例占16.67%，附件肿物(卵巢癌)3例。妊娠合并子宫肌瘤时随着妊娠期的进展，肌瘤生长加速，至足月妊娠时子宫肌瘤多体积较大而可能造成阴道分娩困难甚至在剖宫产术时手术切口选择的困难。本组病例在剖宫产术分娩时子宫肌瘤较大，直径为10～20 cm，且多发，故行子宫切除术。本组出血量200～1 500 ml，平均(700±400)ml，输血量(363±332)ml。因此笔者认为在妊娠合并子宫肌瘤时如肌瘤较大(如直径10 cm以上)影响到剖宫产手术或估计今后的手术治疗不能避免时则可直接行子宫切除术(半切或全切)，而不宜行肌瘤剔除术以减少出血量。本组有2例先行肌瘤剔除后发现肌瘤数目太多改行子宫次全切除术，其出血量在1 000 ml以上，说明了问题。(4)因子宫收缩乏力而行子宫切除术：此类病例有7例占14.58%。子宫收缩乏力原因为多种因素所致，如双胎合并子痫、妊娠合并贫血等。在多方保守治疗，如给与催产素、宫腔填大纱条压迫止血，子宫动脉上行支结扎等无效而行子宫半切术。因此在产前应积极治疗各种妊娠疾病，改善孕产妇身体状况，减少子宫收缩乏力的病因，预防产后出血。(5)妊娠严重并发症：妊娠严重并发症共4例，包括妊娠期急性脂肪肝2例；妊娠期特发性血小板减少性紫癜1例；先兆子痫并发心衰、肾衰1例。当有妊娠严重合并症时，及时适时地行剖宫产术终止妊娠，在剖宫产术后出现阴道大量出血时，经积极处理并发症后及时实行子宫切除术，挽救了产妇的生命，除1例急性脂肪肝萎缩，产妇在转内科治疗无效死亡外，其余预后佳。说明子宫半切术在妊娠出现严重并发症，合并产后大出血时是挽救产妇生命有效措施。
3.2 子宫半切时机的掌握 当出现产后大出血时，当首选保守治疗,给予静脉滴注及子宫体注射催产素、按摩子宫、胎盘前置娩出后，如子宫下段内可见明显的出血点，可用1号可吸收线8字缝合，或行子宫动脉上行支结扎。如果出血仍不能控制，给予大纱条宫腔内填塞，压迫止血，在填入大纱条后，如果出血有明显减少，则积极缝合子宫切口，以利于子宫收缩;如果填大纱条后仍不能有效的控制出血，应立即行子宫切除术。本组病例有24例，在剖宫产术中及时的行子宫切除术。而填入大纱条及缝合子宫后，严密观察1 h左右，如果出血仍不能控制，则立即行子宫切除术。本组病例有9例，在剖宫产术后，观察1 h，不能有效止血，立即行子宫切除术：而在宫腔填入大纱条后,术后24 h内严密观察阴道出血情况,如无明显的阴道出血,宫腔大纱条在术后24 h静脉滴注催产素同时取出,如子宫再次活动性出血,则立即行子宫切除术,本组病例有2例在手术后取大纱条时出现子宫活动性出血,行子宫切除术,预后均良好。
3.3 子宫切除术方式的选择 本组48例子宫切除术中，子宫次全切除术38例，子宫全切术10例，两种手术方式中预后除1例子宫次全切除术后死于并发妊娠期急性脂肪肝外，均较好。但笔者认为剖宫产术后子宫大出血时不得以行子宫切除术还是首选子宫次全切除术，保留宫颈。理由为：(1)其手术时间短、手术范围较小、副损伤少；(2)且产妇多年轻，子宫次全切除术保留宫颈及部分峡部组织，保留了部分子宫内膜功能，对术后性生活影响较小。我们掌握在行子宫次全切术后仍不能有效的控制子宫出血或者彻底去除子宫病灶则行子宫全切术。故考虑子宫全切术指征为：(1)前置胎盘时中央性前置胎盘附着于宫颈粘连或植人致大出血时，需行子宫全切术，以达到止血的目的；(2)子宫下端及宫颈有损伤，剖宫产术切口低，感染未愈合，子宫次全切除术不能保证原切口感染处的完全去除或分娩时子宫下断裂伤不能保留子宫时；(3)合并妇科肿瘤，如卵巢癌、宫颈肌瘤等。
近年来，妇产科介入技术逐渐普及，盆腔动脉造影栓塞术已成为治疗产科急性大出血的有效方法，郑红兵等[8]报道22例晚期产后出血，19例(86.4%)一次栓塞成功，介入技术为子宫产后大出血的处理，带来更好的效果。
参考文献
1 Konrad S,Tanyi J.Postpartum Hysterectomy.Ory Hetil,1996,137:1127.
2 Radeka G,Milasinovic L,Yejnovic T,et al.Cesarean Hysterectomy in modern obstetrical practice from 1968 to1993.Med Pregl,1997,50:375.
3 Korejo R,Jafarey SN.Obstetrics hysterectomyfive years experience at Jinnah Postgraduate Medical Centre Karachi.JPMA J Pak Med Assoc,1995,45:86.
4 马水清，边旭明，郎景和产科临床中的子宫切除术.中国实用妇科与产科杂志，2001，17：39.
5 安慧芳，姚爱琳，白桂岭剖宫产术后对子宫切除的影响河北医药，2005，27：596597
6 金丰梅，梁雄.子宫全切除术与子宫次全切除术治疗产科出血的比较分析.现代手术学杂志，2004，3：169.
7 乐杰主编.妇产科学.第6版.北京：人民卫生出版社，2004.238.
8 郑红兵，何福仙，岳静，等.晚期子宫出血114例临床分析.中国实用妇科与产科杂志，2002，18：345.
作者单位： 300052 天津中心妇产科医院综合病房, 百拇医药(李向菲)
【关键词】 剖宫产术；子宫切除术
产科子宫切除术(半切或全切)为产妇分娩期及产后子宫出血等疾病之近于最后的医疗手段，近年来随着剖宫术率的升高，分娩及产后子宫切除术的比率已升高，现对此类病例做一总结。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组48例来自于1993年1月至2004年12月我院收治的孕产妇。年龄23～48岁，平均30.02岁；有8例产妇在外院分娩。孕周22+1～42+4周，3例孕周不清，45例产妇平均孕周为34+4周。第1胎22例(其中初孕第1胎16例)，第2胎16例，第3胎8例，第4胎1例，1例不清。剖宫产术结束分娩44例，剖宫产术指征为胎盘早剥、胎盘前置、盆头不称、胎儿宫内窘迫、妊娠合并子宫肌瘤、疤痕子宫、臀位等(表1)，阴道分娩4例。
表1 子宫切除术指征子宫切除术指征(略)
注：*妊娠严重并发症包括妊娠期急性脂肪肝1例；妊娠期特发性血小板减少性紫癜1例；先兆子痫并发心衰、肾衰1例；先兆子痫并发DIC 1例
1.2 处理方法 产后出血经按摩子宫、催产素的使用、子宫动脉上行支结扎及宫腔填入大纱条等无效后行子宫切除术。48例中子宫次全切除术38例，子宫全切术10例(包括3例卵巢癌+双侧附件切除+大网膜切除术；3例中央性胎盘前置；1例剖宫产术后晚期子宫出血，子宫切口低，感染；1例阴道分娩后子宫下段损伤；1例剖宫产术时发现子宫下段宽8 cm呈筒状故行子宫全切术；1例宫颈肌瘤)。
2 结果
48例子宫切除术患者中以剖宫产术结束分娩44例，占剖宫产术总数(44/29 270)的0.15%，阴道分娩后子宫切除术4例，占阴道分娩总数(4/11 567)的0.035%。48例孕产妇产后子宫出血量为300～6 100 ml，平均(2 476±1 496)ml，平均输血量为(1 322±885)ml。在分娩过程中，产妇死亡1例，病死率2.08%，为并发妊娠期急性脂肪肝、急性肝萎缩。
48例产妇有双胎1例，共有胎儿49例，而妊娠未到28周有4例，外院分娩情况不清4例。故共有围生儿共41例，存活32例，存活率80.48%；宫内死胎5例，新生儿窒息死亡4例，共有9例围生儿死亡,病死率219.5‰。围生儿死亡中，合并胎盘早剥5例，合并胎盘前置1例，合并子宫破裂1例，合并脐带脱垂1例，早产儿臀牵引1例。不同时期围生儿预后见表2。
表2 围生儿预后(略)
3 讨论
本组病例产后子宫切除术的发生率为0.118%(48/40 837)，与报道一致[1-3]。而剖宫产术后子宫切除术的发生率为0.15%(44/29 270)。阴道分娩后子宫切除术4例，占分娩总数(4/11 567)的0.035%。而本组剖宫产术后子宫切除术是阴道分娩后子宫切除术的4倍，低于报道的23倍[4]。产科子宫切除术是产科在各种原因致使严重的子宫出血，经保守治疗无效并危及产妇生命时的有效措施。但切除子宫使患者丧失了生育能力，因此应严格掌握手术指征[5]。
3.1 剖宫产术后子宫切除术指征 (1)胎盘因素：胎盘因素占剖宫产术后子宫切除术的第一位，与文献报道相符[6]，本组病例15例占33.33%。其中胎盘早剥致子宫卒中4例；胎盘前置10例，其中包括中中央性前置胎盘9例，部分性前置胎盘2例；另双子宫吻合术后胎盘粘连1例。在胎盘前置的病例中8例有胎盘的粘连及胎盘植入，当胎盘前置而与宫颈有粘连及胎盘植入时出血凶猛，本组平均出血量为3 240 ml，输血量平均为1 800 ml。7例在剖宫产术中即行子宫切除术，有3例在剖宫产术中填入大纱条止血，术后严密观察1 h左右,子宫仍活动性出血,立即行子宫切除术;有2例术后24 h取纱条时再次出现子宫活动性出血，不得已行子宫切除术。近年来由于人工流产和剖宫产术的增加，引起子宫内膜的损伤，造成子宫蜕膜发育不良，发生胎盘前置等发病率亦增加，本组病例有8例为经产妇，5例有剖宫产手术史，2例初产妇有人工流产史，因此在产前应引起高度视，做好充分的准备。而胎盘早剥致子宫卒中4例，当胎盘早剥大出血胎盘后积血增多，子宫内压力逐渐增大而血液浸入子宫肌层，引起子宫肌纤维分离及断裂变性，出现子宫卒中，子宫卒中子宫收缩差,在保守治疗无效，并伴发DIC时行子宫半切除术。(2)剖宫产术子宫切口愈合不佳及损伤：本组病例剖宫产术后因晚期子宫出血行子宫切除术7例，其发生率为14.58%。有文献报道剖宫产术后晚期子宫出血的原因多与剖宫产术手术操作有关，如术中止血不良；横切口选择过高或过低；缝合技术不当有关[7]。而细菌感染引起子宫急性或亚急性炎症也是子宫切口愈合不良，造成晚期子宫出血的原因。7例患者均为子宫下段横切口剖宫产术，有5例是剖宫产术后19～70 d阴道大出血从基层医院转来，为子宫下段横切口右角或左角未愈合，灰白色有空洞，2例子宫切口呈“十”字或“丁”字；2例为产前胎膜早破(1例在外院曾阴道检查多次，因难产转入，剖宫产术后发烧，阴道出血，B超提示子宫切口愈合不良，而开腹探查发现子宫原切口感染，有脓性分泌物。因此感染与剖宫产术切口愈合不佳的关系密不可分。1例剖宫产术后子宫下段出血及膀胱损伤积血，且膀胱损伤部位低于子宫下段，故子宫半切除术后行膀胱修补术)。因此严格掌握剖宫产术的手术指征、提高手术技能和控制感染是减少此类病例的关键。(3)妊娠合并妇科肿瘤而行剖宫产术及子宫切除术：11例与妇科肿瘤有关。其中子宫肌瘤8例占16.67%，附件肿物(卵巢癌)3例。妊娠合并子宫肌瘤时随着妊娠期的进展，肌瘤生长加速，至足月妊娠时子宫肌瘤多体积较大而可能造成阴道分娩困难甚至在剖宫产术时手术切口选择的困难。本组病例在剖宫产术分娩时子宫肌瘤较大，直径为10～20 cm，且多发，故行子宫切除术。本组出血量200～1 500 ml，平均(700±400)ml，输血量(363±332)ml。因此笔者认为在妊娠合并子宫肌瘤时如肌瘤较大(如直径10 cm以上)影响到剖宫产手术或估计今后的手术治疗不能避免时则可直接行子宫切除术(半切或全切)，而不宜行肌瘤剔除术以减少出血量。本组有2例先行肌瘤剔除后发现肌瘤数目太多改行子宫次全切除术，其出血量在1 000 ml以上，说明了问题。(4)因子宫收缩乏力而行子宫切除术：此类病例有7例占14.58%。子宫收缩乏力原因为多种因素所致，如双胎合并子痫、妊娠合并贫血等。在多方保守治疗，如给与催产素、宫腔填大纱条压迫止血，子宫动脉上行支结扎等无效而行子宫半切术。因此在产前应积极治疗各种妊娠疾病，改善孕产妇身体状况，减少子宫收缩乏力的病因，预防产后出血。(5)妊娠严重并发症：妊娠严重并发症共4例，包括妊娠期急性脂肪肝2例；妊娠期特发性血小板减少性紫癜1例；先兆子痫并发心衰、肾衰1例。当有妊娠严重合并症时，及时适时地行剖宫产术终止妊娠，在剖宫产术后出现阴道大量出血时，经积极处理并发症后及时实行子宫切除术，挽救了产妇的生命，除1例急性脂肪肝萎缩，产妇在转内科治疗无效死亡外，其余预后佳。说明子宫半切术在妊娠出现严重并发症，合并产后大出血时是挽救产妇生命有效措施。
3.2 子宫半切时机的掌握 当出现产后大出血时，当首选保守治疗,给予静脉滴注及子宫体注射催产素、按摩子宫、胎盘前置娩出后，如子宫下段内可见明显的出血点，可用1号可吸收线8字缝合，或行子宫动脉上行支结扎。如果出血仍不能控制，给予大纱条宫腔内填塞，压迫止血，在填入大纱条后，如果出血有明显减少，则积极缝合子宫切口，以利于子宫收缩;如果填大纱条后仍不能有效的控制出血，应立即行子宫切除术。本组病例有24例，在剖宫产术中及时的行子宫切除术。而填入大纱条及缝合子宫后，严密观察1 h左右，如果出血仍不能控制，则立即行子宫切除术。本组病例有9例，在剖宫产术后，观察1 h，不能有效止血，立即行子宫切除术：而在宫腔填入大纱条后,术后24 h内严密观察阴道出血情况,如无明显的阴道出血,宫腔大纱条在术后24 h静脉滴注催产素同时取出,如子宫再次活动性出血,则立即行子宫切除术,本组病例有2例在手术后取大纱条时出现子宫活动性出血,行子宫切除术,预后均良好。
3.3 子宫切除术方式的选择 本组48例子宫切除术中，子宫次全切除术38例，子宫全切术10例，两种手术方式中预后除1例子宫次全切除术后死于并发妊娠期急性脂肪肝外，均较好。但笔者认为剖宫产术后子宫大出血时不得以行子宫切除术还是首选子宫次全切除术，保留宫颈。理由为：(1)其手术时间短、手术范围较小、副损伤少；(2)且产妇多年轻，子宫次全切除术保留宫颈及部分峡部组织，保留了部分子宫内膜功能，对术后性生活影响较小。我们掌握在行子宫次全切术后仍不能有效的控制子宫出血或者彻底去除子宫病灶则行子宫全切术。故考虑子宫全切术指征为：(1)前置胎盘时中央性前置胎盘附着于宫颈粘连或植人致大出血时，需行子宫全切术，以达到止血的目的；(2)子宫下端及宫颈有损伤，剖宫产术切口低，感染未愈合，子宫次全切除术不能保证原切口感染处的完全去除或分娩时子宫下断裂伤不能保留子宫时；(3)合并妇科肿瘤，如卵巢癌、宫颈肌瘤等。
近年来，妇产科介入技术逐渐普及，盆腔动脉造影栓塞术已成为治疗产科急性大出血的有效方法，郑红兵等[8]报道22例晚期产后出血，19例(86.4%)一次栓塞成功，介入技术为子宫产后大出血的处理，带来更好的效果。
参考文献
1 Konrad S,Tanyi J.Postpartum Hysterectomy.Ory Hetil,1996,137:1127.
2 Radeka G,Milasinovic L,Yejnovic T,et al.Cesarean Hysterectomy in modern obstetrical practice from 1968 to1993.Med Pregl,1997,50:375.
3 Korejo R,Jafarey SN.Obstetrics hysterectomyfive years experience at Jinnah Postgraduate Medical Centre Karachi.JPMA J Pak Med Assoc,1995,45:86.
4 马水清，边旭明，郎景和产科临床中的子宫切除术.中国实用妇科与产科杂志，2001，17：39.
5 安慧芳，姚爱琳，白桂岭剖宫产术后对子宫切除的影响河北医药，2005，27：596597
6 金丰梅，梁雄.子宫全切除术与子宫次全切除术治疗产科出血的比较分析.现代手术学杂志，2004，3：169.
7 乐杰主编.妇产科学.第6版.北京：人民卫生出版社，2004.238.
8 郑红兵，何福仙，岳静，等.晚期子宫出血114例临床分析.中国实用妇科与产科杂志，2002，18：345.
作者单位： 300052 天津中心妇产科医院综合病房, 百拇医药(李向菲)